การบริหารกองทุนกรณีผู้ป่วยใน อุบัติเหตุ / ฉุกเฉิน และค่าใช้จ่ายสูง ปีงบประมาณ 2557

1. การบริหารกองทุนกรณีผู้ป่วยใน อุบัติเหตุ/ฉุกเฉิน และค่าใช้จ่ายสูง ปีงบประมาณ 2557 กลุ่มงานพัฒนาคุณภาพฯ

2. ประเด็นนำเสนอ 1. การบริหารงบในปีงบประมาณ 2557 2. หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย 3. บทบาทของ สปสช.ส่วนกลาง และสปสช.เขต ในการบริหารงบ (เช่น มีการกระจายอำนาจให้เขต ในเรื่องใดบ้าง) 4. การกำกับ ติดตาม และประเมินผล

3. 1.การบริหารกองทุนในปีงบประมาณ 2557 1.กรณีผู้ป่วยในระดับเขต (IP Normal) ประกอบด้วย รักษาภายในเขต รักษาข้ามเขต กรณีอุบัติเหตุ/ฉุกเฉิน 1. หน่วยบริการสปสธ.จ่ายล่วงหน้า 4 งวด 2. หน่วยบริการรัฐนอก • จ่ายล่วงหน้า 1 งวด • ออกรายงานการจ่ายเงินตามรอบออก REP สัปดาห์ละ 3 วัน(base rate เบื้องต้น) 3. ปิด Global budget ภายใน 30 ก.ย. 57 โดยใช้ข้อมูลจริงไม่น้อยกว่า 10 เดือน 4. จ่ายตามระบบDRGs with GB ของแต่ละเขต

4. การบริหารกองทุนในปีงบประมาณ 2557 2.กรณีอุบัติเหตุ/ฉุกเฉิน(AE) ประกอบด้วยสิทธิว่าง เด็กแรกเกิด ค่าพาหนะ ผู้ป่วยนอกอุบัติเหตุ/ฉุกเฉินข้ามจังหวัด ประกันสังคมส่งเงินสมทบไม่ครบ3 เดือน/7เดือน 1. จ่ายตามการให้บริการจริง ออกรายงานตามรอบออกREP สัปดาห์ละ 3 วัน 2. อัตราจ่าย ผู้ป่วยนอก จ่ายตามPoint system with GB ผู้ป่วยใน จ่ายตามระบบ DRGs with GB ( ไม่หักเงินเดือน)

5. การบริหารกองทุนในปีงบประมาณ 2557 3.ค่าใช้จ่ายสูง (Hight Cost) ประกอบด้วย Instrument Chemo-OP Methadone maintenance therapy NoNi for ambulatory Crypto/CMV Dialysis-IP/OP Hyperbaric • จ่ายตามการให้บริการ ตามการส่งข้อมูล ตามรอบออก REP สัปดาห์ละ 3 วัน • อัตราจ่าย ผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน จ่ายตามPoint system ceiling with GB

6. การบริหารกองทุนในปีงบประมาณ 2557 4. บริการทันตกรรมจัดฟัน และฝึกพูดสำหรับผู้มีภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ (Cleft Lip & Cleft Palate) • ปรับเพิ่มวงเงินงบจาก 18.4 ล้านบาท --> 24.3 ล้านบาท • ปรับเพิ่มรายการ NAM และ Distractor • การผ่าตัดแก้ไขภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ (จ่ายตามระบบ DRGs) แต่ยกเลิกใบส่งตัว

7. การบริหารกองทุนในปีงบประมาณ 2557 5.ค่าใช้จ่ายสูงกรณี OP Refer • จำนวน 19 บาท / ประชากรผู้มีสิทธิ (48,852,000 คน)เป็นเงินจำนวน 928,188,000 บาท • เป็นการจ่ายแบบร่วมจ่ายกับหน่วยบริการประจำ โดยหน่วยบริการประจำจ่ายส่วนที่ไม่เกินเพดานต่อครั้งบริการ ที่ สปสช. กำหนด และให้ สปสช. ทำหน้าที่ในการหักชำระบัญชีระหว่างกัน ( clearing house ) แทนหน่วยบริการประจำ

