Hipertensão na Gravidez - Sogiba

1. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ Prof. Amado Nizarala Setembro de 2009

2. Importância • Ocorre em 10% das gestações • Alta morbimortalidade materna e perinatal • Terceira causa de morte materna no mundo • Primeira causa de morte materna no Brasil • Causa de 29 % dos óbitos no Brasil

3. Introdução • Gravidez pode induzir HTA em mulheres previamente normotensas • Agravar a HTA em mulheres previamente hipertensas

4. Classificação • HTA induzida pela gravidez (DHEG) • Pré-eclampsia leve e grave • Eclampsia • HTA gestacional (ou transitória) • HTA crônica (ou pré-existente à gravidez) • HTA crônica agravada pela gravidez • Sobreposição de pré-eclampsia • Sobreposição de eclampsia • HTA não classificada Consensus Report, AJOG 2000; 183: S1-S22

5. 1DHEGPré-eclâmpsia/Eclâmpsia

6. Doença específica da gravidez caracterizada pela diminuição da perfusão dos órgãos vitais, sendo inteiramente reversível com o fim da gestação

7. Definições HIPERTENSÃO ARTERIAL Aparecimento de um dos seguintes critérios presente em duas observações com intervalo de seis horas • TA sistólica ≥ 140 mm Hg • TA diastólica ≥ 90 mm Hg PROTEINÚRIA SIGNIFICATIVA • Amostra ao acaso ≥ 1,0g/litro • Urina de 24h ≥ 0,3 g/litro • ≥ + em SU limpo EDEMA • Só importante se do tipo nefrótico ou generalizado

8. PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE TA diastólica ≥ 90 até 109 TA sistólica ≥110 até 139 Proteinúria de 24 h > 0,3 g/lt e < de 3-5 g/lt Proteinúria ocasional ≤ ++ Ausência de COMPLICAÇÕES (lesão de órgão alvo)

9. PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE • PA diastólica ≥ 110mm Hg • PA sistólica ≥ 160mm Hg • Proteinúria de 24 h ≥ 3,0 g / litro • Proteinúria ocasional > ++ • COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS - Lesão de órgão alvo

10. Lesão de órgão alvo • Cérebro: Perturbações visuais ou do SNC, cefaleias persistentes, obnubila’c~ao, agitac~ao • Coração: IAM, ICC • Pulmão: EAP, cianose • Fígado: HELLP, epigastralgias, dor no hipocôndrio direito, trombocitopenia, elevação das enzimas hepáticas • Rim: - Oligúria (< 400ml / 24h) e/ou creatinina ≥ 1,2 mg/dl • Placenta: Insuficiência placentária, DPP • Feto CIUR, oligodrâmnia, óbito fetal

11. Ocorrência de CRISES CONVULSIVAS e/ou COMA em qualquer das situações anteriores Antes, durante o parto, ou nas primeiras 48h do puerpério ECLÂMPSIA

12. PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA EtiologiaDesconhecida Deficiente invasão das artérias espiraladas pelo trofoblasto durante a placentação • Perfusão U-P diminuída • Lesão das células do endotélio

13. PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA População de risco • Nulípara ou primeiro filho com atual parceiro • Baixo nível socioeconômico • Cuidados prenatais deficientes (< 3 consultas) • Extremos da idade fértil (< 20 ou > 35 anos) • História familiar de pré-eclampsia • Diabetes insulino dependente

14. PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA População de risco HTA pré-existente Doença renal crônica Gravidez gemelar, poli-hidrâmnio Macrossomia fetal DTG, Mola hidatiforme

15. PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIAFisiopatologia • Gravidez normal • Síntese das PgE e da Prostaciclina  • Resistência vascular periférica  • Pré-eclampsia Anormalidades da síntese de PG e/ou da atividade a nível arteriolar das Pgs VASOESPASMO

16. PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIAFisiopatologia Vasoespasmo Fissuras do revestimento endotelial   Extrusão dos constituintes do sangue  • Depósitos subendoteliais (fibrina, plaquetas)  HIPÓXIA TISSULAR Hemorragias + Depósitos de fibrina + Hipóxia perivascular

17. PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIAFisiopatologia Volemia Gravidez normal • Expansão da volémia   Pré-eclampsia • Redução da volemia (Vol. plasmático ) proporcional a: • Gravidade da HTA • Grau de compromisso do crescimento fetal

18. PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIARepercussões RIM • Vasoespasmo das artérias aferente e eferente • Endoteliose glomerular • Proliferação do citoplasma mesangial • Espessamento da membrana basal por deposição de substância fibrinóide • Aumento dos Gaps • Lesões tubulares • Acumulação intracelular de proteínas • Cilindros hialinos, p. x com eritrocitos Se não há lesão renal precedente: Recuperação completa 6 semanas após o parto

19. PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA Repercussões Fígado • Alterações funcionais moderadas • Transaminases  • Síntese proteica  • Hemorragias na periferia dos espaços porta Raramente: • Hemorragia sub-capsular – Dor em barra epigástrica • Rotura hepática • Síndrome HELLP

20. PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA Repercussões SNC • Hiperemia • Edema • Trombose • Hemorragia • Convulsão

21. PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA Repercussões Útero, placenta, feto Fluxo útero-placentário  Calibre das artérias espiraladas  COMPROMETIMENTO DA FUNÇÃO PLACENTÁRIA • Feto: Oxigenação  + Nutrição  + Crescimento    CIUR  Óbito intra-uterino • Placenta: Alteração dos vasos do leito placentário   Insuficiência funcional + DPP

22. ECLÂMPSIA CONVULSÃO TÍPICA DA ECLÂMPSIA • Fase prodrômica Fibrilação dos músculos faciais, movimentos oculares giratórios • Fase tônica (10-20 seg.) Contração muscular generalizada  Apneia • Fase clônica Alternância de contração e relaxamento muscular, Respiração irregular  Cianose  Agitação • Lenta recuperação da consciência ou COMA

23. PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA Conduta na admissão • Exame físico • Avaliação obstétrica • Determinação da idade gestacional • Vitabilidade fetal • Diagnóstico de trabalho de parto

24. PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA Exames na ADMISSÃO: • Sumário de urina – proteinúria • Hemograma • Ácido úrico, ureia, creatinina • TPPA e TP - Wainer • Contagem de plaquetas • Enzimas hepáticas • Bilirrurrubinas • Fetal: CTG e US obstétrica e/ou com Doppler

25. PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA Exames complementares na ADMISSÃO • ECG materno (se possível) • Avaliação fetal: • Ecografia (Biometria, morfologia, vol. LA) • Dopplervelocimetria • CTB

26. PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE OBJETIVOS DA ATUAÇÃO CLÍNICA • Impedir o agravamento da situação clínica • Levar a gravidez até o termo • Assegurar a maturidade fetal

27. PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE CONDUTA CLÍNICA • Internamento hospitalar? • Repouso no leito (decúbito lateral) • Dieta hiperproteica, hipossódica? • Ansiolítico leve (Benzodiazepinico) • Indução do parto 37 semanas

28. PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE GESTAÇÃO COM MENOS DE 36 SEMANAS • Controle da TA • Peso diário e avaliação do edema • Pesquisa dos reflexos tendinosos (diária) • Perfil laboratorial a cada 3 dias • CTG e US com perfil biofísico, semanal • Fundoscopia se houver agravamento tensional • Amniocentese para avaliar maturidade pulmonar fetal

29. PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE OBJETIVOS DA CONDUTA CLÍNICA • Evitar as convulsões • Controlar a hipertensão • Antecipar o parto • Amadurecimento pulmonar fetal

30. PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE CONDUTA TERAPÊUTICA INICIAL • Internamento hospitalar • Assegurar 2 vias E/V • Anti-hipertensivo, crise e manutenção • Prevenção da convulsão: Sulfatação • Sonda de Foley • Iniciar balanço hídrico • Total de líquidos a administrar: 40ml / kg / dia

31. PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE ADMINISTRAÇÃO DE SULFATO DE MAGNÉSIO • Dose de ataque: 4 gr (amp 20–50 %, 20 min.) IV • Dose de manutenção: 1 gr/hora (bomba de infusão) • Manter magnesemia entre 5,0 e 9,5 mg/dl (4-6 mEq/l) • Vigiar efeitos tóxicos: • Reflexo tendinosos demorado ou ausente • Débito urinário < 30 ml/h (ou < 100 ml/ 4 h) • Freq. respiratória < 14 ciclos/min. Antídoto: GLUCONATO DE CÁLCIO a 10%, 10 ml EV

32. PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE CONTROLE DA CRISE HIPERTENSIVA TA sist. ≥160 mmHg e/ou diast. ≥110 mmHg HIDRALAZINA NIFEDIPINA LABETALOL

33. PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE CONTROLE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL HIDRALAZINA 5 mg E/V a cada 20 min Até 4 doses (Diluir 1 amp (20 mg/1 ml) em 3 ou 19 ml e injetar 1 ou 5 ml cada vez) Mecanismo de ação: • Potente vasodilatador • Sensibilidade arteriolar aos vasopressores  PA  Mais importante efeito colateral Perfusão U-P  TA diastólica jamais < 90 mmHg

34. PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE CONTROLE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL NIFEDIPINA 10-30 mg VO c/40 min Inibidor dos canal de cálcio • Efeito vasodilatador • Diminui rapidamente a TA (10-20mg cada 4 a 6 horas) • Aumenta o débito urinário • Pode-se prolongar o tratamento por via oral • Não usar junto com SO4Mg (dinâmica do Ca++ ) NUNCA administrar por via sublingual

35. PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ • Gestação ≥ 34 semanas • Induzir o parto após estabilização do quadro materno • Monitorização fetal contínua • Gestação < 24-26 semanas • Probabilidade de induzir o parto devido a: • Mortalidade PN muito elevada (>75%) • Alta taxa de sequelas neurológicas nos RN sobreviventes • Grande risco materno (morbilidade/mortalidade)

36. PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ • Gestação entre as 26 e as 33,6 semanas • Ponderar o tratamento conservador em casos selecionados • Sob internamento observar a grávida durante 24 horas • Iniciar maturação pulmonar do feto • Só aceitar atitude conservadora nos casos com importante melhoria clínica no período de observação • Indução do parto/cesariana em todos os outros casos

37. PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ • TA mantida  160-100 mm Hg sob terapêutica anti-hipertensiva • Débito urinário < 400ml / 24h • Plaquetas < 50.000 / mm3 • Aumento progressivo da creatinina • LDH > 1000 UI/l • CTB: Desacelerações tardias e variabilidade reduzida • CIUR importante com LA reduzido • Fluxo diastólico umbilical ausente / invertido

38. PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ • Maturidade pulmonar fetal • Agravamento da DHEG - Lesão de órgão alvo - Falta de resposta ao tratamento (3 drogas anti-hipertensivas em dose máxima)

39. SÍNDROME HELLP CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO Hemólise Esquizócitos no sangue periférico Bilirrubina total 1,2 mg / dl Enzimas hepáticas elevadas LDH  600 UI/l TGO e TGP  70 UI/l Trombocitopenia Plaquetas < 100 000 /mm3 HELLP – Hemolysis + Elevated Liver enzymes + Low Platelets

40. SÍNDROME HELLP ABORDAGEM CLÍNICA • Indução do trabalho de parto • CESARIANA se o T. Parto não ocorrer após 8-12 horas • Transfusão de plaquetas se < 20.000 / mm3 • Transfusão de conc. de hemácias se Htc < 30% • Identificar precocemente CIVD

41. SÍNDROME HELLP Evolução pósparto: • Rápida elevação das plaquetas (por vezes com trombocitose reacional) • Normalização progressiva da LDH e das transaminases (TGO mais rápida que TGP)

42. PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA Prognóstico Risco de recorrência nas gestações seguintes • Global: 20–30% • Nulíparas: 5% Risco de instalação de HTA crônica: • Nulíparas: Muito baixo • Multíparas: Relativamente elevado

43. 2HIPERTENSÃO ARTERIAL TRANSITÓRIA OU GESTACIONAL

44. HTA TRANSITÓRIA OU GESTACIONAL Ocorre tardiamente na gravidez • Sem proteinuria significativa • TA normalizada até ao 10º dia ou 4º. mes pós-parto • Tratar PA se ≥ 150/100 • Prognóstico materno e fetal: BOM

45. 3HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA ASSOCIADA À GRAVIDEZ

46. HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA 85% das mulheres com HTA crônica que engravidam evoluem bem na gravidez MAIORES RISCOS: • Sobreposição de Pré-eclâmpsia • Existência de doença cardíaca ou renal crônica Clearance de creatinina < 50 ml / min gravidez desaconselhada

47. HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA • Controle rigoroso da TA • Avaliação clínica repetida ao longo da gravidez • Além das rotinas, avaliar: • Proteinúria (todas as consultas) • Depuração da creatinina (mensal/bimestral) • ECG (dependendo dos níveis tensionais) • Ecografia seriada (detecção precoce de RCIU) HOSPITALIZAR se agravamento ou pré-eclampsia enxertada

48. HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA • Desaconselhar a gravidez se houver comprometimento orgânico importante • Usar drogas seguras para o feto • Repouso físico desde o início da gravidez • Manter DIURÉTICOS se o controle da TA pré-gravidez o exigia previamente • Eventualmente, associar 2 ou 3 anti-hipertensivos • Hospitalização se TA diastólica > 100 mm Hg mantida • Risco de sobreposição de pré-eclmapsia > 20%

49. Hipertensão Arterial Crônica - Tratamento • Dieta hipossódica, hipolipídica • Controle de peso • Metildopa (de 750 mg até 3,0 gr/dia 2-3-4x/dia) • Pindolol (de 5 mg até 80 mg/dia 1-2-3x/dia) • Nifedipina (de 10 ou 20 mg até 120 mg/dia 1-2x/dia) • Hidralazina (de 50 mg até 300 mg/dia 1-2x/dia) • Labetalol (de 200 mg até 1200 mg 2-3x/dia) • Prazosin (de 1 mg até 20 mg 1-2x/dia) • Hidroclorotiazida (de 12,5 até 50 mg/dia 1-2x/dia)

50. 4HIPERTENSÃO ARTERIAL COM SOBREPOSIÇÃO DE PRÉ-ECLÂMPSIA