Toxoplasmose

1. Toxoplasmose D Aussel Mars 2007

2. Toxoplasmose épidémiologie • La prévalence des anti-corps anti toxoplasmiques en France est de 50 à 70% • La séroconversion concerne 5000 femmes par an ( 1 % des grossesses) • L’infection maternelle est • discrète ou inaperçue (80%) • Syndrome grippal, adénopathies cervicales • Toxoplasmose congénitale : 1 à 2 cas pour 1000 naissance • Risques fœtaux : • Lésions cérébrales +++ • Hydrocéphalie, microcéphalie, calcifications intra crâniennes • Atteintes oculaires • Choriorétinite (non dépistable en écho), microphtalmie, cataracte • Atteinte hépatiques (plus rares) • Hépatomégalie , ascite • RCIU

3. Toxoplasmose épidémiologie • Contamination alimentaire • Ingestion de kystes • Présents dans la viande d ’animal infecté (mais sensible à la cuisson > 60°C et à la congélation) • Ou excrétés par les chats et contaminant l’eau ou souillant les végétaux et les fruits (Mains sales) .Terre de jardin, litière de chat contenant des kystes excrétés • Risque de contamination fœtale • 1er trimestre : 5% • Complications fœtales sévères • 3éme Trimestre : 72% à 36 SA • Complications moins sévère surtout oculaires • Le placenta constitue un réservoir et peut entraîner une contamination fœtale à distance de la primo-infection maternelle

4. Toxoplasmose épidémiologie

5. Dépistage de la séroconversion • L’exploration de la réponse immunitaire humorale (sérodiagnostic) et l’étude des anticorps spécifiques (Dépistage Obligatoire IgG Et IgM) • Le dépistage sérologique selon les dispositions légales en France : • Article 3 du décret n° 92-143 du 14 février 1992 : surveillance sérologique mensuelle est obligatoire pour les femmes séronégatives • Pays anglo-saxons et NICE ne recommandent pas cette pratique (balance bénéfice coût défavorable) • France : 2000 à 3000 femmes sont atteintes chaque année et la prévalence des toxoplasmoses congénitales est estimée à 1.5 pour mille • Le respect des contraintes biologiques : • Mentionner la date de début de grossesse • Examen dans le même laboratoire - deux techniques différentes de mise en évidence des IgG et des IgM - conservation des sérums pendant un an par le laboratoire (permet d’adresser tous les tubes à un labo spécialisé en cas de doute)

6. Dépistage de la séroconversion • Cinétique des anticorps : • 1ère phase de latence : absence d’anticorps dure 8 à 10 jours après la contamination • 2ème phase : présence d’IgM, absence d’IgGdure quelques jours à quelques semaines • 3ème phase : apparition et augmentation du titre des IgG, présence d’IgM • LA PRESENCE D’IgG AFFIRME LE DIAGNOSTIC • LesIgG apparaissent en 2 à 3 semaines, leur titre augmente pendant 2 à 6 mois • 4ème phase : titre stable des IgG, persistance des IgM • Le titre des IgG reste en plateau plusieurs mois, leur décroissance est lente • L’infection remonte à  2 mois • 5ème phase : présence d’IgG à taux bas et stable sans IgM ou avec IgM résiduels • L’infection est ancienne • Des réactivations sérologiques sont possibles

7. Dépistage de la séroconversion • Études complémentaires pour dater l’infection : • Étude des IgG par agglutination différentielle HS/AC • Les titres des deux types d’IgG sont identiques en début d’infection • En 6 à 12 mois, le titre en IgG AC diminue et se négative • Le titre en IgG HS augmente et persiste • Technique limitée à certains laboratoires spécialisés • Mesure de l’avidité des IgG • On observe une faible avidité en début d’infection < 30 % < 3-4 mois • Et une forte avidité en cas d’infection ancienne • Technique complémentaire de plus en plus utilisée

8. Femme enceinte séronégative : conduite à tenir • Règles hygiènes • Éviter les « contacts avec les chats » • Consommer de la viande bien cuite ou préalablement congelée • Se laver les mains après avoir manipulé de la viande crue • Laver fruits et légumes ,les consommer cuits ou pelés si possible • Porter des gants pour jardiner • Contrôle mensuel de la sérologie • Mentionner la date de début de grossesse pour le laboratoire • A l’accouchement , contrôler : - La sérologie maternelle - La sérologie sur sang du cordon • Prévoir un contrôle un mois après l’accouchement pour ne pas méconnaître Une contamination tardive • Important en cas de grossesse • Prescrire le sérodiagnostic le plus précocement possible idéalement connaître le statut sérologique avant la grossesse • Sans attendre la déclaration de grossesse • Car l’interprétation en est beaucoup plus aisée

9. Interprétation des sérologies et CAT • IgG + et IgM - • Infection ancienne • 2éme prélèvement si le 1er a été réalisé « tard » • IgG - et IgM + • Il peut s ’agir • D ’une séroconversion au tout début • D ’une stimulation immunitaire polyclonale (virose ..) • Refaire un prélèvement 3 semaines plus tard • Traitement par Rovamycine®(?)