8. ความแตกต่างระหว่างปีงบประมาณ 2556-2557

9. ความแตกต่างระหว่างปีงบประมาณ 2556-2557

10. การบริหารกองทุนในปีงบประมาณ 2557

11. 2. หลักเกณฑ์การจ่ายที่เปลี่ยนแปลงจากปี 56 กรณีผู้ป่วยใน

12. กรณีอุบัติเหตุ/ฉุกเฉิน และค่าใช้จ่ายสูง

13. 3. บทบาทของ สปสช.ส่วนกลาง และสปสช.เขต ในการบริหารงบ 1.กรณีผู้ป่วยใน เกี่ยวกับการบริการงบประมาณดังนี้ 1.1 การจ่ายล่วงหน้า สามารถกำหนดอัตราจ่ายล่วงหน้าของแต่ละเขตแต่ต้องไม่มีการกันเงินไว้เกิน 20 บาท(ค่าคุณภาพ) 1.2 เงินเดือน ติดตามประสานงานกับสสจ. ในการปรับเกลี่ย 1.3 ปรับเปลี่ยนกลไกการจ่ายเงินในกลุ่มโรคที่ป้องกันได้ หรือไม่ควร admittedของแต่ละเขตได้ 1.4 การปิดGlobal Budget

14. 4. การกำกับ ติดตาม และประเมินผล • กรณีมีการใช้บริการนอกเขตพื้นที่ที่ไม่เหมาะสม (ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ต่อครั้งน้อยกว่า 2) • และข้อมูลบริการผู้ป่วยที่ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ต่อครั้งน้อยกว่าหรือเท่ากับ 0.5 ทั้งการใช้บริการในเขตและการใช้บริการนอกเขต 3.การติดตามข้อมูลอื่นๆ เช่น CMI UR การส่งต่อข้ามเขต การ Re-admission เป็นต้น

15. 4. การกำกับ ติดตาม และประเมินผล • ปัญหาการเข้ารับบริการของคนพิการ พบว่า หน่วยบริการแนะนำให้ผู้ป่วยไปรับบริการโดยตรง กรณีเข้ารับบริการAEข้ามจังหวัด และเลี่ยงการเขียนหนังสือส่งตัว ซึ่งโรคที่คนพิการเข้ารักษาจะเป็นโรคที่ต้องรักษาอย่างต่อเนื่อง มีค่าใช้จ่ายต่อครั้งมีจำนวนค่อนข้างสูง 5. การขึ้นทะเบียนสิทธิกรณีสิทธิว่าง

16. การจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการโรงพยาบาล(กองทุน IP)

17. ข้อเท็จจริง • ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปีงบประมาณ 2557 ลงวันที่ 26กรกฏาคม 2556 • หมวดที่ 2 ส่วนที่ 2 บริการผู้ป่วยในทั่วไป • ข้อ15 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการผู้ป่วยในทั่วไปจากGlobal Budget ระดับเขต • ข้อ 15.1 ให้กันเงินไว้เพื่อจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการได้จำนวนไม่เกิน 20 บาทต่อผู้มีสิทธิ โดยให้ อปสข.พิจารณาแนวทางการจ่ายตามข้อเสนอของสปสช.เขต และที่เหลือให้จ่ายด้วยระบบ DRGs Version 5.0

18. วัตถุประสงค์ • สร้างแรงจูงใจให้หน่วยบริการมีการพัฒนาคุณภาพมาตรฐาน และจัดบริการที่มีคุณภาพเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง • สร้างกลไกการจัดการทางการเงินตามผลงานที่มีคุณภาพ (Quality performance) เพื่อส่งเสริมการยกระดับคุณภาพ และการควบคุมกำกับคุณภาพบริการ ของหน่วยบริการและเครือข่าย

19. กรอบการจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ ของหน่วยบริการที่รับการส่งต่อ ปี 2557

21. แนวทางการบริหารงบเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ ปี 2557

22. กรอบการจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ ของหน่วยบริการที่รับการส่งต่อ ปี 2557

24. การบริหารจัดการโรคเฉพาะและบริการเฉพาะการบริหารจัดการโรคเฉพาะและบริการเฉพาะ

25. โรคหืดและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ปีงบประมาณ 2557

