CENNI STORICI

1. CENNI STORICI Nel 1922 Putnam pubblica il primo lavoro che documenta la capacità della membrana peritoneale di comportarsi come una membrana dializzante. Nel 1938 Rhoads effettua la prima dialisi peritoneale intermittente in due pazienti con uremia cronica terminale Nel 1959 Maxwell et col. introducono la dialisi peritoneale intermittente nella terapia dei pazienti affetti da insufficienza renale acuta Nel 1962 Boen utilizza per la prima volta apparecchiature automatiche in dialisi peritoneale con la puntura ripetuta della cavità peritoneale.

2. CENNI STORICI Nel 1968 Tanckhoff et Schechter propongono il primo catetere peritoneale permanente in silastic con due cuffie in dacron per ancorarlo meglio alla parete addominale e, nello stesso tempo, creare una barriera più efficace all’insorgenza di infezioni dall’esterno. Tale innovazione tecnica dà sviluppo alla CAPD.Nel 1981 Diax Buxo propone di invertire i ritmi dellaCAPD eseguendo il ciclo più lungo di giorno ed i cicli rapidi di notte con l’ausilio di un cycler automatico. Nasce l’APDNel 1987 Twardowsky introduce la tecnica Tidial

3. DIALISI PERITONEALE La dialisi peritoneale è un trattamento sostitutivo che utilizza il peritoneo umano come membrana di dialisi; in altre parole l’introduzione in cavità addominale di un’apposita soluzione di dialisi determina l’estrazione dal microcircolo peritoneale di acqua e soluti da eliminare: tali sostanze atttraversano il peritoneo e si riversano nella Soluzione di dialisi.

4. DIALISI PERITONEALE Indicazioni Anziani Bambini Necessità di spostamenti Vasculopatie periferiche Scompenso Cardiaco Compatibilità con lavoro Controindicazioni Scarsa igiene personale Scarsa igiene del domicilio Mancanza di spazio Tossicodipendenza Alcolismo

5. Peritoneo Il peritoneo è una membrana che si estende senza soluzioni di continuità: 1)sui visceri endoaddominali (peritoneo viscerale) 2) Sulla parete addominale (peritoneo parietale) e parzialmente su quella diaframmatica

6. Peritoneo viscerale -Copre alcuni organi con un singolo strato mesoteliale (reni,vescica, utero, retto, duodeno, pancreas, colon ascendente e discendente). -Circonda quasi completamente la parte mobile di altri organi in addome (ileo, colon trasverso, stomaco, colon sigmoideo). -Connette questi organi alla parete addominale posteriore, con pliche a doppio strato di mesotelio peritoneale (mesi) che ne avvolgono i fasci neuro-vascolari (mesocolon, mesentere, mesoappendice). -Connette con pliche ,dette epipleon od omenti, alcuni organi tra loro, formando particolari legamenti

7. POSIZIONAMENTO CATETERE CHIRURGICO MEDICO Vantaggi Svantaggi Migliore emostasi Minor rischio di lesioni viscerali Diretta visione del peritoneo Ritardo nell’uso Incisione ampia Possibile ernia Rapida Incisione piccola Uso immediato Più frequente leankage Più frequenti malfunzionamenti Maggior rischio di lesioni viscerali

8. Complicanze legate al posizionamento del catetere 1)Emorragia 2)Malfunzionamento 3)Perforazione dei visceri

9. EMORRAGIA Manifestazioni Cliniche: 1)Soffusioni emorragiche del sottocute 2)Ematoma sottocutaneo 3)Dialisato effluente ematico

10. PERFORAZIONE DEI VISCERI Perforazione della Vescica: può avvenire se la stessa non è stata adeguatamente svuotata. Terapiaa) lacerazione modica: guarigione spontanea b) lacerazione severa: catetere vescicale a permanenza. Perforazione Intestinale: laparatomia esplorativa

11. Malfunzionamento del catetere Cause Cattivo posizionamento Inginocchiamento del catetere Dislocazione Fibrina e coaguli ematici Intrappolamento del catetere da parte dell’omento Terapia Conservativa: riposizionamento con sonda, fibrinolitici Chirurgica: riposizionamento

12. TECNICHE DI DIALISI PERITONEALE CAPD: Consiste in 3 o 4 scambi quotidiani, durante i quali sono introdotti 2 litri di liquido di dialisi. Il periodo di permanenza varia da 4 a 6 ore CCPD: Sono effettuati da 2 a 6 scambi durante la notte che possono essere integrati con 1 o 2 scambi diurni; il paziente mantiene anche di giorno l’addome pieno di liquido di dialisi NIPD: Sono effettuati gli scambi da 2 a 6 solo durante la notte. Il paziente di giorno mantiene l’addome vuoto. IPD: Consiste in tre o quattro sedute settimanali, diurne o notturne, della durata media di 8-12 ore TDA: Solo una parte di liquido viene scambiato, 1-1,5lt, la restante quota rimane permanentemente in addome.

