ASMA

1. ASMA Prof. Enma Tineo

2. Definición • Trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias, acompañado de hiperreactividadbronquial, y obstrucción variable y reversible del flujo aéreo, cuando estas vías se ponen en contacto con una serie de factores de riesgo.

3. Hiperreactividad Bronquial • Involucra broncoconstricción, tapones de moco, aumento de la inflamación y exacerbaciones (crisis o ataques). • Exacerbacion define un episodio agudo o subagudo de empeoramiento progresivo de la dificultad respiratoria, de intensidad variable.

4. Epidemiología • Enfermedad respiratoria crónica mas frecuente de la infancia. • Prevalencia desde 1 a 30%. • Aumento progresivo a nivel mundial. • Población mas afectada niños y jóvenes. • Principal causa de ausentismo escolar. • Las crisis de asma representan la segunda causa de atención. Venezuela 2005.

5. Etiopatogenia Carga genética Carga genética Ambiente Asma Factores de riesgo identificados Cromosomas 11q 13q 5q31-32 Hiperreactividad bronquial

6. Etiopatogenia Teoría Ambiental • Selección clonal de linfocitos • Desequilibrio entre Th1 y Th2 • Th1: infecciones virales aumenta IF gamma y disminuye IL 4 linfocito B produce inmunoglobulinas M, G y A, suprime IgE. • Th2: exposición a alergenos, disminuye IF gamma linf B produce mayor cantidad de IgE.

7. Factores de Riesgo • Infecciones respiratorias virales • Alergenos: alimentos, ácaros en el polvo casero, pelos y plumas de animales, cucarachas, polen y moho. • Irritantes químicos y ocupacionales. • Ejercicio. • Estados de ánimo. • Humo del tabaco. • Cambios de temperatura. • Medicamentos: aspirina y betabloqueantes.

8. Fisiopatología • Interacción entre linfocito CD4 y linfocito B. • Síntesis de IgE • Interacción con receptores de los matocitos • Activación de mastocitos al fijar alergenos • Liberación de mediadores • Respuesta temprana y tardía del asma

9. Fisiopatología • Antígeno inhalado activa linfocitos Th2 y mastocitos en la vía aérea • Induce producción de mediadores inflamatorios y citoquinas • Diferenciación de eosinófilos • Migración a pulmón • Liberación de mediadores inflamatorios

10. Manifestaciones Clínicas • Episodios recurrentes de sibilancias. • Tos o sibilancias inducidas con el ejercicio. • Tos nocturna o matutina sin virosis asociada. • Dificultad respiratoria de grado variable. • Opresión torácica.

11. Diagnóstico Sintomatología e Historia Clínica • Episodios recurrentes de sibilancias (usualmente mas de uno por mes) • Tos o sibilancias induidas por el ejercicio • Tos nocturna sin virosis asociada • Síntomas que persisten luego de los 3 años • Síntomas que ocurren o empeoran ante los factores de riesgo • Historia que el resfriado “se le va al pecho” o que dura mas de 10 días sin mejorar • Síntomas que mejoran cuando inicia tratamiento para asma

12. Diagnóstico • Antecedentes personales o condiciones asociadas Alergia alimentaria Dermatitis atópica Rinitis alérgica Hipertrofia adenoidea • Antecedentes familiares Padres o hermanos con asma Sintomatología e Historia Clínica Marcha Atópica

13. Diagnóstico Pruebas de Función Pulmonar a Partir de los 6 Años • Evalúan limitación al flujo del aire (diagnóstico y control). • Espirómetro o medidor de flujo pico Severidad Reversibilidad Variabilidad • Patrón obstructivo • PEF variabilidad igual o mayor a 20% • FEV1 menor o igual a 80% del esperado • Cada paciente debe llevar un registro de la variaciones diarias de su PEF

14. Diagnóstico Otras Consideraciones • Identificación de agentes etiológicos y desencadenantes Hábitat-entorno Mascotas • Investigar posible enfermedad atópica asociada Determinación de IgE total y específicas Prueba de snsibilización cutánea o Prick test

15. Enfermedad vía aérea superior Rinitis alérgica Sinusitis Hipertrofía adenoidea Procesos obstructivos de la vía aérea inferior gruesa Aspiración de cuerpo extraño Laringotraqueomalacia Anillos vasculares Estenosis traqueal o bronquial Tumores mediastínicos, adenopatías y otras causas de compresión extrínseca Anomalías congénitas (atresia lobar segmentaria, enfisema lobar congénito, quiste broncógeno) Procesos obstructivos de la vía aérea inferior periférica Bronquiolitis Infecciones por virus, micoplasma y clamidia Fibrosis quística Displasia broncopulmonar Otras causas Síndromes aspirativos por disfunción p reflujo gastroesofágico Cardiopatías congénitas Tos recurrente o crónica de origen no asmático Diagnóstico DiferencialNo todo lo que silba es asma, especialmente en menores de 3 años