26. วัตถุประสงค์1. สนับสนุนการจัดบริการผู้ป่วยนอกโรคหืดและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ได้รับการดูแลรักษาตาม มาตรฐานการดูแลผู้ป่วย ครอบคลุมการคัดกรอง การรักษา และฟื้นฟูสภาพ2. กระตุ้นให้เกิดระบบ กลไกให้บริการตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยการเข้าถึงการดูแลโรคหืดและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

27. กรอบการบริหารจัดการสำหรับหน่วยบริการที่จัดบริการดูแลผู้ป่วยนอกโรคหืด และโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่ลงทะเบียนในหน่วยบริการ และหน่วยบริการที่มีผลลัพธ์การให้บริการตามเงื่อนไขที่กำหนด แนวทางสนับสนุน/หลักเกณฑ์การจัดสรร 1) ชดเชยตามคุณภาพผลงานบริการผู้ป่วยนอก 1.1สำหรับบริการที่เกิดขึ้นระหว่างเดือนกรกฎาคม 2556 ถึง เดือน มิถุนายน 2557 โดยกำหนดตัดยอดข้อมูล ณ วันที่ 2 สิงหาคม 2557 1.2 ใช้ข้อมูลบริการ ตาม Dataset ที่กำหนด เพื่อชดเชยตามเงื่อนไขที่กำหนด 2) ชดเชยตามคุณภาพผลลัพธ์การให้บริการตามตัวชี้วัด และเงื่อนไขที่กำหนด

32. ข้อเสนอแนะ • ศึกษา ทำความเข้าใจ เกณฑ์ / คู่มือ การชดเชยและการส่งข้อมูล • ตรวจสอบข้อมูลความถูกต้องก่อนส่ง • ติดตามผลการส่งข้อมูล

33. การดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care)

34. วัตถุประสงค์1. เพื่อให้ผู้ป่วยระยะสุดท้าย และครอบครัวได้รับการดูแลประคับประคองอย่างเป็นองค์รวม ทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณในชุมชนและที่บ้านอย่างเหมาะสม2. เพื่อให้ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับบริการ ดูแลแบบประคับประคองที่บ้านตามความเหมาะสมและได้รับความสะดวกในการดูแลผู้ป่วยด้วยอุปกรณ์ที่จำเป็นเพื่อบรรเทาอาการจากความทุกข์ทรมาน

35. การบริหารงบประมาณปี 2557 1.สำหรับหน่วยบริการที่จัดให้มีบริการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองที่บ้านโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ 2.บริการประคับประคองที่ให้สำหรับผู้ป่วยที่ลงทะเบียนในหน่วยบริการครอบคลุมผู้ป่วยทุกกลุ่มโรคที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดยมีรหัส ICD = Z51.5 เป็นรหัสโรคร่วม

36. ชดเชยบริการปี 2556

38. 1) จัดให้มีระบบบริการแบบประคับประคอง เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยระยะ สุดท้ายที่บ้านอย่างต่อเนื่องโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ 2) ให้บริการติดตามผู้ป่วย บันทึก จัดเก็บข้อมูลการให้บริการในระบบ EClaimตามเงื่อนไขที่สปสช.กำหนด 3) ติดตาม ตรวจสอบ อุทธรณ์ แก้ไขข้อมูลผลงานการให้บริการตามเงื่อนไข ระยะเวลาที่กำหนดในคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2557 บทบาทหน้าที่หน่วยบริการ

39. 1) อัตราการได้รับบริการดูแลแบบประคับประคองที่บ้านด้วยยามอร์ฟีน ชุดทำความสะอาดแผล ออกซิเจนในระดับหน่วยบริการ จังหวัด เขต ประเทศ 2) ความครอบคลุมของหน่วยบริการประจำที่จัดบริการดูแลแบบประคับประคองที่บ้านด้วยยามอร์ฟีน ชุดทำความสะอาดแผล ออกซิเจนในระดับหน่วยบริการ จังหวัด การติดตาม กำกับ

40. งบสนับสนุนบริการโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดมีการยกขึ้นของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST(STEMI )และโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Stroke)