13. METODICA DELLO SCAMBIO Lo scambio consta di tre fasi 1)Il bagno di dialisi, previo riscaldamento, viene introdotto nella cavità peritoneale 2)All’interno della cavità il liquido permane per un determinato tempo che varia a secondo della tecnica utilizzata 3)Trascorso il tempo programmato il liquido viene rimosso

14. Gradiente di concentrazione Resistenze CINETICA DI TRASPORTO Trasporto diffusivo Il passaggio dei soluti dal sangue al liquido peritoneale avviene in accordo alla legge di Fick Flusso di soluto X unità di area = La resistenza è data dai sei strati che compongono la barriera peritoneale: plasma sull’endotelio, endotelio capillare, membrana basale, interstizio, mesotelio e strato di liquido stagnante nel cavo peritoneale. Il coefficiente di restrizione dipendente dal Peso Molecolare

15. TRASPORTO PERITONEALE DIFFUSIVO Variabili che influenzano il trasporto Gradiente di concentrazione dei soluti Superficie peritoneale Permeabilità intrinseca Fattori determinanti il trasporto Superficie peritoneale Permeabilità intrinseca Estensione Superficie efficace Coefficiente di restrizione E’ intesa come la componente funzionale che, attraverso i capillari peritoneali perfusi, consente il trasporto dei soluti E’ la resistenza che gli strati della barriera peritoneale oppongono al passaggio dei soluti e dipende dal peso molecolare

16. Trasporto Convettivo E’ il passaggio dei soluti attraverso una membrana semipermeabile per effetto di trascinamento da parte del solvente durante l’ultrafiltrazione. Il trasporto avviene indipendentemente dal gradiente di concentrazione ed è correlato a due parametri 1)Il grado di ultrafiltrazione 2)Il coefficiente di riflessione della membrana rispetto ad un soluto La quota di ultrafiltrazione attiva transcapillare è influenzata dalle pressioni idrostatiche ed osmotiche presenti nei capillari, nell’interstizio e nel dialisato Il coefficiente di riflessione è una misura dell’efficienza osmotica di un soluto, è dipendente dal Peso Molecolare e varia da 0 a 1 (1 Membrana impermeabile) (0 Membrana permeabile)

17. Variabili che influenzano il trasporto peritoneale convettivo Coefficiente di riflessione Misura l’efficienza osmotica di un soluto, è dipendente dal Peso Molecolare e varia da 0 a 1 (1 Membrana impermeabile) (0 Membrana permeabile) Ultrafiltrazione Fattori determinanti: 1)Superficie peritoneale 2)Trasporto transcellulare 3)Assorbimento linfatico 4)Aumentata permeabilità del glucosio Estensione Superficie efficace

18. QUANTITA’ DIALISATO INFUSO Riferito alla superficie corporea 1200-1300 ml per metro quadrato di superficie Riferito al peso 30-40 ml per Kg di peso corporeo N.B. In ogni caso la pressione intra-addominale non deve essere superiore a 18 cm di acqua

19. Classificazione del paziente attraverso PET 1)High trasportatori Questi pazienti sono caratterizzati dalla rapida dissipazione del gradiente osmotico e da elevata capacità di trasporto. Trattamento consigliato a scambio rapido 2)Low trasportatori Questi pazienti pur in presenza di un gradiente osmotico hanno una modesta ultrafiltrazione e scarsa clerance. Trattamento consigliato con ampi e più volumi di scambio

20. Complicanze non infettive precoci Leankage Malfunzionamento del catetere peritoneale Dolore addominale

21. LEANKAGE SEDI 1)Incisione chirurgica 2)Dotto peritoneo vaginale 3)Fascia dello Scarpa 4)Tube del Falloppio 5)Soluzione di continuo diaframma CLASSIFICAZIONE 1)Leankage attorno al catetere 2)Edema dei genitali 3)Edema della parete addominale 4)Leankage vaginale 5)Idrotorace

