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Ungewollter Gewichtsverlust Evidenz-basiertes Vorgehen in der Praxis

Ungewollter Gewichtsverlust Evidenz-basiertes Vorgehen in der Praxis. PD Dr. med. Andreas Zeller IHAM Basel und Praxis Hammer Kleinbasel. Sörenberg,14. September 2012. Inhalt. Pragmatisch evidenz-basierte Abklärung in der täglichen Praxis Besonderheiten beim geriatrischer Patienten

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Ungewollter Gewichtsverlust Evidenz-basiertes Vorgehen in der Praxis

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  1. Ungewollter Gewichtsverlust Evidenz-basiertes Vorgehen in der Praxis • PD Dr. med. Andreas Zeller • IHAM Baselund • Praxis HammerKleinbasel Sörenberg,14. September 2012

  2. Inhalt • Pragmatisch evidenz-basierte Abklärung in der täglichen Praxis • Besonderheiten beim geriatrischer Patienten • Zusammenfassung

  3. Fall: Herr A.Z., 61jährig • Vorstellung wegen Gewichtsverlust von 6 kg (63kg → 57kg) Januar bis Juli, etwas Kopfschmerz, leichter Schwindel, etwas müde, keine Medikamente. • PA: St.n. Magenulcus, St.n. Appendektomie, St.n. Sinusitis maxillaris (2x). • SA: Nachtschweiss, weniger Appetit, Sodbrennen, etwas Rotwein, 30 PJ, Kubareise. • FA: Vater mit Demenz und Magenulcus, Bruder (69j) mit Magenkrebs, geheilt.

  4. Körperliche Untersuchung von Herrn A.Z. • AZ normal, T 37.3 im Ohr • EZ sehr schlank, 56kg mit KS, 172cm, BMI 19 • BD 119/65mmHg, P 65, Herz/Lunge oB, keine Geräusche • Enoral o.B., Zähne saniert • Rechts zervikal und axilläre Lkn indolent, versch., <1cm3 • Haut, Neurologie Normalbefund • Abdomen: Leber in MCL 15cm, Milz nicht palpabel, rektal o.B. • Was wissen wir?

  5. Definition • Ungewollter Gewichtsverlust • Verlust von > 5 % des Körpergewichtes über 6 (-12) Monate • Gewichtsverlust ≥ 4.5 kg • Tagesvariation des Körpergewichtes um 2kg • Definitionen nicht einheitlich Vanderschueren S. Eur J Intern Med 2005;16:160-164

  6. Schlüsselinformationen durch Anamnese • Gewichtsverlust gewollt oder ungewollt? • Appetit ↓oder ↑ • Wie viel Gewichtsverlust (absolut und % des KG)? • Dynamik des Gewichtverlusts • Gewichtsverlust dokumentiert?1 • Immer gleiche Waage? • Kleidergrösse?2 • Fremdanamnese?2 (1) Marton K. Ann Intern Med 1981;95:568-574 (2) Winfield R. Ann Intern Med 1973;79:910

  7. Gewichtsverlust mit gesteigertem Appetit ? • Hyperthyreose • Unkontrollierter Diabetes mellitus • Malabsorption • Phäochromozytom • Exzessive körperliche Aktivität

  8. Zahnstatus Dysphagie Odynophagie Vomitus Diarrhö/Meläna Bauchschmerzen Änderung der Stuhlgewohnheiten Junge Frau Älterer Mensch „Was haben Sie gestern wann gegessen?“ Polyurie makroskopisch Blut? Ikterus HIV Risiko Alkohol, Rauchen Tropenreise Hauteffloreszenzen Fieber psychosoziale Belastung Depression Information durch Systemanamnese?

  9. Welche Diagnostik? • In der Praxis: Sie haben etwa 250.- zur Verfügung. Welche Diagnostik ist für Sie unentbehrlich? Ihre Hit-Liste?

  10. Blutbild* CRP*, BSR* TSH* Glucose* Leberwerte Kreatinin Ultraschall Abdomen Urinstick* Thorax-Bild* HIV-Test? Ferritin Hämocult*, Coloskopie? Diagnostik: → Anamnese und Klinik leitet ! „Diagnosticinvestigationsshouldbetargetedatthemost probable explanationofweightloss. Shotguninvestigationshavelowyields.“ Am FamPhys 2002;65:640-50 „Schrotschuss“ nicht sinnvoll Vanderschueren S. Eur J Intern Med 2005;16:160-164 *McMinn J. BMJ 2011;342d1732 doi (olderadults)

  11. Wertigkeit von Status, Thorax-Rx, Ultraschall Belgien, n=101, follow-up 6 Monate Metalidis C. Eur J Intern Med 2008;19:345-349

  12. Wichtige Frage in Klammern • Wie weiter, wenn eine initiale Evaluation (Anamnese, körperliche Untersuchung, Zusatzuntersuchungen) unergiebig bleibt? Welche Meinung haben Sie?

