Ths . BSCKII. Nguyễn Hồng Hà PGĐ - Bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương

1. Bệnhcúm Ths. BSCKII. NguyễnHồngHà PGĐ - Bệnhviệnbệnhnhiệtđớitrungương PCT – HộitruyềnnhiễmViệt Nam

2. Bệnh cúm • Các virus cúm thuộc nhóm Orthomyxovirus • Type A: gây bệnh cúm nặng, hay gây bệnh cho người • Gây ra vụ dịch lớn và đại dịch • Có khả năng đột biến cao • Type B: thường gây bệnh nhẹ hơn • Gây ra các vụ dịch lớn • Ít đột biến hơn • Type C: • Thường gây bệnh nhẹ, hoặc không triệu chứng • Ít ảnh hưởng đến sức khoẻ cộng đồng • Virus cúm hay thay đổi tính kháng nguyên, tạo các chủng virus mới

3. Neuraminidase Hemagglutinin ARN M2 protein (chỉ có ở type A) Các protein của virus cúm A • Virus cúm A được chia thành nhiều chủng dựa theo các protein bề mặt của nó • Hai loại protein bề mặt của virus cúm A là: • Hemagglutinin (H) • Neuraminidase (N) • Có 16 chủng mang protein H • Có 9 chủng mang protein N

4. Các loài có thể nhiễm cúm A N1 H1 N2 H2 N3 H3 N4 H4 H5 N5 H6 N6 H7 N7 H8 N8 H9 N9 H10 H11 H12 H13 H14 H15,16

5. Dịch tễ học • Vậtchủvà ổ chứa • Chimhoangdã • Giacầm • Giacầmbịbệnh • Giacầmkhoẻmangmầmbệnh • Lợn • Cácđộngvậtkhác • Người

6. Dịch tễ học • Đườnglâytruyền • Đườnghôhấp • Giọtnhỏ • Qua khôngkhí(?) • Từđộngvật sang ngườiđốivớicúmgiacầm

7. Một số vụ đại dịch cúm • Đại dịch cúm Tây Ban Nha 1918-19 (H1N1) • Khoảng 40 triệu người chết • Đại dịch cúm châu Á 1957-58 (H2N2) • Khoảng 1 – 4 triệu người chết • Đại dịch cúm Hồng Công 1968-69 (H3N2) • Khoảng 700.000 người chết • Đạidịchcúm Mexico 2009-2010 (H1N1) • Trên 16.000 ngườichết

8. Cúmlợn H7N9 1957 2009 1968 Cúm Hong Kong H3N2 Cúmlợn H1N1 Cúm châu Á H2N2 Khoảng cách đại dịch cúm H9 Cúm gà H7 H5 H3 H2 H1 1915 1925 1935 1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005 2009 2013 1918 Cúm TBN H1N1

9. Điều kiện của đại dịch cúm • Một thứ týp mới của virus cúm có thể gây nhiễm trên người VÀ • Virus mới này gây ra bệnh lý nặng nề ở người VÀ • Virus mới này lây truyền dễ dàng từ người sang người

10. Giai đoạn cảnh báo đại dịch Lây truyền trong cộng đồng ở nhiều nước 5 - 6 Dịch thoái lui Chủ yếu lây truyền trên động vật; Lây truyền hạn chế trên người 4 Sau đại dịch Lây truyền liên tục từ người sang người 1-3 Thời gian

11. Cúmmùa

12. Cúm A/H5N1 • HồngKông 1997 • VụbùngphátCúm H5N1 đầutiêntrênngười • 6 ca tửvong/18 ca bệnh • Tỷlệtửvongcao > 50% • Đến 8/2013: • Tổngsố 637 ca mắc, 378 ca tửvong • Việt Nam: 125 ca mắc, 62 ca tửvong

13. Cúm A/H7N9 • Vi rút cúm A (H7N9) là một chủng mới, có nguồn gốc gen từ vi rút cúm gia cầm và một số loài chim, có khả năng gây nhiễm cho người dẫn đến viêm phổi nặng tiến triển nhanh, tỉ lệ tử vong cao. • Đường lây truyền của vi rút cúm A (H7N9) hiện tại chưa được hiểu rõ và chưa có bằng chứng về sự lây truyền vi rút từ người sang người.