22. DOLORE ADDOMINALE 1) All’ingresso del liquido di dialisi Sede: Ipogastrica Causato dai “primi contatti con il dialisato” (Acidità e Ipertonicità) 2) All’uscità del liquido di dialisi Causa: omento intrappolato nel catetere durante il drenaggio 3) Continuo durante la dialisi Escludere peritonite Cause: sovradistenzione dell’addome da una quantità eccessiva di liquido

23. MALFUNZIONAMENTO DEL CATETERE Cause: Dislocazione Intrappolamento Fibrina e coaguli ematici Anse addominali distese Incarcerazione da aderenze peritoneali

24. Complicanze non infettive tardive Estrusione della cuffia di dacron Emoperitoneo Ernie Perdite dell’ultrafiltrato Pneumoperitoneo Chiloperitoneo Peritonite sclerosante Malfunzionamento del catetere

25. Estrusione della cuffia di dacron Cause: Errata curvatura del sgemento esterno del catetere. Impianto del catetere in paziente anasarcatico. Progressivo dimagrimento Emoperitoneo Cause: catetere dislocato, trauma addominale di lieve entità, tumori ovarici, trompocitopenia, endometriosi, sanguinamento retrogrado in fase mestruale, ovulazione, episodi di vomito particolarmente intenso, rottura di cisti renali, erosione di piccole arterie da parte del catetere

26. Ernie Cause: aumento della pressione intra-peritoneale Fattori di rischio: età avanzata, sesso femminile, obesità, precedenti laparotomie, multiparetà Perdita di ultrafiltrazione Deficit di ultrafiltrazione di primo tipo reversibile Cause: idiopatica, transitoria in corso di peritonite acuta Deficit di ultrafiltrazione di secondo tipo irreversibile Cause: peritoniti gravi, peritoniti ricorrenti, aderenze diffuse, sclerosi peritoneale

27. Pneumoperitoneo Clinica: asintomatico o sintomatico (dolore riferito alla spalla) Diagnosi: Rx Addome Cause: infusione accidentale di aria a fine infusione, perforazione intestinale Chiloperitoneo Caratteristiche: liquido di drenaggio di aspetto lattescente, senza i segni clinici di peritonite, presenza di proteine, colesterolo, trigliceridi e chilomicroni Classificazione: forme primitive, forme secondarie (ostruzioni linfatiche,traumi)

28. Complicanze metaboliche Iperglicemia Ipertrigliceridemia Malnutrizione preoteica obesità Complicanze a carico dell’apparato digerente Pancreatite Steatosi epatica subcapsulare Fibrosi peritoneali

29. SCLEROSI PERITONEALE (1) pH, Acetato, Glucosio, Plastificanti, Fitalati Perdita delle cellule mesoteliali Remesotelizzazione Alterata mesotelizzazione a)Restitutio ad integrum Fibrosi b)Opacizzazione Sclerosi Peritoneale

30. Peritonite 1)Sintomatologia dolorosa addominale 2)Liquido torbido 3)Conta leucocitaria del liquido 100 4)Coltura positiva

31. Endoluminale (50-70%): cambio sacca, cambio set, disconnessione accidentale, iniezione di farmaci nella sacca, soluzione non sterile, rottura della sacca e/o del set Esogena Periluminale (20-30%): infezioni emergenze cutanee, infezioni del tunnel sottocutaneo Vie di trasmissione della Peritonite Trasmurale: migrazione trasmurale dei germi dall’intestino (diverticoli o stipsi) Vie ascendenti: vie genitali femminili (fistole vaginali, ascessi retroperitoneali) Endogena Vie ematogene: episodi di batteriemie Vie linfatiche

32. Distribuzione % dei microorganismi e loro probabile fonte Infezioni attraverso il catetere o punto d’uscita Stafilococchi coagulasi negativa 30-40% Stafilococcus Aureus 10-20% Pseudomonas 5-10% Difteroidi 1-3% Funghi e lieviti 1-3% Infezioni attraverso la parete intestinale Gram Neg. (Enterobacteriacae) 10-20% Anaerobi (Clostridium) 1-3% Infezioni attraverso la vagina Lieviti 1-2% Lattobacilli 1-2% Infezioni attraverso il circolo Streptococchi Beta-emolitici 10-20% Peritonite con cultura negativa