  13. 101 Patienten Belgien, Universitätsspital Gewicht ↓ -10kg (-13%) innert 6 Monaten Alter 64 Jahre (51-71) 43% outpatients Normale initiale Evaluation in 25% Kein Malignom bei diesen im Verlauf (follow-up 9 Monate, 6-16) „Completely normal baseline studies argue against severe organic disease in general, and malignancy in particular.“ → Watchfull waiting, da Prognose allgemein gut Metalidis C. Eur Journal Intern Med 2008;19:345-349 Vanderschueren S. Eur J Intern Med 2005;16:160-164 Hernandez J. Am J Med 2003;114:631-67 Reife C. MedClin North Am 1995;79:299-313 Wallace J. ClinGeriatrMed 1997;13:717-735

  14. Labor von A. Z.In Praxis abgenommen…. Urin Stick oB, Thorax p/a und seitl. oB

  15. Wollen Sie noch weiteres Labor?

  16. Ursachen für ungewollten Gewichtsverlust • Gemeindespital Lüneburg / D • 158 Patienten • ungewollter Gewichtsverlust • ≥ 5% in 6 Mo • 1.3% aller zugewiesenen Patienten über 4 Jahre mit ungewolltem Gewichtsverlust • 68 Jahre (27 – 92), 56% Frauen Lankisch PG. J IntMed 2001:249:41-46

  17. Unterschiedliche Prävalenzen In- vs. Outpatients n=328, Universitätsspital Nordspanien Hernandez JL. Q J Med 2003;96:649-655

  18. Depression: 2 Screening Fragen • AHEDONIE: Hatten Sie während des letzten Monats häufig kein Interesse oder Freude, Dinge zu tun? • STIMMUNG: Waren Sie während des letzten Monats häufig niedergeschlagen, deprimiert oder hoffnungslos? Arroll B. BMJ 2003;327(7424):1144-6.

  19. Depression • Kognitive Symptome: • Schuld/Wertlosigkeit • Suizidalität • Konzentration • Somatische Symptome: • Schlaf • Appetit • Antrieb/Energie • Psychomotorik > 5 Symptome Major Depression

  20. DD Infektiologisch? Tumor? Rheumatologisch/ immunologisch? TSH normal Thoraxbild normal Blutkulturen negativ HIV neg. PSA normal Ultraschall Abdomen: -> verdickte Wand der Aorta Herr A.Z.: „Entzündung….“ • Hb↓, BSR↑, CRP ↑ Differentialdiagnostische Gedanken?

  21. „verdickte Wand der infrarenalen Aorta …..der Truncus coeliacus ist Bereich und Abgang der A. mesenterica superior wegen Luftüberlagerung nicht schlüssig beurteilbar… Ultraschall Abdomen bei A. Z. Bild: M. Aschwanden

  22. „Buchtipp“ • Malignome • Magen-Ca , Colon-Ca • HIV • Endokarditis • Virale Hepatits • Giardiasis • Tbc • Fieber • Schlechter Zahnstatus • Ösophagus (Ca, Reflux) • Diarrhö • Pankreasinsuffizienz • Malabsorption • Entz. Darmerkrankung • Hyperthyreose • Unkontrollierter Diabetes • Phäochromozytom • Hypercalcämie • Vaskulitiden • Niereninsuffizienz (Urämie) • Herzinsuffizienz • Depression • Anorexia nervosa • Alkoholabusus • Demenz • Armut • Exzessive körperl. Aktivität

  23. An was leidet Herr A.Z.? PET Diagnose: Grossefässvaskulitis

  24. Besonderheiten beim älteren Menschen (> 65j) mit Gewichtsverlust • Rolland Y. Am J Med 2006;119:1019-1026 • McMinn J. BMJ 2011;342d1732 doi

  25. Abklärung beim älteren Menschen mit Gewichtsverlust Grundsätzlich gleiche Strategie wie beim jungen Menschen, aber… → an Mangel- und Unterernährung denken! Risikofaktor für Morbidität, Mortalität, verminderte Lebensqualität gesunde ältere Menschen verlieren nur 0.1 -0.2 kg/Jahr* Shabbir M. CMJA 2005;172(6):773-780 *Wallance JI. Int J Cardiol 2002;85:15-21

  26. Warum die Aufregung? • Prävalenz 10-20% • Malnutrierte ältere Menschen: • 2 x häufiger zum Hausarzt • 3x häufiger hospitalisiert • Infektionen als häufigste Folge • Tod 2-5 wahrscheinlicher bei Malnutrition • Erniedrigte Muskelkraft • Schlechtere Wundheilung Correia et al. Clin Nutr 2003; 22:235-239

  27. „Tipp“ zur Fremdanamnese • Genf • n=132 • 81j Boumendjeil N. Lancet 2000;356:563

  28. Malnutrition im Alter ist “die grössere Bedrohung” als Übergewicht • Schweden • 70j+ • follow-up 15J Dey D. Eur J Clin Nutr 2001;55(6):482-492

  29. Die 10 Hauptursachen eines Gewichtsverlustes beim älteren Menschen1 • Dentition (Zahnstatus) • Dysgeusie • Dysphagia • Diarrhea • Disease (chronic) • Dysfunction (Sozialstatus) • Depression • Demetia (auch latelifeparanoia) • Drugs • Don‘tknow • - Tod des/der Partners/Partnerin • - Armut, Isolation • - „Kochen, Deformation der Hände, • Tremor, Kognition, Visus…“ • - „Glatteis, Regen, …“ • nach Robbins L. Geriatrics 1989;44:31-37 • McMinn J. BMJ 2011;342d1732 doi

  30. Therapie • Behandelbaren Grund suchen • Mirtazapine (Remeron): Appetit steigernd und antidepressiv1 • Metoclopramid (Motilium): Lingualtablette präprandial • Nahrungszusätze (energy drinks)2 (1) Rolland Y. Am J Med 2006;119:1019-1026 (2) Milne A. Cochrane Database SystRev. 2009 Apr 15;(2):CD003288.

  31. Take home message • Ungewollter Gewichtsverlust dokumentiert (> 5% in 6 Mte?) • Breite Differentialdiagnose abhängig vom Setting • Liste der DD „abarbeiten“ • Anamnese und Status definieren weitere Abklärungen • Kein diagnostischer Schrotschuss • In etwa 25% bleibt die Ursache unklar • Watchful waiting, wenn initiale Evaluation normal • Gastrointestinale Malignome am häufigsten • Elderly: „Liste der 10 D“

  32. Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit!

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