14. Cúm A/H7N9 • Ngày 1/4/2013, WHO chínhthứcbáocáo 3 trườnghợpđầutiênnhiễmcúm A (H7N9) ở TrungQuốc • Tínhđến8/2013, tổngsố135 trườnghợpđãđượckhẳngđịnh, trongđócó44 ca tửvong

16. Biểu hiện lâm sàng 1. Cúm thông thường: biểu hiện giống cúm mùa • Ủ bệnh ngắn 1-3 ngày, trung bình là 2 ngày. • Toàn phát: • Sốt cao đột ngột 39-40oC, mệt mỏi, ăn kém • Đau nhức cơ toàn thân và/hoặc đau các khớp • Ho khan, đau họng và có thể đau đầu • Viêm xuất tiết đường hô hấp trên • Một số trường hợp có buồn nôn, nôn và tiêu chảy

17. Biểu hiện lâm sàng 1. Cúm thông thường: • Khỏi tự nhiên sau 7-10 ngày. Sốt mất đi đột ngột, các triệu chứng khác mất đi đồng thời nhưng ho và mệt mỏi thì có thể kéo dài vài tuần • Thời gian dễ lây bệnh: 1 ngày trước khi có biểu hiện lâm sàng cho đến 7 ngày sau khi xuất hiện các triệu chứng.

18. Biểu hiện lâm sàng 2. Cúm thể nặng hoặc cúm có biến chứng: có hội chứng cúm trên lâm sàng kèm theo một trong các biểu hiện sau: • Rối loạn về hô hấp trên lâm sàng: thở nhanh, khó thở hoặc thiếu oxy và/hoặc: • Có tổn thương ở phổi, viêm não, mất nước nặng hoặc có biểu hiện của các biến chứng thứ phát như suy thận, suy đa phủ tạng, sốc nhiễm khuẩn • Có các biểu hiện nặng lên của các bệnh lý nền mạn tính (hen, COPD, bệnh gan mạn tính hoặc suy thận, tiểu đường hoặc các bệnh lý về tim mạch)

19. Biểu hiện lâm sàng • Bắt buộc phải nhập viện đối với các trường hợp cúm nặng • Có thể biểu hiện các triệu chứng: • Sốt cao trên 39o5 liên tục • Khó thở hoặc thở nhanh • Đau ngực hoặc tức ngực • Rối loạn ý thức • Nôn nhiều, liên tục • Hạ huyết áp • Da xanh xám • Biến đổi trên phim X-quang phổi - hình ảnh thâm nhiễm • Giảm oxy máu—độ bão hoà oxy ≤ 92% ở điều kiện thường • Ở trẻ em cần để ý thêm dấu hiệu : kích thích, trẻ không chơi, khó đánh thức hoặc không có phản ứng, không chịu ăn và uống.

20. Biểu hiện lâm sàng 2. Cúm thể nặng hoặc cúm có biến chứng: • Khoảng 50-80% số trường hợp cúm H1N1 nặng đều xảy ra ở phụ nữ có thai, người có bệnh lý mạn tính • Một số trường hợp nặng xảy ra ở trên người trẻ khoẻ mạnh không có tiền sử bệnh trước đó hoặc ở trẻ em • Tiến triển: mặc dù có phương tiện hô hấp hỗ trợ nhưng thông thường hay gây tử vong do suy hô hấp nặng

21. Các yếu tố nguy cơ biến chứng nặng • Tuổi ≥ 50 • Người sống ở khu điều dưỡng hoặc các cơ sở điều trị bệnh mạn tính • Có bệnh phổi mạn tính (như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - COPD) • Có bệnh tim mạch mạn tính • Có các bệnh chuyển hoá mạn tính, suy thận, bệnh máu • Suy giảm miễn dịch • Trị liệu aspirin kéo dài ở người 6 tháng-18 tuổi • Phụ nữ có thai quý hai hoặc ba MMWR. 2000;49:6-7.

