SCOMPENSO CARDIACO E COMORBILITA’ STRATEGIE TERAPEUTICHE

1. SANITA’ SCOMPENSO CARDIACO E COMORBILITA’ STRATEGIE TERAPEUTICHE SCOMPENSO CARDIACO E FIBRILLAZIONE ATRIALE Renata De Maria Istituto Fisiologia Clinica CNR DIpartimento Cardiotoracovascolare Ospedale Niguarda

2. SANITA’ Fibrillazione atriale rimodellamento strutturale dilatazione stretching atriale pressioni/volumi alterazioni elettriche degli atri fibrosi Perdita contributo atriale Perdita sincronia AV Alterato riempimento diastolico -15-20% portata cardiaca Tossicità antiaritmici Fc> 100bpm Cardiomiopatia da tachicardia attivazione SNA e RAS Scompenso cardiaco

3. SANITA’ Esacerbazioni di SC possono indurre FA FA SC FA può scatenare peggioramento dello SC

4. SANITA’ i tassi d’incidenza/1000 di fibrillazione atriale e scompenso cardiaco aumentano con l’età in maniera esponenziale Olmsted

5. SANITA’ SANITA’ Fattori di rischio ipertensione, obesità, diabete, cardiopatia ischemica, valvulopatia SCOMPENSO CARDIACO Prevalenza 2% > 60 anni 4% >80 anni 10% Lifetime risk a 40 anni M 21% F 20.3% Rischio ictus X 4.3 Rischio AF x 4.5-5.9 RIMODELLAMENTO FIBRILLAZIONE ATRIALE Prevalenza 1-2% > 60 anni 3.8% > 80 anni 9% Lifetime risk a 40 anni 25% Rischio ictus X4.8 FA + SC 25-35% Go et al ATRIA 2001, Framingham Heart Study Wolf et al 1991

6. SANITA’ La prevalenza di FA aumenta con la gravità dello scompenso Classe NYHA % FA

7. SANITA’ La presenza di FA nei pazienti con SC si associa a prognosi peggiore 60 FA + SC SC 50 40 mortalità % 30 20 10 0 Middlekauf CHARM low VALIANT SOLVD CHARM preserved

8. Stima casi Lombardia SCOMPENSO CARDIACO Prevalenza ≈ 200.00 >80 anni ≈55.000 FIBRILLAZIONE ATRIALE Prevalenza ≈ 100.000 > 60 anni ≈ 99.000 > 80 anni ≈ 50.000 FA + SC ≈ 50-70.000 SANITA’ SANITA’

9. SANITA’ SANITA’ Survey ANMCO – SIMG Fibrillazione atriale Pazienti con fibrillazione atriale 5.990 Dei quali con scompenso cardiaco 24% SCOMPENSO CARDIACO Audit SIMG 2011 ASL di Bergamo 144 MMG 190.240 assistiti > 14 anni Pazienti con scompenso 2.754 1.46% Con fibrillazione atriale 37.4%

10. SANITA’ Trattare le patologie predisponenti/concomitanti Trattamento anticoagulante Controllo della frequenza cardiaca Primo episodio FA Controllo del ritmo Antiaritmici Cardioversione Ablazione parossistica < 48ore persistente > 7 giorni lunga durata/permanente > 1 anno silente progressione 15%/anno (RECORD-AF), SC x 2.2 rischio progressione Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC 2010

11. Profilassi tromboembolica e FA perché? SANITA’ Il rischio di ictus cardioembolico è incrementato di 5 volte nei pazienti con FA ed è sovrapponibile per FA parossistica o persistente Il tasso di mortalità ictus cardioembolico è doppio dell’ictus ischemico • a 30 giorni 25% • a 1 anno 50% In trattamento anticoagulante orale con antagonisti della vitamina K (TAO) • ictus cardioembolico – 67% • mortalità – 26% per range terapeutico ottimale (INR 2.0–3.0) > 65% del tempo La profilassi tromboembolica basata sul rischio individuale è raccomandata in classe IA per tutti i pazienti eccetto < 65 anni con FA isolata Problemi TAO: controindicazioni, range terapeutico ristretto, interazioni farmacologiche, necessità di monitoraggio