10. Interprétation et CAT • IgG + et IgM + • Test précédent négatif-> séroconversion • Pas de statut connu • Soit taux résiduel d ’IgM • Soit séroconversion • Si première sérologie tardive ou statut antérieur inconnu • Doser l ’avidité des anticorps pour dater l ’infection • Refaire un prélèvement 3 semaines après • Taux d ’IgG stables séroconversion ancienne • Taux ascendants -> séroconversion < à 2 mois • Traitement par rovamycine® 9 M d ’UI/jour

11. Interprétation et CAT • Femmes immunodéprimées • Surveillance mensuelle même si sérologie + - En cas d’immunodéficience (4 cas publiés) Contamination fœtale possible Prudence – surveillance (traitement Rova 1 trimestre si CD4 bas ?) (Lupus – corticothérapie – infections à VIH)

12. Devant une séroconversion • Dater le plus précisément possible l’infection • Débuter immédiatement un traitement par Rovamicyne® 9 M d ’UI /j • Jusqu’à l’accouchement • Objectif : ATB parasitostatique • - Réduit de 50 % le risque de passage du parasite du placenta au fœtus • Mais mauvaise concentration sang fœtal • Et aucune action thérapeutique pour le fœtus • Établir une stratégie de diagnostic prénatal qui repose sur • L’échographie : recherche de signes de fœtopathie • Cerveau, hépato-splénomégalie , hydrpos , • La mise en évidence du parasite par prélèvement de liquide amniotique • Recherche d’ADN par PCR • Inoculation à la souris (test de référence indispensable , réponse tardive 4 à 6semaines)

13. Devant une séroconversion • Amniocentèse • Faire une recherche de toxoplasme par PCR dans le LA • À distance de la séroconversion(4 semaines) • Et après 18 SA • PCR négative • -> Pas d ’atteinte fœtaleactuelle • Poursuivre la Rovamycine® jusqu ’en fin de grossesse • Surveillance échographique mensuelle • Prélèvements néonataux • Suivi pédiatrique jusqu’à disparition des AC maternels . La certitude quant à l’absence d’infection n'est obtenue que devant une absence d’IgG à un an

14. Devant une séroconversion • Diagnostic prénatal positif:toxoplasmose congénitale • Fœtus infectés avant 16-18 SA (écho rassurante) * • Risque neurologique majeur,interruption médicale de grossesse • Ou poursuite de la grossesse : information des parents +++(idem ci-dessous) • Poursuite de grossesse de plus en plus proposée • Si décision D’IMG • Accord de la patiente : consentement écrit • Accord de centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal * Wallon - J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2002 ; 31 (5) : 478 -484

15. Devant une séroconversion • Fœtus infectés après 16-18 SA -> PLUS D ’IMG SYSTEMATIQUE • Traitement par • Adiazine® (sulfadiazine) 50 mg/j • + Malocid® (pyrimétamine) 3 gr/j • + Lederfoldine® 50 mg/semaine • Cures de 4 semaines alternées avec Rovamycine seule pendant 15 jours jusqu ’à l ’accouchement • Ou fansidard ®: pyriméthamine + sulfadoxine : 1cp 2fois par semaine • Surveillance fœtale par échographie tous les 15 jours • IMG si apparition d ’une anomalie évolutive (hydrocéphalie) • Surveillance de la NFS 2 fois par semaines • Agranulocytoses et toxicité dermato (Lyell) • Arrêt du traitement si polynucléaires neutrophiles < 900

16. Devant une séroconversion • Quelque soit le résultat du diagnostic prénatal bilan à l’accouchement et suivi pédiatrique • Sérologie maternelle et fœtale (sang de cordon) • Inoculation placentaire à la souris Attention après traitement anténatal, le bilan néonatal peut être négatif: Ne pas conclure a l’absence de toxoplasmose congénitale

17. Devant une séroconversion • Bilan néonatal • Nouveau-né présumé indemne  Examen clinique  Examen du fond d’œil  Radiographie du crâne  Echographie tranfontanellaire  Surveillance sérologique pendant 1 an • Nouveau-né infecté  Même bilan + ponction lombaire (PCR – albuminorachie)  Poursuite du traitement  Surveillance spécialisée prolongée - ophtalmologique +++ (choriorétinite) - jusqu’à la puberté

18. Conclusion Se débarrasser des vieilles notions  IgM ≠ infection aiguë  Toxoplasmose pendant la grossesse ≠ interruption de grossesse Dépistage judicieux  Avant tout projet de grossesse  En tout début de grossesse < 6SA Diagnostic prénatal rigoureux Échographies Biologie PCR +++ Traitement materno-fœtal efficace Formes infra cliniques 70 % Formes mineures 25 % Formes graves < 5 %