22. Chẩn đoán phân biệt • Sốtcấptính • Nhiễmtrùngđườnghôhấpcấp do virus khác: • Viêm VA, viêmamidan, viêmxoang • Viêmmũihọng, cấp do vi khuẩn • Sốtxuấthuyếttronggiaiđoạnđầu • Cácbệnhnhiễmtrùngcấptínhkhác • Viêmphổi • Viêmphổi do virus khác • Sốtmò • Lao phổi • Viêmphổi do vi khuẩn, nấm, kýsinhtrùng • ARDS do cáccănnguyên

23. Xét nghiệm • Nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng, rất khó để chẩn đoán phân biệt nhiễm cúm với các bệnh lý hô hấp khác • Chẩn đoán virus học: • PCR, RT-PCR: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định cúm A H1N1, H5N1 • Độ nhạy và độ đặc hiệu cao • Còn được dùng để đánh giá tình trạng sạch virus sau điều trị • Test nhanh: • Dễ thực hiện, kết quả nhanh, giá thành rẻ hơn PCR • Giúp thầy thuốc lâm sàng định hướng chẩn đoán • Độ nhạy và độ đặc hiệu không cao • Kết quả test nhanh “Âm tính” không có giá trị loại trừ bệnh

24. Xét nghiệm • Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán: • X-quang phổi: • Tổn thương phổi kẽ, có thể khu trú hoặc lan tỏa một hay hai bên • Có thể tổn thương dạng đông đặc phế nang • Công thức máu: bình thường hoặc có số lượng bạch cầu hạ. • Khí máu: trong trường hợp nặng, bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp, SpO2 giảm, PaO2 giảm

25. Tiêu chuẩn ca bệnh • Ca bệnhnghingờ: • Sốt 38oC trởlên • Cómộttrongcáctriệuchứnghôhấp: ho, khóthở • Cóyếutốdịchtễ • Ca bệnhcóthể: • Cótiêuchuẩn ca bệnhnghingờ • HìnhảnhXquangdiễntiếnnhanhphùhợpcúm • Sốlượngbạchcầubìnhthườnghoặcgiảm • Ca bệnhxácđịnh • Xétnghiệm virus dươngtínhvớicúm A trênca bệnhnghingờhoặccóthể

26. Ngày 5 Ngày 3 Ngày 2 Ngày 8 Ngày 9 Ngày 10

27. Nguyên tắc điều trị • Các ca bệnh nghi ngờ đều phải được khám tại bệnh viện, cách ly và được làm xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán xác định bệnh. • Ca bệnh xác định cần nhập viện điều trị và cách ly hoàn toàn. • Sử dụng thuốc kháng vi rút (oseltamivir hoặc zanamivir) càng sớm càng tốt. • Hồi sức hô hấp là cơ bản để đảm bảo giữ SpO2 ≥ 92%. • Điều trị suy đa tạng (nếu có)

28. Điều trị bệnh cúm • Nguyên tắc chung: • Bệnh nhân phải được cách ly và thông báo kịp thời cho cơ quan y tế dự phòng. • Dùng thuốc kháng vi rút đơn độc hoặc kết hợp (oseltamivir, zanamivir) càng sớm càng tốt, kể cả các trường hợp nghi ngờ. • Hồi sức hô hấp là cơ bản, giữ SpO2 > 92% • Điều trị suy đa tạng trong những trường hợp nặng. • Điều trị tại chỗ ở những cơ sở thích hợp và yêu cầu tuyến trên giúp đỡ đối với những trường hợp nặng

29. Điều trị bệnh cúm • Điều trị thuốc kháng vi-rút: • Oseltamivir (Tamiflu): • Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75mg x 2 lần/ngày x 5 ngày • Trẻ em từ 1 - 13 tuổi: dùng dung dịch uống theo trọng lượng • <15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày. • 16 - 23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày • 24 - 40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày • > 40 kg: 75 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày • Trẻ em dưới 12 tháng: • < 3 tháng: 12 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày • 3 - 5 tháng: 20 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày • 6 - 11 tháng: 25 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày

30. Điều trị bệnh cúm • Oseltamivir (Tamiflu) liều cao • Trường hợp cúm nặng và cúm biến chứng, WHO khuyến cáo dùng liều cao gấp đôi (150mg/kg x 2 lần /ngày ở người lớn) và có thể kéo dài ít nhất 10 ngày, đến khi hết triệu chứng lâm sàng hoặc PCR âm tính. • Liều cao Oseltamivir không được khuyến cáo cho phụ nữ có thai • Thận trọng ở bệnh nhân suy thận

32. Điều trị bệnh cúm • Điều trị thuốc kháng vi-rút: • Zanamivir: dạng hít định liều, dùng trong trường hợp không có oseltamivir, không hoặc chậm có đáp ứng với oseltamivir • Người lớn và trẻ em trờn 7 tuổi: 2 lần xịt 5mg x 2 lần/ngày • Trẻ em 5 - 7 tuổi: 2 lần xịt 5 mg x 1 lần/ngày • Trường hợp nặng cú thể kết hợp oseltamivir và zanamivir. • Trường hợp đáp ứng chậm với thuốc kháng virus: thời gian điều trị có thể kéo dài đến khi xét nghiệm hết virus. • Theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh liều

