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1. LES DOUBLES MAMMAIRES A COEUR BATTANT CHEZ LES SUJETS AGES DE 70 ANS ET PLUSRésultats Précoces à Propos de 358 Patients AFSA RENNES 2006 IBRAHIM Ibrahim Mohamed Sami Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire Professeur LEGUERRIER

2. Double mammaire à cœur battant chez les sujets âgés ETAT de l’ART AFSARENNES2006

3. Etat de l’art • Première description de l’athérome coronarien a été réalisée par les médecins égyptiens et retrouvée dans les textes de Héber sur le papyrus 191 (1550 BC). • Vinberg 1940: implantation de l’artère thoracique interne gauche dans le myocarde. • Bailey 1956: première endartériectomie de l’IVA à cœur battant. • Longmire 1958: première anastomose de l’ATI gauche sur les coronaires au cours d’une endartériectomie. • Mason 1959: introduction de l’angiographie coronarienne. AFSA RENNES 2006

4. État de l’art • Sabiston 1962: première utilisation de la veine saphène comme greffon libre. • Kolessov 1967: première série de 6 patients opérés à cœur battant en utilisant l’ATI gauche. • Loop 1986: démonstration de la durabilité de l’ATI et sa supériorité par rapport aux greffons veineux. • Dion 1989: introduction des pontages séquentiels et des montages en Y. AFSA RENNES 2006

5. Double mammaire à cœur battant chez les sujets âgés INTRODUCTION AFSA RENNES 2006

6. Introduction • L’âge reste le premier facteur de risque de mortalité et la morbidité neuro-cognetive et psychomotrice vient souvent ternir le pronostic de cette population vieilissante. • La possibilité de pouvoir diminuer la réaction inflammatoire liée à la CEC, et d’éviter les clampages de l’aorte ascendante souvent calcifiées chez ces patients fragiles, nous parait avoir un intérêt. • Nous rapportons les résultats immédiats d’une série rétrospective de 358 patients opérés à cœur battant avec utilisation des deux ATI. AFSA RENNES 2006

7. Double mammaire a cœur battant chez les sujets âgés PATIENTS et METHODES AFSA RENNES 2006

8. Patients et méthodes • De Janv. 99 à déc. 05 • 4450 patients ont bénéficié d’une revascularisation isolée. • 2157 patients sous CEC • 2293 patients à cœur battant. • 358 patients à cœur battant avec utilisation des ATI pédiculées. • L’âge moyen : 75 ± 3,2 années (min : 70, max : 86,2) • 7,3% ( n = 26) ont plus de 80 ans. AFSA RENNES 2006

9. Patients et méthodes • H/F: 290/72 (80% / 20%) • FE moyenne 61,60% ± 13. 2,8% • FE < 30% n = 10 (3%) • Urgence 10,1% (n = 36) • FA préopératoire 2.5% (n=9). AFSA RENNES 2006

10. Patients et méthodes AFSA RENNES 2006

11. Patients et méthodes AFSA RENNES 2006

12. Patients et méthodes AFSA RENNES 2006

13. Patients et méthodes AFSA RENNES 2006

14. Double mammaire a cœur battant chez les sujets âgés RESULTATS AFSA RENNES 2006

15. Résultats • La mortalité opératoire : 2,8% (n = 10) • Nombre moyen de pontages : 2,4 ± 0,6 • 27,5% de greffons veineux sur la coronaire droite • 45.5% de revascularisation incomplète au dépend de la CD • 10.1% de pontages séquentiels (n=36). • Ballon de CPIA : 4,5% (n = 16) • Saignement post-opératoire : 497 ± 292 ml / patient • Reprise pour saignement : 1,1% (n = 4) • Drainage pour tamponnade : 0,8% AFSA RENNES 2006

16. Résultats • FE post-opératoire : 56,49 ± 9,7% • Infarctus du myocarde : 3,6 % (n = 13) • A.V.C : 0,3% (n = 1) • FA postopératoire : 4.7% (n=17) • Ventilation prolongée : 1,1% (n = 4 ) • Médiastinites : 1.1% (n=4) AFSA RENNES 2006

17. Double mammaire a cœur battant chez les sujets âgés DISCUSSION AFSA RENNES 2006

18. Discussion POURQUOI CETTE STRATÉGIE? • Les bons résultats de la chirurgie des sujets âgés dépendent non seulement de la qualité de l’acte chirurgical mais également de la multitude de précautions thérapeutiques qui viseront à limiter la dysautonomie post-opératoire de ces patients. AFSA RENNES 2006

19. Discussion • Cœur battant vs CEC: résultats comparables • Stamou EJCTS 2004;26:549-553 • LuAnn Thorac Surg 2005;80:136-142 • morbidité neuro-cognetive et psychomotrice: CEC++ • BuceriusAnn Thorac Surg. 2003;75:472-478 • ChernovEJCTS 2006;29:74-81 AFSA RENNES 2006

20. Discussion • AVC: 0.3% • Mariami (1.1%)Ann Thorac Surg 2005;78(5):1591-7 • Demers (1%)EJCTS 2001;20(5):908-912. • Mortalité: 2.8% • Mariami (2.3%)Ann Thorac Surg 2005;78(5):1591-7 • Muneretto (3.4%)AnnThorac Surg 2003;76(3):778-82 • Demers (3.1%)EJCTS 2001;20(5):908-912. AFSA RENNES 2006

21. Discussion • Infarctus: 3.6% • Demers (2%)EJCTS 2001;20(5):908-912. • Kramer (2.3%) JTCS 2000 vol120 n°2 • Mediastinite: 1.1% • Saignement post-opératoire : 497 ± 292 ml / patient • Timothy EJCTS2005;27:494-500 AFSA RENNES 2006

22. Discussion • Double ATI: • Supériorité et durabilité +++ • Greffons veineux de mauvaise qualité • Pas de cicatrices de jambes • Revascularisation incomplète: 45.5% AFSA RENNES 2006

23. Limites de l’étude • Étude rétrospective descriptive des résultats immédiats. • Absence de randomisation • Absence de description de la surveillance à long terme. AFSA RENNES 2006

24. Double mammaire à cœur battant chez les sujets âgés CONCLUSION AFSA RENNES 2006

25. Conclusion • Dans notre série, la moindre survenue des évènements neuro-vasculaires, la diminution des pertes sanguines post-opératoires observées, sans majoration des infarctus post opératoire et des médiastinites , nous confortent dans cette orientation stratégique qui doit être désormais réévaluer à moyen et long terme et sûrement randomisée de façon multicentrique. AFSA RENNES 2006