12. Il range terapeutico della TAO è ristretto Ictus ischemico International Normalized Ratio (INR) Emorragia intracranica Eventi / 1000 pazienti-anno 80 Target INR (2.0–3.0) 60 40 20 0 <1.5 1.5–1.9 2.0–2.5 2.6–3.0 3.1–3.5 3.6–4.0 4.1–4.5 >4.5 SANITA’ Il tempo medio in range terapeutico è 68% Hylek EM, et al 2003 .

13. SANITA’ Rischio tromboembolico TAO se > 1 fattore di rischio moderato AUC 0.66 AUC 0.67 Rischio emorragico AUC 0.60 La maggioranza dei pazienti con SC CHADS2 > 2 HAS-BLED >3 Pister et al 2010, Lip et al 2011

14. 67% 64% N=7.148 ATA-AF Italia 55% 59% Prescrizione TAO nel mondo reale SANITA’ N=5.333 Euro Heart Survey AF No TAO N=23.657 Coorte Medicare USA TAO N=11.409 Coorte ATRIA USA Go AS et al, 2003, Birman-Deych E, et al 2006, Nieuwlaat, et al. 2005; Di Pasquale et al 2012

15. SANITA’ Studio ATA-AF (ANMCO FADOI) 2010 360 centri italiani , 7148 pazienti con FA Età media 77 anni Med Card CHADS2>2 Di Pasquale et al. Int J Cardiol 2012

16. SANITA’ OAC 68% 63% Nieuwlaat et al JACC 2009

17. SANITA’ Quality of care for atrial fibrillation among patients hospitalized for heart failure: ADHERE registry 72,534 ricoveri per SC: FA preesistente 13.7% FA all’ingresso 20.6% Controindicazioni documentate TAO 9.2% Piccinni et al JACC 2009

18. 30 centri lombardi 669 pazienti, 29.1% SC ≈9.000 FA+SC non in TAO in Lombardia TAO 64.5% TAO 69.7% Lombardia SANITA’ Studio ATA-AF Prescrizione TAO 360 centri italiani 7148 pazienti No SC SC (27.4%) 80 70 60 50 40 30 TAO 56.5% TAO 64.7% 20 10 0 Italia Centro studi ANMCO data on file ATA-AF

19. SANITA’ SANITA’ SCOMPENSO CARDIACO Audit SIMG 2011 ASL di Bergamo 144 MMG 190.240 assistiti > 14 anni Pazienti con scompenso 2.754 (1.46%) Con fibrillazione atriale 37.4% In terapia con ACE-I/ARB 79.6% In terapia beta-bloccante 64.2% Con fibrillazione atriale in TAO 84.4%

20. Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC Update 2012 SANITA’ Raccomandazioni per la profilassi tromboembolica I A

21. SANITA’

22. Controllo della frequenza o controllo del ritmo? SANITA’ Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC 2010

23. SANITA’ Controllo del ritmo o controllo della frequenza in FA + SC RCT trattamento farmacologico nella FA + SC 100 % SC % braccio controllo del ritmo in RS al follow-up 80 60 40 20 0 RACE AFFIRM HOT CAFE AF-CHF N. paz 522 4060 205 1376 Anni Fup 2.3 3.5 1.7 3.1 AFFIRM 2002, Van Gelder et al 2002, Opolski G,et al 2004, Roy et al 2008

24. Controllo del ritmo o controllo della frequenza? SANITA’ RCT trattamento farmacologico nella FA + SC Controllo FC End point primario raggiunto Controllo ritmo 30 Composito Composito Mortalità CV Mortalità totale 25 20 15 10 5 0 RACE AFFIRM HOT CAFE AF-CHF AFFIRM 2002, Van Gelder et al 2002, Opolski G,et al 2004, Roy et al 2008