33. Điều trị hỗ trợ • Hạ sốt • Chỉ dùng paracetamol khi nhiệt độ trên 39oC (không dùng thuốc hạ sốt nhóm salicylate như aspirin) • Bảo đảm chế độ dinh dưỡng và chăm sóc • Dinh dưỡng: • Bệnh nhân nhẹ: cho ăn bằng đường miệng • Bệnh nhân nặng: ăn sữa và bột dinh dưỡng qua ống thông dạ dày • Nếu bệnh nhân không ăn được phải kết hợp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch • Chăm sóc hô hấp: giúp bệnh nhân ho, khạc, vỗ rung; hút đờm

34. Điều trị suy hô hấp cấp • Tư thế người bệnh: Nằm đầu cao 30o • Cung cấp ôxy • Thở CPAP • Thông khí nhân tạo

35. Bệnh nhân cúm A/H5N1 đang thở BiPAP và có dẫn lưu màng phổi

36. Bệnh nhân đang thở BiPAP và có dẫn lưu màng phổi

37. Các biện pháp hồi sức khác • Truyền dịch: chú ý tránh phù phổi. • Thuốc vận mạch: dùng sớm • Duy trì HA tâm thu ≥ 90 mmHg • Đảm bảo thăng bằng kiềm toan • Duy trì pH ≥ 7,15 • Hồi sức suy đa tạng • Lọc máu liên tục (CVVH ) • Thay thế tim phổi ngoài cơ thể (ECMO)

38. Kháng sinh • Có thể dùng một kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn bệnh viện. • Ở tuyến xã và huyện có thể dùng các kháng sinh cho viêm phổi cộng đồng

39. Theo dõi bệnh nhân • Theo dõi: sốt, nhịp thở, SpO2, nhịp tim, huyết áp • X quang phổi: 1-2 ngày một lần cho đến khi tình trạng ổn định • CTM: 1-2 ngày một lần • Xét nghiệm virus: 3 ngày một lần cho đến khi âm tính 2 lần liên tiếp

40. Chăm sóc bệnh nhân • Do bệnh nhân cách ly nên cần triển khai chăm sóc toàn diện • Theo dõi sát tình trạng hô hấp và toàn thân • Chăm sóc bệnh nhân thở máy • Tập phục hồi chức năng và chống loét • Vệ sinh cơ thể hàng ngày • Chú ý nâng cao thể trạng, tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân • Động viên và giải thích để bệnh nhân yên tâm và tin tưởng điều trị, tuân thủ tốt yêu cầu cách ly

41. Phòngbệnh • Vắc-xin: • Vắc-xincúmmùa: hiệngồm 3 thànhphầnchínhlàkhángnguyêncúm H1N1/2009pdm, H3N2 vàcúm B • Hiệntạichưacó vaccine chocúm A/H5N1 • Kiểmsoátnhiễmtrùngtrongbệnhviện • Giámsátcáctiếpxúcgầnvàtronghộgiađình • Kiểmsoátdịchcúmgiacầm

42. Vệ sinh và Phòng hộ cá nhân • Rửa tay • Kinh điển: xà phòng với nước • Nhanh: cồn sát khuẩn • Khẩu trang (người chăm sóc-đến thăm, bệnh nhân) rất quan trọng • Găng tay • Áo choàng, mũ, bốt, kính

43. Phòngbệnh Biện pháp giảm nguy cơ mắc cúm - Chemũivàmiệng - Vứtkhăngiấymềmthườngxuyên Rửa tay với xà phòng và nước thường xuyên Cố gắng không sờ tay vào mắt, mũi, miệng • Tránh tiếp xúc với người bị ốm • Khi đã ốm nên tránh tiếp xúc với người khác

46. Vệsinhniêmmạc • Vệsinhniêmmạcbằngcácchấtdiệtkhuẩntạichỗ(khôngsửdụngkhángsinh) • Khônggâyđềkhángkhángsinh • Kiểmsoátcáctácnhâncókhảnănggâybệnhnhưngkhônggâytổnthươngniêmmạc/vi khuẩnchíbìnhthường • An toàntrongsửdụng

47. Xin trân trọng cảm ơn!