Évaluation des pratiques professionnelles

1. Évaluation des pratiques professionnelles Évaluation de la prise en charge de la colique néphrétique

2. La conférence de consensus d’Avril 1999 tenue à Marseille • Fixe les modalités de prise en charge d’une colique néphrétique au SAU • S’inscrit dans une démarche qualité, visant à proposer une procédure unique de prise en charge pour tout urgentiste

3. Les questions posées • 1 Quelle est la fréquence et la présentation clinique de la CN de l’adulte au service d’AU • 2 Quelle est la prise en charge thérapeutique initiale ? Quel est le rôle infirmier ? • 3 Quels examens d’imagerie ? • 4 Quels indications pour une prise en charge urologique en urgences ? • 5 Quelle orientation ?

4. 1 Quelle est la fréquence et la présentation clinique de la CN de l’adulte au service d’AU • 1 à 2 % des admissions dans les services d’urgences • prédominance masculine, pic entre 30 et 40 ans, facteur héréditaire possible • Présentation : douleur brutale, d’emblée maximale ou très rapidement progressive • Examen : signe positif = signes de Giordano et surtout Signes négatifs • Intérêt de la BU • Formes compliquées : fébrile, oligo anurique,hyper algique, chez une femme enceinte, avec des co-morbidités

5. 2 Quelle est la prise en charge thérapeutique initiale ? Quel est le rôle infirmier ? • hyper ou hypo hydratation ? • AINS=> diminution de filtration glomérulaire, diminution du tonus musculaire lisse, réduction de l’œdème • Antalgiques : paracétamol seul, uniquement en cas de douleur d’emblée modérée. La morphine en titration est l’antalgique de choix a condition d’en connaître les règles d’administration • Chez la femme enceinte, chez l’insuffisant rénal pas d’AINS • Rôle de l’infirmière : • reconnaître une symptomatologie typique • Prioriser la prise en charge en salle d’examen afin de traiter au plus vite la douleur • Réaliser une anamnèse • Relever les paramètres cliniques : EVA, PA, Freq Resp, Freq Card, Temp, heure et qtité de miction. • Grossesse !?

6. 3 Quels examens d’imagerie ? • ASP:prescrit seul, apparaît inutile au regard de sa spécificité trop basse • L’UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE : considérée comme l’examen de référence; la position de cet examen (n’)est (qu’)historique. • LE COUPLE ASP-ECHOGRAPHIE : peut se substituer à l’UIV comme examen de première intention • LE SCANNER HELICOÏDAL SANS INJECTION: Les données récentes de la littérature convergent pour montrer la supériorité de cet examen • COLIQUE NEPHRETIQUE SIMPLE : Le couple ASP-échographie ayant fait ses preuves sera proposé de première intention • COLIQUE NEPHRETIQUE COMPLIQUEE : scanner spiralé sans injection.

8. 4 Quels indications pour une prise en charge urologique en urgences ? • 1. La colique néphrétique apparaît compliquée : • Colique néphrétique fébrile • Rupture de la voie excrétrice • Insuffisance rénale aiguë obstructive • Colique néphrétique hyperalgique • 2. La colique néphrétique survient sur un terrain particulier : • Insuffisance rénale et uropathie préexistantes • Rein unique fonctionnel ou anatomique • Grossesse • Rein transplanté • 3. Il existe des facteurs de gravité liés au calcul : • Diamètre supérieur ou égal à 6 mm • Calculs bilatéraux • Empierrement de la voie excrétrice après lithotripsie extracorporelle (LEC)

9. 5 Quelle orientation ? • L’HOSPITALISATION EST INDIQUEE • EN SERVICE D’UROLOGIE • colique néphrétique hyperalgique • colique néphrétique fébrile • colique néphrétique avec insuffisance rénale aiguë ou chronique • EN SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE • en cas de grossesse • DANS L’UNITE D’HOSPITALISATION DE COURTE DUREE (UHCD) : • en cas de doute diagnostique pour consultation spécialisée et réalisation des examens complémentaires nécessaires, ainsi que pour surveillance • si le patient est incomplètement soulagé, et requiert un ajustement du traitement antalgique • en attendant le résultat d’examen direct de l’ECBU demandé en urgence • en cas de bandelette urinaire positive pour les leucocytes ou les nitrites chez un malade sans fièvre, ni hypothermie, ni choc. Ce malade peut indifféremment attendre son résultat à l’accueil du SAU ou à l’UHCD • en cas de vomissements persistants • en cas de contexte social ou de compliance incertaine ne permettant pas : une imagerie retardée à 24 heures lorsqu’elle est prévue, un traitement ambulatoire.

10. Notre étude • Évalue l’adéquation de la prise en charge au SAU de Clermont-Ferrand par rapport aux recommandations de la conférence de consensus • Rétrospective sur 3 mois => 12 308 dossier => 100 coliques néphrétiques

11. Épidémiologie • Fréquence un peu moindre (0.81 conter 2) • Formes compliquées beaucoup plus nombreuses (25 contre 6) • Aspect bimodal de la courbe selon l’age

12. Clinique

13. Prise en charge initiale • Très hétérogène • Évaluation de la douleur quasi inexistante • 11% seulement de morphine en titration IV • Non respect des précautions d’emploi et des CI des AINS

14. Bilan d’imagerie • ASP seul dans bon nombre de cas • Peu de TDM par rapport au nombre de CN compliquées

15. Orientation • Part importante de formes « pseudo » hyper algiques • Excès d’hospitalisation en urologie

16. Suivi • En cas de non hospitalisation, moins du tiers des patients auront une consultation de suivi • En cas de non réalisation immédiate du bilan d’imagerie, celui-ci ne sera pas complété en externe • Conseils écrits et lettre au médecin traitant semblent exceptionnels

17. Conclusion 1 • Nombreuses divergences entre les recommandations et la pratique quotidienne • Élaboration de protocole de service permettant (sans doute) une meilleur adéquation

18. Conclusion 2 • Problème « culturel » à la mise en place d’une démarche qualité aux urgences • Problème de temps et de moyens • Les protocoles existent parfois, le problème est de permettre leur mise en œuvre et de vérifier régulièrement cette mise en œuvre • L’intérêt serait de pouvoir proposer des actions correctives aux intervenants et des modifications de protocoles si nécessaire • Intérêt possible de l’informatisation du dossier urgence