Toxoplasmose

1. Toxoplasmose Juliette Pavie Service de Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Saint Louis Paris

2. Généralités • Parasitose due à Toxoplasma gondii (protozoaire) • Infection ubiquitaire, plus fréquente dans les pays occidentaux • Prévalence de sérologie positive au Laos:20-25%?? • Au cours de l’infection par le VIH : Réactivation endogène des kystes latents présents dans l’organisme (œil, cerveau) due au déficit immunitaire

3. Toxoplasma gondii Protozoaire Intracellulaire Apicomplexa Oocystes Tachyzoïtes Bradyzoïtes

4. Généralités • Survient le plus souvent chez les patients ayant moins de 100 CD4 • Ayant une sérologie toxoplasmose positive • Absence de prophylaxie notamment par cotrimoxazole

5. Clinique • Tableau neurologique focal, fébrile++++ • Mais fièvre présente que dans 50% des cas • Signes focaux : Tout déficit moteur ou sensitif, convulsions notamment si partielles au départ, au maximum coma • Signes méningés sont inhabituels • Autres atteintes beaucoup plus rares: rétinien, cardiaque, pulmonaire,disséminée

6. Moyens diagnostiques • Scanner cérébral sans et avec injection Abcès prenant le contraste en anneau associés à un œdème périlésionnel, souvent multiples • Sérologie toxoplasmose positive en Ig G • Efficacité du traitement présomptif au bout de 14 jours

7. Moyens diagnostiques

8. Moyens diagnostiques

9. Traitement • Prophylaxie : • Cotrimoxazole 960 mg/jour • Ou Malocide 50 mg/semaine et dapsone 50 à 100 mg/jour • A débuter lorsque CD4<200 /mm3 ou <15% • Arrêt de la prophylaxie si CD4>200/mm3 ou >15% depuis plus de 3 mois • Si sérologie toxoplasmose négative : Manger viandes bien cuites, laver crudités et fruits, éviter le contact étroit avec les chats et contrôle de la sérologie tous les 6 mois

10. Traitement • Traitement d’attaque: • Association malocide et Adiazine pendant 6 semaines • Malocide 100 mg/jour pendant 1 jour puis 50 mg/jour en 1 prise • Adiazine 4 à 6g/jour en 4 prises • Acide folinique 25 mg/jour • Alternative Cotrimoxazole 10/50 mg/kg/jour

11. Traitement • Traitements associés: • Traitement anti épileptique : Dépakine ou phénytoine • Alcalinisation des urines (bicarbonate de Sodium, objectif : pH urinaire 8) • Si hypertension intra crânienne : Prednisolone 40 mgx4/jour

12. Traitement • Si allergie sulfamides peut être remplacé par Dalacine 2400 mg/jour en 4 prises mais absence d’efficacité envers la pneumocystose • Effets secondaires • Hématotoxicité+++ • Rash cutanée • Cytolyse hépatique • Cristallurie, insuffisance rénale

13. Traitement • Prophylaxie secondaire: • Même traitement que le traitement d’attaque à demi dose : Malocide 25 mg/jour, adiazine 2 g/jour ou dalacine 1.2g/jour associé à acide folinique 25 mgx3/sem • Peut être arrêté lorsque CD4>200/mm3 pendant plus de 6 mois

14. Surveillance • Efficacité du traitement • Clinique régression de la symptomatologie neurologique en 7 à 15 jours • Scanner à J15? • Tolérance • Clinique • Biologique NFS plaq, BH, Creatinine

15. Diagnostics différentiels • le lymphome cérébral+++, - Le plus souvent lésion de grande taille unique mais difficile à distinguer - Traitement présomptif anti toxoplasmose et fonction de l’évolution : - Si bonne :Toxoplasmose - Si mauvaise : Lymphome

16. Diagnostics différentiels • Abcès cérébraux infectieux • Mycobactérie (tuberculome) • Cryptococcome • Aspergillome • Nocardiose • Abcès à pyogènes • LEMP (substance blanche, pas de prise de contraste, pas d’effet de masse)

17. Diagnostics différentiels en l’absence de scanner • Si signes neurologiques focaux : Traiter comme une toxoplasmose et réévaluer en fonction de l’évolution clinque: - Amélioration entre 7-14 jours: Il s’agit d’une toxoplasmose - Si pas d’amélioration , faire PL • En l’absence de signes focaux, réaliser une ponction lombaire

18. Arbre décisionnel