SEGNI E SIMTOMI DI ENCEFALOPATIA ACUTA: QUANDO SOSPETTARE UNA MALATTIA METABOLICA CONGENITA ?

1. UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI SIENA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA Scuola di Specializzazione in Pediatria Direttore Prof. Giuseppe Buonocore SEGNI E SIMTOMI DI ENCEFALOPATIA ACUTA:QUANDO SOSPETTARE UNA MALATTIA METABOLICA CONGENITA ? Dott.ssa Silvia Coppi

2. - Nato a termine da taglio cesareo programmato, gravidanza normodecorsa, madre secondigravida - Peso alla nascita 2430 gr, APGAR 9-10 - Perinatalità nei limiti - Ittero fisiologico - Allattamento materno • Adeguato accrescimento ponderale e regolare sviluppo neuromotorio durante il primo mese di vita • Screening metabolici alla nascita negativi Ad un mese di vita, durante il pasto, presenta: PIANTO INCONSOLABILE, IPERESTENSIONE DEL COLLO, IPERTONO, CLONIE AGLI ARTI, SCIALORREA

3. CRISI CONVULSIVE NEONATALI PIRIDOSSINA 100 mg e.v., poi 30 mg/kg/die per 3 giorni risposta entro minuti o poche ore NO SI risposta entro minuti o poche ore PIRIDOSSAL FOSFATO 30 mg/kg/die per 3 giorni Convulsioni Piridossino-dip. SI NO Convulsioni responsive al piridossal fosfato risposta entro minuti o poche ore ACIDO FOLINICO 3-5 mg/kg/die per 2-3 giorni NO SI CONSIDERARE ALTRE CAUSE DI CONVULSIONI NEONATALI Convulsioni responsive all’acido folinico DEFICIT PIRIDOSSINA AUMENTO ACIDO PIPECOLICO in plasma, urine e liquor DEFICIT PIRIDOSSAL-FOSFATO AUMENTO GLICINA e TREONINA in plasma e liquor DIAGNOSI DEFICIT ACIDO FOLINICO DIMINUZIONE 5-METILTETRAIDROFOLATO in liquor Il giorno successivo, per il persistere di postura in opistotono, pianto ed irritabilità, il piccolo viene ricoverato presso l’ospedale locale: E.O. postura in opistotono, ipertono generalizzata, iperestensione degli arti inferiori, ROT iperevocabili, trisma, sguardo fisso Dopo quattro giorni: INTRAPRESA TERAPIA ANTIEPILETTICA CON FENOBARBITALE E TRASFERITO PRESSO LA NOSTRA CLINICA dove, per l’insorgenza di crisi di apnea, viene intubato e posto in assistenza ventilatoria EFFETTUATA TERAPIA con Vit. B6 e TIAMINA, senza alcuna risposta (nel sospetto di EPILESSIA PIRIDOSSINO-DIPENDENTE)

4. Dopo qualche giorno le condizioni cliniche migliorano, respiro autonomo, viene estubato Dopo circa tre settimane il quadro clinico si stabilizza: SPORADICHE CLONIE AGLI ARTI, IPERTONO AAII CON ROT SIMMETRICI E NORMOEVOCABILI, RIFLESSI ARCAICI NON EVOCABILI, SCARSISSIMO REPERTORIO DI GMs Pertanto, dopo due mesi dall’ingresso in clinica (3 mesi di vita), il piccolo viene dimesso in benessere da crisi convulsive, in trattamento con fenobarbitale

5. Dopo circa una settimana torna alla nostra osservazione per il ripresentarsi del quadro clinico di esordio CRISI CONVULSIVE TONICO-CLONICHE SUBENTRANTI SFOCIATE IN STATO DI MALE EPILETTICO REFRATTARIO EPISODI DI DESATURAZIONE E BRADICARDIA DECESSO

