ASMA AGUDA GRAVE

1. ASMA AGUDA GRAVE RELATO DE UM CASO

2. ASMA AGUDA GRAVE • L.C.P.O, sexo feminino, 7 anos , deu entrada na UTIP, com história de tosse + “cansaço” há 24h; vômitos (20 vezes). Mãe relatava que a menor durante as crises de tosse , eliminava pequena quantidade de fezes amolecidas. Referiu também que a paciente apresentou dor abdominal e no corpo durante todo o dia. • Negava febre, ou qualquer outra sintomatologia.

3. ASMA AGUDA GRAVE • Havia passado 12h em um PS, recebendo HV com SGF, (manutenção 4:1), 01 dose de antiemético, e 03 nebz com B2 (8/8h) + 01 dose de hidrocortizona. + O2. • Genitora ainda relatava que cada vez a criança ia ficando mais “cansada”, com dificuldade para falar, suando e sem conseguir adormecer. Mãe chamava plantonista para avaliar, e que a mesma falava ser uma “forte crise de asma” e já a havia medicado.

4. ASMA AGUDA GRAVE • De antecedentes: • Aos 5anos fez correção de CIA E CIV (diagnosticado no berçário sic) • Estreitamento de reto, já tratado • Várias crises de asma até os 4anos de id, embora estivesse sem crises desde então. • Vacinação- em dia. • Evoluiu com piora do cansaço, cianose, aumento da sudorese e foi então solicitado vaga na utip.

5. ASMA AGUDA GRAVE • TRANSPORTADA PARA UTIP, EM AMBULÂNCIA COM 02 A 50% (MV) • PACIENTE INTENSAMENTE TAQUIDISPNEICA, AGITADA, SUDORÉTICA, PÁLIDA E POUCO CONTACTANTE ???? ACIANÓTICA • TIC E SC, PULSOS FINOS, TAQUICÁRDICA E MUCOSAS BEM SECAS; NEGAVA DIURESE NAS 12H DE PS.

6. ASMA AGUDA GRAVE • FR=60ipmin FC= 150BAT/MIN SATO2=96% (em MV 50%) PA=100 X 60 (MENSURADA APÓS EE) • AP—POBRE ENTRADA DE AR, SEM SIBILOS. • AC- RCR 2T BNF SS • ABOMEN UM POUCO DISTENDIDO E DOLOROSO A PALPAÇÃO • SEM EDEMAS

7. ASMA AGUDA GRAVE • MANTIVE: • MV 50% • POSIÇÃO SEMI-SENTADA • EE 2Oml/k em 30 min e repetida • NBZ B2 + SF + O2 20/20min 3x e de 30/30min 3x • PREDNISOLONA-4mg/kg em bôlus e mantive 1mg/kg 6/6h • HV 100% NN manutenção com eletrólitos basais e proposcionais ao volume • RANITIDINA • NBZ---------------- • SINAIS VITAIS

8. ASMA AGUDA GRAVE • EXAMES: HTO=46,4 HB=15,2 • LEUCO: 17200 4%BT 86%SEG 1%MONO 9%LINF 0%EO • PLQUETAS: 291.000 • PCR: NEGATIVA • NA=136 K-4 CA=10,4 MG=2 CL=104 • URÉIA=21 CR=1,0 • ADVANTAGE= 133 • GASOMETRIA ART: PH=7,10 PCO2==43 PO2=109 SATO296HCO3==13 BE== -- 17

9. ASMA AGUDA GRAVE • EVOLUÇÃO • 1H JÁ CONSEGUIA DEITAR E DIMINUIU A SUDORESE FR 52 ipm MV 40% Ap= BE MAS MELHOR ENTRADA AR FC= 140bpm • 3H  VERBALIZAVA MELHOR, FR= 46 ipm , “COCHILO”. DEIXO NEBZ B2 1/1H AP=ALGUNS SIBILOS • 4H DORMINDO, FR 44 ipm FC=120 bpm, SEM SUDORESE AP= SIBILOS BILATERAIS • 6  NB2 2/2H FR= 40 A 44IPM FC-110 A 120BAT/MIN • 12 NEBZ 4/4H MV 31% AP= BE, SIBILOS E RONCOS

10. ASMA AGUDA GRAVE • DEMAIS MEDICAÇÕES FORAM SENDO AJUSTADAS/ RETIRADAS • NÃO NECESSITOU USAR B2 EV • ALTA DA UTIP COM 48H SEM O2, B2 INALATÓRIO + CORTICÓIDE INALATÓRIO E DIMINUIÇÃO DO SISTÊMICO. • NÃO USOU ATB.

11. ASMA AGUDA GRAVE • CONCEITO DE ASMA: Doença inflamatória crônica = Limitação variável de fluxo aéreo pela HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA (sibilancia, dispnéia, aperto no peito e tosse) reverte espontâneo ou com tto NÃO RESOLVEU? • ASMA AGUDA GRAVE OU EMA- Crise aguda de BE com HIPOXEMIA que não responde ao tto inicial (O2 + BD e CORTICOSTEROIDES), tendendo evoluir para IRA (sofrimento respiratório ou alt. Nível de consciência). • DE 7 a 10% da população brasileira tem asma • 10% das internações pediátricas • 2 a 7% internados em UTI PED

12. ASMA AGUDA GRAVE CLASSIFICAÇÃO: • 1- QUANTO A GRAVIDADE • Intermitente • Persistente leve • Moderada • grave • 2- QUANTO AS CRISES • Leve • Moderada • Grave • 3- QUANTO À INTENSIDADE DAS CRISES