25. Controllo del ritmo:safety first! SANITA’ AF-CHF 1676 pazienti età media 67 anni follow-up 37 mesi scompenso sistolico FE <35% Roy et al 2008

26. 16 % 12 8 4 0 Eventi clinici Decesso CV Ictus/TIA Ric,proaritmia Ric. Evento CV SANITA’ Gestione della FA nel paziente con SC 80 N= 5171 FA recente Follow-up a 1 anno Controllo FC % Controllo ritmo Progressione FA 11% vs 26% 60 40 20 0 SC FAP FA pers Sintomi RS FA perm Camm JA et al 2011, De Vos et al 2012

27. Controllo del ritmo SANITA’ • Target controllo sintomi • Efficacia farmaci modesta • Effetti collaterali frequenti Da riservare a pazienti con • cause reversibili FA • fattori precipitanti • sintomi invalidanti con farmaci per SC e controllo fc Amiodarone UNICO antiaritmico indicato Linee Guida Scompenso Cardiaco ESC 2012

28. SANITA’ Controllo del ritmo: ablazione transcatetere atrial fibrillation and ablation and heart failure Results: 1 to 20 of 637

29. SANITA’ Controllo del ritmo Ablazione transcatetere: opzione di seconda linea Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC Update 2012

30. 25 20 FA + SC 15 FA 10 5 0 4156 388 SANITA’ Controllo del ritmo Ablazione transcatetere: seconda linea California State Inpatient Database 2005-2008: complicanza procedurale o rericovero a 30 giorni Shah et al 2012; Themistoclkasi et al, 2011

31. SANITA’ SANITA’ Ablazione transcatetere della fibrillazione atriale Health Technology Assessment Report dell’Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione (AIAC) Themistoclakis et al 2011

32. Controllo della frequenza SANITA’ Frequenza ventricolare controllata? < 80 bpm a riposo <110 bpm da sforzo FE conservata FE ridotta Betabloccante Calcioantagonista no no sì aggiungere digitale aggiungere digitale mantenimento no no sostituire amiodarone a digitale sostituire a digitale beta bloccante o calcioantagonista Ablazione nodo AV +/-CRT Classe IIa B sintomi intollerabili • ablazione diretta inefficace • FA permanente e indicazione a CRT • In CRT e stimolazione BIV inefficace no no Linee Guida Scompenso Cardiaco ESC 2012

33. Comparsa di FA nei portatori di device SANITA’ La presenza di FA , soprattutto persistente, aumenta l’incidenza di shock inappropropriati del defibrillatore e la progressione dello SC

34. SANITA’ 768 pazienti CRT-FA 329 AV NA 439 controllo fc Mortalità totale Mortalità cardiovascolare Variazione NYHA Variazione FE Ganesan et al. 2012 2012

35. Conclusioni SANITA’ • L’impatto epidemiologico della popolazione con coesistente fibrillazione atriale e scompensocardiaco è notevole, destinato ad aumentare marcata,mente con l’invecchiamento della popolazione • La maggioranza di questi pazienti sono anziani ,con multiple comorbilità e necessità assistenziali ,spesso non autosufficienti, per cui la semplificazione dei regimi terapeutici è fondamentale. • Una strategia di controllo della frequenza gestibile in MG è fattibile a basso costo per la maggioranza dei pazienti

36. Conclusioni SANITA’ • La profilassi TAO, imprescindibile per le ricadute in mortalità e disabilità, potrà in parte ampliarsi e certamente semplificarsi con i nuovi farmaci con valori verosimilmente costo-efficaci • Le procedure ablative nel paziente con SC attendono gli esiti di RCT in corso (AATAC-HF, AMICA and ARC-HF) per produrre solide prove di efficacia e risentono molto dell’esperienza e del volume del centro. • Cruciale l’orizzonte temporale (costo-efficacia dai 2 ai 5 anni) e l’adeguamento del rimborso del DRG ai costi di produzione