6. SEGNI E SINTOMI CONFIGURANTI UNA ENCEFALOPATIA ACUTA O COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONALITA’ DI ALTRI ORGANI (fegato, milza, sist.scheletrico, muscolo) RISULTATO DELL’EFFETTO TOSSICO DEI METABOLITI CHE SI ACCUMULANO A LIVELLO DEGLI ORGANI (maggiormente in quelli dove c’è alta richiesta di attività dell’enzima mancante) Rimuovere il metabolita tossico accumulatosi e integrare l’elemento mancante FILTRA LA QUASI TOTALITA’ DEI METABOLITI CHE PROVENGONO DAL VERSANTE EMATICO FETALE PLACENTA L’INTERVALLO LIBERO TRA LA NASCITA E L’ ESORDIO DEL QUADRO CLINICO PUÒ VARIARE DA POCHE ORE A MESI O ANNI IL QUADRO DI INSUFFICIENZA D’ORGANO SI PUO’ MANIFESTARE A PARTIRE DAL PERIODO NEONATALE FINO ALL’ETA’ ADULTA CON SEGNI E SINTOMI ACUTI O SUBACUTI (di intossicazione: vomito, coma, insufficienza epatica…) O CRONICI (deficit di accrescimento, mancato sviluppo neutomotorio o di organo, cardiopatie…)

7. LETARGIA SCARSA ALIMENTAZIONE VOMITO CONVULSIONI (spasmi, mioclonie..) RESPIRAZIONE ANOMALA ACIDOSI METABOLICA CON TACHPIPNEA IPO-IPERTONO, DISTONIE POSTURA IN OPISTOTONO CRISI DI APNEA COMA ENTRO POCHE ORE O GIORNI IN UN NEONATO PRECEDENTEMENTE SANO QUADRO ACUTO DI ”INTOSSICAZIONE” o EPISODICO neonatale o prima infanzia ERRORI CONGENITI DEL METABOLISMO INTERMEDIO CHE CAUSANO UNA ENCEFALOPATIA ACUTA • DIFETTI DEL CATABOLISMO DEGLI AMMINOACIDI, (fenilketonuria ed iperfenilalaninemie, omocistinuria, ed iperomocisteinemia, tirosinemia…) e ACIDEMIE ORGANICHE (leucinosi, propionica, metilmalonica, isovalerica…) • DIFETTI DELLA SINTESI E DEL CATABOLISMO DEI NEUROTRASMETTITORI, (deficit tirosina idrossilasi, deficit decarbossilasi aa aromatici, deficit dopamina idrossilasi, deficit monoaminoossidasi, deficit tetraidrobiopterine, disordini metabol. GABA) • DIFETTI DI SINTESI DEGLI AMMINOACIDI (iperglicinemia non chetotica, serina, glutamina, prolina/ornitina) • DIFETTI DEL METABOLISMO DELLE PURINE E PIRIMIDINE (s. di Lesch-Nyhan, deficit di diidropirimidina deidrogenasi, deficit di adenosin deaminasi) • CARENZA DEI COFATTORI DEL MOLIBDENO • DIFETTI DEL CICLO DELL’UREA (deficit di ornitin-transcarbamilasi, deficit di carbamil-fosfato-sintetasi, citrullinemia, arginino-succinico-aciduria, argininemia) • DIFETTI DEL METABOLISMO DEI CARBOIDRATI (galattosemia, intolleranza al fruttosio, deficit di fruttosio-difosfatasi, deficit di glicogeno-sintetasi) • INTOSSICAZIONE DA METALLI-RAME (m. di Menkes, m. Wilson) • PORFIRIA

