ליקויים בקשב וריכוז בגיל הרך אבחנה מבדלת חשיבות האיבחון המוקדם

ליקויים בקשב וריכוז בגיל הרך אבחנה מבדלת חשיבות האיבחון המוקדם ד"ר אבי שפירא פסיכיאטר מומחה לילדים ולנוער משרד הבריאות יועץ למסגרות החינוך המיוחד באזור הצפון

ADHD – Attention Deficit and Hyperactivity Disorder • סינדרום ילדות התפתחותי נוירו- פסכיאטרי (לפני גיל 7) • ביולוגי, מוחי, מולד (אונה פרונטלית, סטריאטום, צרבלום- ורמיס) • דופמין- נוראדרנלין • פוליגנית • מהלך כרוני (משתנה בהתאם לסביבה ולהתפתחות) לא נעלם בגיל18

Nature vs Nurture • E. Kendel (1979) למידה מובילה לשינויים ברמת הסינפסות מהפכה בנושא ההתפתחות הנורמלית והפתולוגית • סביבה (חוויות בין אישיות), למידה , פסיכותרפיה • מבנה המוח הוא התוצר הסופי של המיזוג בין מידע גנטי לבין פעילות עצבית המגורה על ידי ההתנסות.

Nature vs Nurture (המשך) • חוויות רגשיות בין אישיות מוקדמות- השפעה קריטית על התפתחות המערכת הלימבית. • חוויות בינאישיות נחקקות בזיכרון. • זיכרון ורבלי • זיכרון פרה - ורבלי

אבחנה מבדלת של הפרעת קשב וריכוז בגיל הרך • גוון של נורמה: מזג קשה (טמפרמנט קשה) • ילדים שלא מציבים להם גבולות • הפרעה מרדנית מתנגדת (ODD ) • הפרעת התנהגות (CD ) • חריגות במנת משכל (מחוננות- פיגור) • אפילפסיה מסוג Petit Mal • דלקת כרונית של האוזן התיכונה • בעיות ראייה ושמיעה לא מאובחנות

אבחנה מבדלת של הפרעת קשב וריכוז בגיל הרך (המשך) • מחלה כרונית גופנית (ראה, כליה,לב,כבד) • תסמונות גנטיות (תסמונת ה- X השביר ) • PDD-Pervasive Developmental Disorders (הפרעות בתפיסת המציאות ובשיפוט המציאות, קשיים בתקשורת בין אישית, הפרעות התפתחות רחבות היקף) תסמונת אספרגר • הפרעה פסיכוטית ופרה – פסיכוטית • הפרעה אפקטיבית (חרדה , דכאון, ביפולר)

אבחנה מבדלת של הפרעת קשב וריכוז בגיל הרך (המשך) • הפרעה בקשר הורה ילד(Attachment disorder) נטייה להסתכן, תוקפנות ,אימפולסיביות במטרה למשוך את תשומת ליבו של הורה בלתי זמין או בלתי מסוגל. • הפרעות ויסות (Regulatory Disorders ) • תסמונת פוסט-טראומטית (PTSD ) • הפרעות הורמונליות (חוסר או עודף פעילות של בלוטת התריס) • הפרעות ראשוניות בשינה (דום נשימה בשינה)

אבחנה מבדלת של הפרעת קשב וריכוז בגיל הרך (המשך) • חסר תזונתי (חסר בברזל,חסר בויטמינים – פוליק אסיד, 12B ) • תופעות לוואי של תרופות • ליקויי למידה (לקות בתחום המוטוריקה העדינה, לקות במערכת התנועה,לקות בתחום השפה, לקות במערכת שיווי המשקל, לקות במערכת הסנסורית, לקות בתפיסה החזותית וההתמצאות במרחב)

איתור לקויות למידה בגיל הגן • מוטוריקה עדינה (קושי באחיזת עיפרון, גזירה , צביעה , הדבקה, בניית מגדל קוביות, דפדוף בספר) • מערכת התנועה (קושי בתכנון התנועה והתקלות רבה בחפצים, קושי בקפיצה על רגל אחת בגיל 4 ) • שפה (היגוי לא ברור, אוצר מילים קטן,בניית משפטים מבולבלים ומסורבלים) • שיווי משקל (איחור בתחילת ההליכה, ריבוי נפילות, הקאה בזמן נסיעות, פחד ממעליות ומדרגות נעות) • מערכת סנסורית (תגובת יתר לגירויים שונים כגון רעש , מגע, ריח , טעם ) • התמצאות במרחב ותפיסה חזותית

הכחשת ADHD עד גיל מאוחר • אין בדיקה חד משמעית (הדמיה, דם) • סימפטומים בלתי ספציפים • טווח קשב משתנה – טלוויזיה, מחשב , ספורט, "אחד על אחד" • קרוב לנורמה טמפרמנט , שובב • האשמת ביה"ס והמורים (הפרעה בעיקר בביה"ס) • מיתוסים – נעלם בגיל התבגרות, ריטלין פוגע בגדילה וגורם להתמכרויות • טיפול תרופתי לא תמיד ניתן לאחר הערכה מקיפה • רפואה משלימה מאד פופולרית בהפרעות שונות