13. Escore de Wood-Downes ASMA AGUDA GRAVE

14. ASMA AGUDA GRAVEFISIOPATOLOGIA:

15. ASMA AGUDA GRAVECOMO EU COMPENSO?

16. ASMA AGUDA GRAVE • RESUMO • NA ASMA AGUDA GRAVE HÁ: • Áreas parcialmente obstruídas  pouco ventiladas • Áreas totalmente obstruídas não ventiladas/ efeito shunt • Areas não comprometidas hiperventiladas para compensar a hipoxemia e manter o VOLUMME MINUTO( FR x VC)

17. ASMA AGUDA GRAVE • ESSE “DESARRANJO” • Alt. VENT/PERFUSÃO (hipoxemia, níveis variados de PCO2, hipoventilação/atelectasias) • AUMENTO OBSTRUÇÃO VIA AEREA INFERIOR  aumentando meu trabalho respiratório  ACIDOSE METABÓLICA, que com o aumento PCO2 ACIDOSE MISTA

18. ASMA AGUDA GRAVE • QUADRO CLÍNICO: • TOSSE + DISPNÉIA+ USO DA MUSC. ACESSÓRIA(grau Obst. VA) + BE + SIBILOS + HIPOXEMIA (com ou sem HIPERCAPNIA) • ALT. NÍVEL DE CONSCIENCIA • Agitação/prostração • Obnubilação/confusão mental (TARDIAS) • TAQUICARDIA INICIAL • EVITAR • BRADICARDIA • HIPOTENSÃO • CHOQUE • PCR REAVALIAR---------------REAVALIAR------------------REAVALIAR

19. ASMA AGUDA GRAVE • EXAMES LABORATORIAIS: • HEMOGRAMA • IONOGRAMA (K) • GASOMETRIA (se disponível • Rx tórax (exclusão) • COMUM  leucocitose, diminuição de k ou não • OXIMETRIA DE PULSO  melhor medida objetiva preditiva da gravidade • SATO2 < 91 A 93% ar ambiente = INTERNAÇÃO

20. ASMA AGUDA GRAVETRATAMENTO • O2 SEMPRE (manter Sato2 > 95%) • HV A forma leve é a mais freqüente, exceto se vômitos,recusa alimentar, associados a aumento das predas insensíveis respiratórias== EXPANDIR • SF 0,9%- 10 A 20ML/K E REPETIR ATÉ EQUILIBRIO DO INTRAVASC DE 1 A 6H • HV DE MANUTENÇÃO (Hollyday e Segar) = NN + ELETRÓLITOS (KCL)

21. ASMA AGUDA GRAVETRATAMENTO • BETA ADRENÉRGICOS INALATÓRIOS / PARENTERAL • Nebulização intermitente freqüente (terbutalina/salbutamol/fenoterol) D=0,10 a 0,15mg/k máximo=5mg=20gtas INTERVALO = 20 A 30/30min 3x e REAVALIA..... e vai espaçando • (O2 + corticóide associados) GRAVE!

22. ASMA AGUDA GRAVETRATAMENTO • SPRAYS COM ESPAÇADORES • D=50mcg/k = 1 jato p/ 2k máximo=10puffs • INTERVALO = 20 a 30min e de 1 a 4h (intermitente regular) • TOTAL = 2 A 20 jatos • ANTICOLINÉRGICO • Brometo de Ipratrópio broncodilatação (bloqueio recptores acetil colina) • Potencializa efeito qdo associado ao b2 • Pouco efeito colatera  não absorvido sistêmico (boca amarga) • Nunca usar isolado como terapia de asma aguda • Dose dependente  a partir de 0,075mg até 250mg • 0,5ml até 10kg 1ml > 10kg (10 a 20gtas)

23. ASMA AGUDA GRAVE • CORTICÓIDE • Broncodilatador (+ precoce) • Anti-inflamatório (+tardio) • Aumenta afinidade dos receptores betagonistas • Com 1h já há efeito > com 4 a 6h • VIA = Oral, IV, IM • Qual? = o que dispuser • O mais usado = metilprednisolona (0,5 a 1mg/g 6/6h) • VO = prednisona ou prednisolona == 1 a 2mg/k/dia • Dexametason ou a betametasona == TENTAR EVITAR • Ação longa no eixo hipotálamo/hipofisário • Dor local • Adiponecrose • Hidrocortizona=5mg/k 6/6h • TODOS OS CORTICÓIDES PODEM SER USADOS

24. ASMA AGUDA GRAVE • SULFATO DE MAGNÉSIO • Broncodilatador • Benefícios questionados • Pacientes com crises mais graves/ e com pobre resposta a terapia • Broncodilatadora • AÇÃO  relaxamento musc. Lisa do brônquio/ inibição canais de cálcio + evitando degranulação dos mastócitos • D=25 a 100mg/kg IV 20min MÁX=2g (efeito de 1 a 2h) • Ec = rubor e náuseas • Se nível sérico > 12mg = raqueza, arreflexia e depressão respiratória

25. ASMA AGUDA GRAVE • METILXANTINAS • Teofilina ou Aminofilina • Broncodilatador de baixa potência e altos efeitos colaterais • Mas relaxa a musculatura lisa do brônquio • Mecanismo indefinido = inibe a enz. Fosfodiesterase, antagonismo c/ Receptores de adenosina, aumenta secreção das catecolaminas etc • Melhor avaliação funcional • PAPEL NA ASMA AGUDA GRAVE INDEFINIDO! • Associação com b2? Diminue uso da vpm? • D=3 A 5MG /KG 6/6H • IC = AT = 6mg/k e • até 6m====0,5mg/g/h • 6 a 1ª==0,6 a 0,7ml/h/h • 1 a 9ª==1 a 1,2ml/h • 9 a 12ª==0,9ml/k/h • 12 a 16 a==0,7ml/k/h • Manter nível sérico em torno de 11mg/dl

26. OBRIGADA