41. กรอบการบริหารงบดูแลผู้ป่วยรายบริการ/โรคกรอบการบริหารงบดูแลผู้ป่วยรายบริการ/โรค • งบสนับสนุนให้หน่วยบริการ/ เครือข่ายบริการ ที่ให้การรักษาผู้ป่วย STEMI, Stroke ในระบบ UC ด้วยยาละลายลิ่มเลือด(ตามแนวทางที่สปสช.กำหนด) • หน่วยบริการเป้าหมายได้แก่ หน่วยบริการที่เข้าร่วมเป็นเครือข่ายบริการ STEMI, Stroke ทั้งภาครัฐ และเอกชน

42. วัตถุประสงค์งบสนับสนุน STEMI, Stroke • เพิ่มประสิทธิภาพการเข้าถึงบริการ • ลดภาวะแทรกซ้อน และอัตราการเสียชีวิต เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย • มีกลไกการจัดการด้านการเงินที่มีประสิทธิภาพ ผลลัพธ์ที่ต้องการ • เพื่อให้ผู้ป่วย STEMI, Stroke เข้าถึงยาละลายลิ่มเลือดเพิ่มขึ้น • ลดอัตราตายของผู้ป่วย STEMI, Stroke

43. แนวทางการจ่ายชดเชย STEMI • จ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มจาก DRGs ปกติ ดังนี้ • ค่ายาละลายลิ่มเลือด Streptokinase และค่าฉีดยา รายละ 10,000 บาท • ค่ายาละลายลิ่มเลือด rt-PA และค่าฉีดยา รายละ 49,000 บาท

44. แนวทางการจ่ายชดเชย Stroke จ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มจาก DRGs ปกติ เป็นค่ายาละลายลิ่มเลือด (rt-PA) ค่า CT Brain และ/ หรือค่าทำกายภาพบำบัด รายละ 49,000 บาท

45. การบริหารงบประมาณกองทุน • Central Reimbursement ปี 2557 • Cataract (ต้อกระจก) Laser for Diabetic retinopathy • (เลเซอร์สำหรับโรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา)Corneal Transplantation (การปลูกถ่ายกระจกตา) • Cleft lip & Cleft palate(ปากแหว่งเพดานโหว่)

46. Cataract (ต้อกระจก) (หน้า 117) • วัตถุประสงค์ • ลดระยะเวลารอคอย บริการสะดวก รวดเร็ว • ได้รับบริการที่มีคุณภาพ/มาตรฐาน • หน่วยบริการ ได้รับชดเชยรวดเร็ว เป็นธรรมและเกิดการพัฒนาเครือข่ายระบบบริการในพื้นที่ • ลดอัตราผู้ป่วยตาบอดจากต้อกระจก(Blinding cataract) • เพิ่มการเข้าถึงบริการผ่าตัดในพื้นที่ขาดแคลนบริการ (Remote area)

47. เป้าหมาย ปี 57 • เป้าหมายผ่าตัด 100,000 ราย เป็นรายเขต และรายจังหวัด ตามผลการดำเนินงานเฉลี่ยและอัตราการเข้าถึงบริการเฉลี่ยเทียบกับจำนวน ประชากรจัดสรรเป้าหมายให้ สปสช.เขต บริหารจัดการร่วมกับจังหวัดในพื้นที่ • เป้าหมาย 20,000 รายในพื้นที่ที่มีผู้ป่วยโรคต้อกระจกสะสมจากการขาดแคลนบริการในรอบเวลาที่ผ่านมา

48. เป้าหมายผ่าตัด 100,000 ราย (รายเขต) ทั่วประเทศ

50. Laser project for diabetic retinopathy(เลเซอร์สำหรับโรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา)(หน้า 124) • วัตถุประสงค์ • ผู้ป่วย DR ที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยวิธีเลเซอร์ • ได้รับบริการครอบคลุมยิ่งขึ้น • ผู้ป่วย DRได้รับการรักษาด้วยเลเซอร์และการรักษาอื่น • ตามมาตรฐานแนวทางเวชปฏิบัติ • หน่วยบริการได้รับการชดเชยค่าเลเซอร์ เพื่อลดภาระค่าบริการ • จากอัตราเหมาจ่ายในระบบปกติ • พัฒนาเครือข่ายระบบบริการด้านจักษุ ให้สามารถจัดระบบ • การคัดกรอง DR • ส่งต่อ ให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาอย่างครบวงจร