8. SCARSA ALIMENTAZIONE CONVULSIONI, MACRO/MICROCEFALIA RITADRO NEUROMOTORIO E DEL LINGUAGGIO DEBOLEZZA MUSCOLARE ALTERAZIONI MOTORIE (spasticità, atassia, iperreflessia…) SEGNI FOCALI INSUFFICIENZA EPATICA, EPATOMEGALIA ITTERO, COLESTASI CARDIOMIOPIA, INSUFFICIENZA CARDIACA DEFICIT DI ACCRESCIMENTO INTERVALLO LIBERO DA SINTOMI PIU’ LUNGO (GIORNI, MESI O ANNI) ERRORI CONGENITI DEL METABOLISMO INTERMEDIO CHE COINVOLGONO I PROCESSI DI PRODUZIONE ENERGETICA (CITOPLASMATICI E MITOCONDRIALI) • LATTICOACIDEMIE (difetto di sintesi di trasportatori del piruvato, di PC, PDH e ciclo di Krebs) e MALATTIE MITOCONDRIALI: DEFICIT DEI COMPLESSI ENZIMATICI, DIFETTI DELLE SUBUNITA’ DELLA CATENA RESPIRATORIA MITOCONDRIALE (complesso I e IV, solitamente non trattabili eccetto il deficit di CoQ10) • DIFETTI DELLA OSSIDAZIONE DEGLI ACIDI GRASSI (alterazione ciclo carnitina, difetti beta-ossidazione mitocondriale, deficit di olocarbossiasi e biotinidasi) E DEI CORPI CHETONICI • DIFETTI DELLLA GLUCONEOGENESI, GLICOLISI, GLICOGENOLISI (glicogenosi), CICLO DEI PENTOSO-FOSFATI, DEL METABOLISMO DELLA CREATINA QUADRO SUBACUTO O PROGRESSIVO ENCEFALOPATIA CRONICA ERRORI CONGENITI DEL METABOLISMO CHE COINVOLGONO GLI ORGANELLI CELLULARI • MALATTIE LISOSOMIALI: glicogenosi II, mucopolisaccaridosi, sfingolipidosi (m. di Gaucher, m. di Fabry, leucodistrofia di Krabbe, deficit di sulfatasi), glicoproteinosi, mucolipidosi, sialidosi • MALATTIE PEROSSISOMIALI (adrenoleucodistrofia, m. di Zellweger) • DISORDINI DEL TRASPORTO INTRACELLULARE • DEFICIT DI ALFA1-ANTITRIPSINA • DIFETTI DELLA SINTESI DEL COLESTEROLO

9. MUTAZIONE DI UN SINGOLO GENE ESAMI DI PRIMO E SECONDO LIVELLO (sangue, liquor, immagini), prima di eseguire indagini genetiche, in modo tale da configurare un pattern clinico che permetta di procedere con un iter diagnostico più mirato

10. I LIVELLO SANGUE E URINE • Esami ematochimici di base (emocromo, glicemia, indici di flogosi, funz. epatica e renale, assetto marziale e lipidico, elettroliti) • Assetto coagulativo e mutazioni (omocisteina, ATC-anti cardiolipina, beta-2glicoproteina, protrombina, mutaz fatt V, II e MTHFR) • Colture (sangue e urine, tamponi di superficie) • Emogasanalisi, ANION GAP • Bilancio calcio-fosforo • Uricemia • Ammonemia • Aldolasi • CPK/CPK-MB • Corpi chetonici (sangue e urine) • Esame urine • Ricerca sost. riducenti • Lattato, piruvato, rapporto L/P • Aminoacidogramma plasmatico e urinario • Acidi organici urinari • Spiccato aumento del lattato sierico • Aumento CK • Bassi valori di numerosi aminoacidi sierici

11. II LIVELLO SANGUE E URINE • Acilcarnitine e acilglicine su plasma e urine • MPS, TLC oligosaccaridi-mono e disaccaridi, TLC ac. sialico e ac.metilmalonico su urine • VLCFA su plasma • NEFA su urine • Dinitrofenilidrazina urinaria • Sulfitest su urine • Test al cloruro ferrico • Test di Brand (nitroprussiato di cianuro) • Ac. orotico su urine • Ac. pipecolico su plasma • Genetica della coagulazione: mutaz. geni C677T , A1298C…codificanti per l’enzima MTHFR, TAT (trombina-antitrombina), APC Resistenza normalizzata, Atc anti-cardiolipina, anti-beta-glicoproteina 1, anti-protrombina) LIQUOR • Esame chimico-fisico • Esame colturale e ricerca genoma virale (rubeo, parvo, herpes virus) • Lattato, piruvato, L/P • Glicina • Aminoacidogramma • Dosaggio neurotrasmettitori • Bande oligoclonali • TLC mono e disaccaridi urinari: presenza di banda in corrispondenza dello standard lattosio • Lieve aumento delle proteine • Lieve aumento del lattato • Ricerca CMV-DNA positiva STUDIO ENZIMATICO • Biotinidasi, PC, PDH • Enzimi lisosomiali (alfa fucosidasi, alfa mannosidasi, arilsulfatasi A, arilsulfatasi B, beta esosaminidasi, beta galattosidasi, beta glucuronidasi, beta mannosidasi) • Mutaz in eterozigosi dei geni C677T e AI298C codificanti per l’enzima MTHFR