16. Clasificación Según Severidad • Leve persistente • Moderada persistente • Severa persistente Según Niveles de Control • Parcialmente controlada • No controlada • Controlada

17. Clasificación Según Severidad PEF: flujo pico espiratorio FEV1: volumen espiratorio forzado en el 1º minuto * Para niños a partir de 6 años Una característica de severidad encasilla al paciente en una categoría En cualquier categoría se pueden producir ataques severos

18. Niveles de Control del Asma La exacerbación clasifica al paciente durante esa semana como no controlado

19. Cuidado del Asma • Meta: mantener un adecuado control de la enfermedad por períodos prolongados. paciente controlado Previene la mayoría de las crisis Mantiene actividad física sin limitaciones Evita síntomas diurnos y nocturnos

20. Componentes en el Cuidado del Asma Integración de 4 componentes • 1:Desarrollar una relación médico/paciente adecuada. • 2: Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo. • 3: Abordaje terapeútico y monitoreo de control. • 4: Manejo de exacerbaciones.

21. Componente 1 Desarrollar una relación médico/paciente/familia adecuada • Evitar factores de riesgo. • Tomar los medicamentos correctamente. • Diferenciar entre medicamentos controladores y de rescate. • Monitorear estado del asma por medio de los síntomas. • Reconocer signos de deterioro del asma • Buscar ayuda médica oportuna

22. Componente 2 Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo • Estrategias para evitar alergenos y contaminantes comunes. • Ayuda al control del asma y reduce la necesidad de medicamentos. • Mantener la actividad física (beta 2 agonista previo) • Evitar fundamentalmente el humo del tabaco, alimentos, medicamentos y aditivos.

23. Componente 3 Abordaje, tratamiento y monitoreo del control • Abordaje para establecer el tratamiento actual, adherencia al tratamiento y el nivel de control. • Asignación a uno de los escalones del tratamiento, en niños mayores de 5 años. • Monitoreo para establecer el paso mínimo de tratamiento y las dosis terapeúticas mas bajas. • Valoración cada 1 ó 3 meses, postcrisis en 15 días.

24. Componente 4 Manejo de las exacerbaciones • Clasificar la severidad de las exacerbaciones. • No subestimar la severidad. • Identificar los grupos de alto riesgo de muerte por asma. • Iniciar tratamiento inmediato.

25. Manejo Simplificado Basado en el Control Nivel de Control Plan de Tratamiento Reducir Aumentar PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

26. Medicamentos • Rescate Beta 2 agonistas; salbutamol, fenoterol, clembuterol Anticolinérgicos: bromuro de ipatropio Teofilinas • Controladores Glucocorticoides (inhalados/vía oral/parenterales) Parenterales: metilprednisolona hidrocortisona Inhalados: budesonida beclometasona Antileucotrienos: montelukast Anticuerpos moniclonales contra IgE: omalizumab

27. Dosis Equivalentes de Glucocorticoides Inhalados

28. Clasificación de las Exacerbaciones(GINA 2006)

29. Clasificación de las Exacerbaciones(GINA 2006) Continuación... La presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificación del ataque

30. Manejo de las Exacerbaciones (GINA 2009) • Oxígeno húmedo Saturación de oxígeno < ó = 94% • Beta 2 agonistas de acción rápida (salbutamol) Inicial: 2 a 4 puffs en espaciador, o 2,5 mg en nebulizador cada 20 min, la primera hora Leves: 2 a 4 inhalaciones cada 3 – 4 horas Moderadas y severas: 6 a 10 inhalaciones cada 1 – 2 horas • Glucocorticoides orales o intravenosos Prednisolona:0,5 a 1 mg/kg/día en ataques moderados, en severos 1-2 mg/kg cada 6 horas el primer día, luego cada 12 horas por 2 días y desde 3º día cada 24 horas

31. No recomendado en Exacerbaciones • Sedantes • Mucolíticos • Fisioterapia torácica • Hidratación con grandes volúmenes de líquido • Antibióticos (excepto coexista neumonía o sinusitis) • Adrenalina • Sulfato de magnesio • Teofilinas (si se usan altas dosis de beta 2 agonistas inhalados)

32. Cuidado del Asma Aerocamber - Inhalador presurizado - Bottle mask Espirómetro- Medidor de pico flujo - Nebulizador