3 קבוצות של סימפטומים • קשב וריכוז • אימפולסיביות • היפראקטיביות

קשב וריכוז • מוסחות • לא נראה מקשיב • חוסר תשומת לב לפרטים (טעויות בלמידה ) • לא ממלא אחר הוראות • קושי בהתארגנות (שוכח ומאבד מחברות, כלי כתיבה) • חולמנות • התנתקויות • קשיים בהתמדה • התחמקות מפעילות

אימפולסיביות • מתפרץ ומפריע • עונה לתשובות לפני שהשאלה נשאלה במלואה • מתקשה לחכות לתורו • משחק משחקים מסוכנים

היפראקטיביות • זז בכסא בעצבנות • עוזב את הכסא בכתה או בגן • מזיז ידיים • בתנועה מתמדת • מדבר ללא הפסק • אינו משחק בשקט

פרוגנוזה ללא טיפול מתאים • 30% התמתנות בעיקר היפראקטיביות • 35% לא יסיימו תיכון עם בגרות (תסכול מתמשך, ערך עצמי ירוד, קשיים רגשיים משניים) • 25% הפרעות התנהגות (סמים, אלכוהול, עבריינות) • קשיים ביחסים בין אישיים, חברתיים • קשיים זוגיים, משפחתיים • קשיים בעבודה. (עבודות יותר מתאימות להם הם בתחום השיווק, פירסום, דרמה, בידור, צבא) • תחלואה נילווית (comorbidity) %80- %70

Co-occurring Disorders in Children (n=579) Oppositional Defiant Disorder 40% Tics 11% ADHD alone 31% Conduct Disorder 14% Anxiety Disorder 34% MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096 Mood Disorders 4%

תחלואה נילווית (comorbidity) קשה יותר אצל הלא מטופלים • הפרעה מתנגדת מרדנית ODD • הפרעת התנהגות CD ( הפרעת אישיות בעתיד) • הפרעות חרדה • דכאון ( 27% בגיל 20 ) • הפרעה ביפולרית (אלימות קשה ללא פרובוקציה) • טיקים – שכיח מאד באוכלוסיית ביה"ס (5-24%) הפרעת טורט נדירה –ל 60% יש גם ADHD • הפרעות שינה • הפרעה בוויסות התחושתי

ליקויי למידה 24-70% (קריאה 15-60%, חשבון 10-60%, כתיבה 60%) ליקוי למידה חברתי (Social Disability ) קשיים במוטוריקה גסה 50% ( DCD ) Developmental Cordination Disorder נטיית יתר לסיכון עצמי, תאונות, נפילות, פציעות (הולכי רגל, רוכבי אופניים) בגיל הילדות. במתבגרים תאונות דרכים רבות יותר וקשות יותר (פי 3 ). תחילת יחסי מין מוקדם יותר, יותר פרטנרים, פחות זמן עם כל אחד, פחות משתמשים באמצעי מניעה, סיכון מוגבר להריונות לא רצויים ולמחלות מין.

Development of Self-ControlHypothetical Growth Curve – 30% Delay % adult level Age (in years)

Potential Areas of Impairment Academic limitations Children Relationships Occupational/ vocational Adults ADHD Low self esteem Legal difficulties Motor vehicle accidents Injuries Smoking and substance abuse Adolescents

איבחון וטיפול רב מערכתי • אבחון מקיף רב מקצועי • ראיון קליני (ילד, הורים) • בדיקה רפואית • בדיקה רגשית • בדיקה קוגניטיבית/ התפתחותית • בדיקה משפחתית • שאלונים הורים, גננות(קונרס) • איבחון TOVA בלתי ספציפי

איבחון סופי אחרי גיל 4-5 • אוסף תסמינים של פעילות יתר , אימפולסיביות ו/או הסחת דעת בעוצמה ותדירות גבוהות יותר מהמצופה בגיל ובשלב ההתפתחותי של הילד • משך התסמינים מעל שנים- עשר חודשים. • נוכחות התסמינים במצבים שונים ובסביבת אנשים שאינם הורי הילד • ירידה בתפקוד החברתי והמשפחתי כתוצאה מן התסמינים הנ"ל.

מודל ביו- פסיכו- סוציאלי- משפחתי • מודל סכרתי- הפרעה כרונית טיפול מונע פגיעות משניות • תרופות (אינדיקציה נכונה, מינון נכון) • הדרכת הורים עם פסיכותרפיסט של הגיל הרך להבנת הדינמיקה המשפחתית, הפתולוגיה ההורית ואירועי החיים • עבודה עם המסגרת המחנכת (הגן) • טיפול התנהגותי ובניית אסטרטגיות התנהגותיות • קלינאי תקשורת, ריפוי בעיסוק, הוראה מתקנת

אין לו בעיות משמעת, הוא רק אכל קצת יותר מדי סוכר – זה הכל!

“put your mask first “

ליקויים בקשב וריכוז בגיל הרך אבחנה מבדלת חשיבות האיבחון המוקדם