12. DIAGNOSTICA STRUMENTALE ED IMMAGINI …… RMI a tre mesi di vita Riduzione ancora dell’edema citotossico a livello corticale. Nuove aree di sostanza bianca interessate a livello sottotentoriale EEG ECOGRAFIA CEREBRALE …… RMI dopo due settimane (un mese e mezzo di vita) …… Riduzione dell’edema citotossico con segni di evoluzione poromalacica delle lesioni note Nuove aree di restrizione della stessa in corrispondenza della sostanza bianca Alla spettroscopia: quadro metabolico ingravescente caratterizzato da un incremento del lattato Attività parossistica nelle reg. centrali, meno evidente nelle reg. temporali e occipitali, inizialmente senza suppression-burst RMI ad un mese di vita …… Aree simmetriche bilaterali di intensa alterazione del segnala e di restrizione della diffusione in: tegmenti pontino e mesencefalico, peduncoli cerebrali, nuclei sub-talamici, talami ventro-mediali, braccia posteriori delle capsule interne sul piano dei talami, corteccia fronto-insulare percolare. Meno intensa alterazione di segnalein: sostanza bianca sottocorticale cerebellare, tronco del corpo calloso, fasci piramidali nel ponte, fasci piramidali a monte del piano dei talami e nella sostanza bianca delle corone radiate e centri semi-ovali in sede fronto-insulo-parietale peri-rolandica con interessamento della corteccia pre e post-rolandica e nelle capsule esterne. Non presenza di lesioni emorragiche o microemorragiche. Non segni di rottura della barriera emato-encefalica. SPETTROSCOPIA: valori elevati di lattato nelle aree di restrizione della diffusione Angio-RM RM in diffusione e spettroscopia IPOTESI DIAGNOSTICA Patologia metabolica congenita dis/demielinizzante tipo malattia mitocondriale oppure aminoacidopatia Da non escludere altre leucodistrofie Poco probabile l’ipotesi di sofferenza ipossico-ischemica, se non secondaria all’epilessia.

13. GENETICA STUDIO MOLECOLARE SU COLTURE DI FIBROBLASTI CUTANEI E LEUCOCITI BIOPSIA MUSCOLARE Subunità catena respiratoria e PDH nella norma

14. Difetti catena respiratoria mitocondriale, organico-acidurie, leucinosi, deficit di PC, difetti gluconeogenesi, difetti della chetolisi Diabete mellito, intossicazioni, meningo-encefalite infettiva CHETOSI d.d ACIDOSI METABOLICA NO CHETOSI Deficit di PDH, difetti della chetogenesi, difetti della beta-ossidazione degli acidi grassi Intossicazioni, s. di Reye Difetti del ciclo dell’urea d.d NORMOGLICE-MICA IPERAMMO-NIEMIA Difetti della chetogenesi, difetti della beta-ossidazione degli acidi grassi, alcune organico-acidurie IPOGLICEMIA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’ENCEFALOPATIA ACUTA

15. Leucinosi, difetti della gluconeogenesi, difetti della chetogenesi, glicogenosi Diabete mellito, intossicazioni da farmaci, tossine, malattie endocrine ACIDOSI d.d IPOGLICEMIA NO ACIDOSI Difetti della beta-ossidazione degli acidi grassi Difetti della catena respiratoria mitocondriale, deficit di PC, deficit di PDH NORMOGLICE-MICA IPERLATTICI-DEMIA Difetti della beta-ossidazione degli acidi grassi, difetti della gluconeogenesi, glicogenosi IPOGLICEMIA SENZA ACIDOSI Difetti della beta-ossidazione degli acidi grassi DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’ENCEFALOPATIA ACUTA

16. DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’ENCEFALOPATIA ACUTA ACIDOSI METABOLICA CON AUMENTO ANION GAP LATATTO AUMENTATO LATTATO NORMALE ACIDI ORGANICI AUMENTATI ACIDI ORGANICI AUMENTATI ACIDI ORGANICI NORMALI PIRUVATO NORMALE O BASSO CON ELEVATO L/P PIRUVATO ELEVATO CON NORMALE L/P ACIDEMIE ORGANICHE metilmalonico e propionico aciduria Deficit multiplo di carbossilasi difetti della catena respiratoria mitocondriale; Deficit di PC difetti beta ossidazione acidi grassi IPOGLICEMIA NORMOGLICEMIA deficit di carbossikinasi; deficit di fruttoso 1,6 difosfatasi ; GDS tipo 1 deficit di PD e PDH

17. DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’ENCEFALOPATIA ACUTA IPERAMMONIEMIA NEONATALE SINTOMI >24 H SINTOMI <24 H PRETERMINE A TERMINE ACIDOSI NO ACIDOSI Difetti metabolismo (acidemie organiche, deficit di PC..) iperammoniemia transitoria del neonato DIFETTI DEL CICLO DELL’UREA ACIDEMIE ORGANICHE AMINOACIDOGRAMMA PLASMATICO CITRULLINA ASSENTE CITRULLINA MODERATAMENTE AUMENTATA PRESENZA DI AC.ARG. SUCCINICO CITRULLINA AUMENTATA NO AC.ARG.SUCC ACIDO OROTICO URINARIO BASSO CITRULLINEMIA ACIDO OROTICO URINARIO ALTO DEFICIT DI CARBAMILFOSFATO SINTETASI ARGININOSUCCINICO ACIDURIA DEFICIT DI ORNITINA TRANSCARBAMILASI

18. DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’ENCEFALOPATIA ACUTA SCREENING SU URINE GALATTOSEMIA ORGANICO-ACIDURIE AMINO-ACIDURIE MPS PKU OMICISTINURIA CLORURO FERRICO + + - - - - DINITROFENIL- IDRAZINA + - + - - + SOSTANZE RIDUCENTI - + - - - - NITROPRUSSIATO - - - - + - DIMETIL- METILEN BLU - - - - - +

19. LETARGIA SCARSA ALIMENTAZIONE CONVULSIONI IPERLATTICIDEMIA IPERTONO POSTURA IN OPISTOTONO CRISI DI APNEA COMA DIAGNOSI DIFFERENZIALE

20. PATOLOGIA INFETTIVA Emocromo, indici di flogosi, rachicentesi, esami colturali (nella norma, cellularità del liquor nella norma) Ricerca genoma virale (positiva per CMV) Risposta a terapia antibiotica STROKE / PATOLOGIA ISCHEMICO-EMORRAGICA Neuroimmagini (lesioni simmetriche) Assenza di cellule ematiche nel liquor

21. EPILESSIA PIRIDOSSINA-DIPENDENTE Risposta al trattamento con piridossina (negativa) EPILESSIA PIRIDOSSAL-FOSFATO-DIPENDENTE Aumento dell’acido pipecolico sierico (nella norma) EPILESSIA ACIDO FOLINICO-DIPENDENTE Risposta al trattamento con ac. Folinico IPERGLICINEMIA NON-KETOTICA Aumento glicina in siero e liquor (nella norma) Neuroimmagini: lesioni del corpo calloso (assenti) Aumento picco di glicina alla spettroscopia (nella norma) DEFICIT DEI COFATTORI DEL MOLIBDENO E DELLA SULFITO-OSSIDASI Sulfi-test (nella norma). Aumento livelli plasmatici ed urinari di S-sulfocisteina e diminuzione di omocisteina e cisteina plasmatiche; diminuzione degli acid urico sierico ed urinario; aumento di xantina ed ipoxantina urinarie (livelli plasmatici di omocisteina nella norma). DEFICIT DI BIOTINIDASI Analisi molecolare (nella norma)

