Derecho de Acceso y Cobertura en Salud: Conflictos y Vías para su Protección. Restricciones

1. Jornada“Repensar el Derecho a la Saluden la Argentina del Siglo XXI. Los Conflictos de Acceso y Cobertura” Derecho de Acceso y Cobertura en Salud: Conflictos y Vías para su Protección. Restricciones Dr. Ricardo Bellagio Superintendente de Servicios de Salud

2. Desafíos en Seguros de Salud • Heterogeneidad poblacional => implica atender demandas de salud de poblaciones muy distintas con variada dispersión geográfica • Heterogeneidad normativa => distintas jurisdicciones <> reglas de juego • Alto nivel de población vulnerable expuesta al riesgo de enfermar • Empuje de las Nuevas Tecnologías

3. PMO: Concepto El Programa Médico Obligatorio (PMO) establece las prestaciones básicas esenciales que deben garantizar las Obras Sociales y Agentes del Seguro a toda la población beneficiaria.

4. PMO Actual La resolución MSAL 1991/2005 establece en su artículo 1: "- Apruébese como parte integrante del PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO las previsiones de la Resolución Nº 201/02-MS, sus ampliatorias y modificatorias, con más las inclusiones de los Anexos que conforman el presente acto administrativo."

5. Rol de la SSSalud En el año 2002, con el anterior PMO se concluyó que: • Un alto porcentaje de los servicios incluidos debían ser revisados a través de un proceso formal de evaluación de tecnologías. • La cobertura de muchos de los servicios debieron ser restringidos a condiciones clinícas específicas. • Era necesario definir un proceso formal y explícito para adoptar e incorporar nuevos servicios en el PMO. El actual Programa Médico Obligatorio (PMO), fue desarrollado a partir del 2002 basándose en estos principios

6. Qué Nuevas Tecnologías hay • Biología Molecular • Terapia génica • Avances en Bioingeniería • Nuevos materiales disponibles • Nuevos abordajes de viejos problemas • Tecnologías de la comunicación • ....

7. Conclusiones Mas allá de la producción y respuestas que se han dado, esta política ha penetrado en financiadores y prestadores, estableciendo un nuevo paradigma basado en la racionalidad antes que en el racionamiento. Los decisores de políticas en la Seguridad Social han tomado mayor conciencia de la relevancia de los reportes de Evaluación de Tecnología en la toma de decisiones. Por otra parte, ha comenzado a ser utilizado en forma frecuente por quienes toman decisiones en instancias no médicas, tales como los Juzgados, Defensoría del Pueblo, de Consumidores, Cámaras Legislativas, etc.

8. Conclusiones Todos los actores reconocen en esta nueva estrategia mecanismos de mayor transparencia y eficiencia en la toma de decisiones sobre políticas de cobertura. Otras acciones deben ser llevados adelante para fortalecer y formalizar estos mecanismos entre las Evaluaciones de Tecnologia Sanitaria y los tomadores de decisiones. Para ello, la creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías, tal cual lo plantea el Plan Federal de Salud, es un objetivo a cumplimentar.

9. Acciones actuales en Evaluación de Tecnologías Sanitarias en la SSSalud (2011) • Desarrollo de revisiones de tecnologías sanitarias para toma de decisiones de cobertura > todos los dictámenes de cobertura por excepción deben acompañarse de evidencia de soporte > Gestión Basada en la Evidencia • Estandarización del modelo de revisiones de apoyo siguiendo el formato de las “Guías para la Elaboración de Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – MERCOSUR -2008” • Implementación del Departamento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la SSSalud como Unidad de Apoyo al SNSS: a la fecha con tres profesionales médicos, un farmacéutico y un economista.

10. Qué debería contemplar un PMO actual?

11. Transición Epidemiológica Población del Seguro Nacional de Salud

12. + Desafíos en Seguros de Salud Hay por lo menos tres situaciones que derivan de la Transición Epidemiológica: • Aumento de la prevalencia efectiva de enfermedades en la población (cronificación), por la mayor sobrevida. • Disminución de la relación población económicamente activa / no activa. • Migración desde la preeminencia en la aplicación de tecnologías de bajo costo nominal (como la vacunación masiva en enfermedades infecciosas) hacia tecnologías de alto costo nominal (como el tratamiento del cáncer).

13. Visión General Una Canasta Básica de Prestaciones debería contemplar, entre otros ítems: • Que el Estado debe tomar un rol activo en la definición y apoyo de políticas de prevención por todo lo antedicho. • Que existen derechos de acceso a cobertura adquiridos por PMO’s previos. • Que hay Nuevas Tecnologías disponibles que pueden reemplazar con ventajas a las vigentes, y que estas pueden ser evaluadas criteriosamente. • Que hubo una mejora relativa de la recaudación del Sistema • Que se están tomando decisiones de cobertura en base a jurisprudencia por deficiencia de la normativa y legislación vigentes.

14. Deficiencias del PMO • Es literalmente imposible que una canasta cubra todos los requerimientos sanitarios de la población. • La prestación de servicios es muy heterogénea en nuestro país, tanto por motivos regionales como de mercado o de calidad ofertada, así como de acceso. • Por estos y otros motivos, los cálculos actuariales obtienen resultados diversos. • La recaudación del sistema es también heterogénea, con nuevas alternativas que afectan severamente el concepto vigente de solidaridad (como el Monotributo). • Hay asimetría entre financiadores en diversas áreas de alto impacto, como ocurre con las enfermedades “catastróficas”, con posibilidad de agunos de ellos de obtener reaseguro de bajo costo a través del APE.

15. Ejes de Elaboración de un PMO • El PMO debe ser tal que induzca a los agentes del seguro a diseñar su Programa Médico Asistencial en consecuencia • La estructura del PMO debe orientar hacia un nuevo modelo de atención basado en el equipo profesional referente o de cabecera. • Debe ser una herramienta apta para relacionar programas con costos, presupuestos y balances...

16. Ejes de Elaboración del PMO • ... • Debe asegurar que los beneficiarios afectados de patologías crónicas, que reciban cobertura del 70% en medicamentos estén bajo seguimiento a fin de lograr lo que el aumento de cobertura pretende: accesibilidad al medicamento, continuidad en el tratamiento, mejora en la salud, disminución de las complicaciones y por consiguiente mejora en la calidad de vida. • La inclusión o exclusión de tecnologías debe hacerse de acuerdo a criterios basados en la evaluación de tecnologías y la medicina basada en la evidencia, en el marco de las necesidades reales de la población cubierta.

17. “No basta con dar mas años a la vida, es necesario tambien dar mas vida a los años” Ramón Carrillo pmo@sssalud.gov.ar