22. DISORDINI DEL METABOLISMO INTERMEDIO Acidi organici su plasma ed urine (nella norma) ed acidosi metabolica (assente): esclusione organico-acidurie(anche se reperto RM compatibile con MSUD) Crisi ipoglicemiche (assenti): poco probabili glicogenosi I e III, fruttosuria, galattosemia, difetti beta-ossidazione ac.grassi, difetti cat. respiratoria mitocondriale, ipoglicemia chetotica, organicoacidurie. Alterazione aminoacidogramma plasmatico ed urinario (bassi valori di numerosi amminoacidi sierici): esclusione difetti del catabolismo degli amminoacidi Lattato sierico (lieve aumento): esclusione comunque di latticoacidemie per assenza di acidosi, chetosi, chetonuria

23. MALATTIE LISOSOMIALI Rachicentesi: iperproteinorrachia (presente) Neuroimmagini: coinvolgimento del fascio piramidale con alterazione del picco di NAA alla spettroscopia Esordio progressivo (il nostro caso è un esordio acuto) Valutazione attività enzimatiche lisosomiali (analisi molecolare nella norma) OGS, MPS e mono/disaccaridi (nella norma) MALATTIE PEROSSISOMIALI Alterazione sintesi VCLFA plasmatici (risultata nella norma) DIFETTI DEL CICLO DELL’UREA Iperammoniemia (non presente)

24. MALATTIE MITOCONDRIALI Concordanti: -Evoluzione clinica acuta con quadro da “deficit energetico” -Aumento CK -Iperlatticidemia -Reperto di neuroimmagini: coinvolgimento cerebellare, della sostanza grigia e talamo Discordanti: -Lattato su liquor solo lievemente aumentato anche se presente spiccata iperlatticidemia -Rapporto L/P in siero nella norma -Alla RM con spettroscopia: incremento del picco di lattato solo nelle aree interessate dalle lesioni ma non nel restante parenchima -BIOPSIA MUSCOLARE per studio subunità catena respiratoria, PDH, ATP-sintasi: nella norma SOSPETTO DIAGNOSTICO Cinica + Reperto autoptico: sospetto di MALATTIA DI LEIGH

25. MALATTIA DI LEIGH Encefalomielopatia Subacuta Necrotizzante (3 forme: NEONATALE, CLASSICA, GIOVANILE) Mutazione del DNAn (geni che codificano per proteine che non sono componenti della catena respiratoria, ma che sono comunque necessarie per l’assemblaggio ed il funzionamento dei vari complessi) DIAGNOSI BIOCHIMICA: DIFETTO ISOLATO DI PIRUVATO DEIDROGENASI, DI CITOCROMO-OSSIDASI (COX), DI NADH-COENZIMA Q-REDUTTASI O COMPLESSO I, COMPLESSO II E COMPLESSO IV - Quadro di acidosi metabolica con incremento del lattato e del rapporto L/P in siero e liquor; - Neuroimmagini: lesioni simmetriche iperintense a livello dei gangli della base e lesioni sostanza bianca (indice di demielinizzazione) dati non sempre presenti

26. INDICI DI FLOGOSI ELEVATI, EMOCOLTURA E LIQUORCOLTURA POSITIVE QUADRO RMN TIPICO ACIDOSI METABOLICA, CHETOSI, IPERAMMONEMIA, IPERLATTIC0ACIDEMIA, NORMO-IPO-IPERGLICEMIA DANNO NEUROLOGICO NON ASSOCIATO AD ALTERAZIONI BIOCHIMICHE DI BASE IPERAMMONEMIA, ASSENZA DI ACIDOSI METABOLICA E CHETOSI IPERLATTICOACIDEMIA, IPERAMMONEMIA ACIDOSI METABOLICA, NORMOGLICEMIA, CHETOSI ASSENTE IPOGLICEMIA, IPERLATTICOACIDEMIA, ACIDOSI METABOLICA, CHETOSI IPERAMMONEMIA, IPOGLICEMIA, IPERLATTICOACIDEMIA, ACIDOSI METABOLICA, CHETOSI INADEGUATA O ASSENTE ACIDOSI METABOLICA, CHETOSI, IPERAMMONEMIA, IPOGLICEMIA IPERAMMONEMIA, IPERLATTICOACIDEMIA, ACIDOSI METABOLICA, IPO/NORMOGLICEMIA, CHETOSI DANNO NEUROLOGICO ACUTO Ipotonia assiale con ipo/ipertono del collo e/o degli arti, opistotono, perdita dei riflessi arcaici, convulsioni, mioclonie, sopore associato o meno a rifiuto dell’alimentazione, coma, polipnea/crisi di apnea, bradicardia, ipotermia …………… Esami laboratorio di I livello SANGUE LIQUOR URINE • Emocromo • Emogasanalisi • Elettroliti • Ca/P/Mg • Glicemia • Azotemia • Uricemia • Ammonemia • Transaminasi, gamma-glutamil trasferasi • CPK/CPK-MB -Bilirubinemia totale e diretta • Profilo della coagulazione e mutazioni (omociseina, atc anti cardiolipina, beta2glicoproteina, protrombina, mutaz fatt V, II e MTHFR) • Lattato, piruvato, L/P • Acido urico • NEFA • Corpi chetonici • Esame chimico-fisico- multisticks • Lattato, piruvato, L/P • Aminoacidogramma • Dosaggio neurotrasmettitori • Bande oligoclonali • Esame chimico-fisico • Sostanze riducenti • 2-4dinitrofenilidrazina • Sulfites Indagini strumentali (EEG, IMAGING) • Ecografia cerebrale -EEG -RMN LESIONI IPOSSICO-ISCHEMICHE PROCESSI INFETTIVI Esami laboratorio di II livello ed indagini genetiche DIFETTI DEL CICLO DELL’UREA ACIDEMIE ORGANICHE DEFICIT PDH DEFICIT FRUTTOSO 1-6 DIFOSFATASI IPERGLICINEMIA NON CHETOTICA DEFICIT DECARBOSSILASI AC.GLUTAMICO e COFATTORE VIT.B6 (convulsioni piridossino-dipendenti: ++ac.glutamico con--GABA) DEFICIT DI SULFITO OSSIDASI spesso secondario a CARENZA COFATTRE MOLIBDENO o associato a DEFICIT XANTINO DEIDROGENASI E ALDEIDE OSSIDASI (dismorfismi cranio-facciali,ipotonia assiale con ipertono alle astremità,e convulsioni;++ sulfiti e tiosolfati urinari) DEFICIT UTILIZZO INTRACELL COBALAMINA (an.megaloblastica,leucopenia,convulsioni,ipotonia, ac.metilmalonico e omocisteina in urine MALATTIE PEROSSISOMIALI (++precursori ac.biliari , pipecolico e degli VLC-FA) SINDROME DI ZELLWEGER ((dismorfismi cranio-facciali,ipotonia assiale,areflessia, convulsioni; epatomegalia con ittero prolungato,e colestasi intraepatica, ipoacusia neurosensoriale, calcificazioni ossee)) ADRENOLEUCODISTROFIA NEONATALE (cisti renali,calcificazioni ossee; ++VLCFA,dc.grassi polinsaturi,ac.fitanico,ac.pristanico,ac.pipecolico ++ac.biliari; ++plasmalogeni negli eritrociti DIFETTI BETA-OSSIDAZIONE ACIDI GRASSI -Ac.Isovalerica(++isovaleril CoA) -Ac.Metilmalonica (++metilmalonil CoA) -Ac.Propionica (++propionil CoA) -Ac.Idrossimetilglutarica (++3idrossi3metilglutaril CoA) DISMORFISMI CRANIO-FACCIALI, AGENESIA CORPO CALLOSO, LESIONI CISTICHE PRIMITIVE CORTICALI, LESIONI NUCLEI BASE E TRONCO ENCEFALICO (come in SINDROME DI LEIGH) VOMITO,LETARGIA,IRRITABILITA’, TACHIPNEA E ALCALOSI RESPIRATORIA MALATTIA DELLE URINE A SCIROPPO D’ACERO DEFICIT CARBAMILFOSFATO SINTETASI ++glutamina e alanina --citrullina e arginina Ac.orotico urinario nella norma DEFICIT PC e DIFETTI CATENA RESPIRATORIA MODESTA EPATOMEGALIA SUZIONE DEBOLE, VOMITO,COMA,TREMORI e MIOCLONIE,IPOTONIA ASSIALE E IPERTONO ALLE ESTREMITA’, BRADICARDIA,DISTURBI RESPIRATORI,APNEE, DISIDRATAZIONE INTERVALLO LIBERO DA ORE A SETTIMANE DOPO LA NASCITA VOMITO,LETARGIA,COMA ++leucina,isoleucina,valina plasmatiche Presenza di alloisoleucina plasmatica Presenza leucina,isoleucina,valina urinarie 2-4diidrofenilidrazina urinaria presenza di alfachetoacidi in urine Test cloruro ferrico (urine nere) ++ac.urico(plasma) ++NEFA,alanina,piruvato ++enzimi epatici ++ lattato e piruvato(plasma) L/P nella norma Ac.organici urinari nella norma ++alanina(plasma) ++leucina,isoleucina,valina(plasma) ++ac.alfachetoglutarico(urine) ++NEFA (plasma) -- o assenza corpi chetonici (plasma) NEFA/ac.3-idrossibutirrico >2 (plasma) --carnitina totale e libera (plasma) ++Acilcarnitine (plasma) ++Ac.organici urinari ++Acilcarnitine urinarie ++Acilglicine urinarie DEFICIT ORNITINA CARBAMIL TRANSFERASI ++glutamina e alanina --citrullina e arginina +++Ac.orotico urinario DECORSO FULMINANTE CON RAPIDO DETERIORAMENTO NEUROLOGICO, COMA EPATOMEGALIA, possibile presenza fenotipo della SINDROME DI LEIGH D.D.alterazioni metabolismo mono-disaccaridi, mucopolisaccaridosi, glicogenosi (++ac.urico, ac.grassi liberi, alanina) EDEMA CEREBRALE DEFICIT ARGININOSUCCINICO SINTETASI +++citrullina --arginina ++Ac.orotico urinario ++leucina,isoleucina,valina --carnitins libera ++acilcarnitine/carnitina libera Ipocalcemia,neutropenia, trombocitopenia Quadro caratteristico degli acidi organici urinari LCAD ++Tetradecenoil (plasma) ++lattato ++latatto/piruvato ++citrullina,lisina,prolina(plasma) --ac.ossalacetico MCAD ++Octanoil,Decenoil(plasma,urine) ++ Esanoil,Suberil,Fenilpropionil(urine) DEFICIT ARGININOSUCCINATO LIASI ++citrullina ++ac.argininosuccinico ++Ac.orotico urinario ETF/ETFDH ++Ac.etilmalonico,ac.glutarico(urine) ++Isovaleril(plasma) ++glutaril(urine) ++Isovaleril e esanoil urine D.D.difetti ciclo dell’urea (accumulo amminoacidi per diminuzione dell’ac.ossalacetico con deplezione intracellulare di ac.aspartico) DEFICIT DI OLOCARBOSSILASI SINTETASI DEFICIT N-ACETILGLUTAMMATO SINTETASI ++glutamina e alanina Ac.orotico urinario nella norma HMG-CoA Liasi ++3-idrossi-3-metilglutaril(urine) ++metilglutaril(urine) ++propionil CoA ++piruvato CoA ++3-metil-crotonil CoA ++acetil CoA ++leucina,isoleucina,valina Quadro caratteristico degli acidi organici urinari D.D.deficit N-acetilglutammato sintetasi (iperammonemia, aminoacidogramma plasmatico nelle norma, ac.orotico nella norma, ac.organici urinari nella norma)

27. … Grazie