Quels financements des soins dans les années à venir ?

1. Quels financements des soins dans les années à venir ? Sécurité Sociale, complémentaire et reste à charge au citoyen Intervention de Michel REGEREAU Président de la CNAMTS, Président de l’UNCAM 15 avril 2011 Saint-Brieuc

2. Partie 1 Dépenses de santé et d’assurance maladie : état des lieux

3. En 2009, le montant des dépenses courantes de santé s’est élevé à 223,1 milliards d’euros (en progression de 4% par rapport à 2008), soit 11,7% du produit intérieur brut (PIB). Cette évaluation place la France dans le groupe de tête des pays membres de l’OCDE, loin derrière les États-Unis (16 %) et à un niveau proche de celui de la Suisse (10,7 %) et de l’Allemagne (10,5 %). La consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) atteint 175,7 milliards d’euros, soit 9,2% du PIB, et la consommation par habitant est de 2 724 euros, en augmentation de 2,8 % par rapport à 2008. Des dépenses de santé élevées

4. Structure des dépenses de santé en 2009 Ce sont les soins hospitaliers qui contribuent le plus à la croissance des soins médicaux (44,4%) suivis des soins ambulatoires (27,5%). Les médicaments arrivent en troisième position et connaissent une contribution stable depuis deux ans (20,1%). Les prestations en espèces (I.J. et Invalidité) représentent moins de 7%).

5. Evolution du déficit de la branche maladie 2008 à ce jour, perte de recettes en raison de la crise Source : Commission des comptes de la Sécurité sociale

6. L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) • Niveau et dépassement de l’ONDAM depuis 1997 Source : Annexe 7 du PLFSS 2011 • Ondam 2010 (+3%) a été atteint. • Ondam 2011 est fixé à 167,1 milliards € en progression de 2,9% (art. 90 LFSS 2011) • Ondam 2012 : +2,8%

7. Structure des dépenses de l’assurance maladie Source : Annexe 1 du PLFSS 2011 : Programme de qualité et d’efficience « Maladie »

8. Comment sont financées les dépenses de santé ? 2004 2009 Ménages Ménages 9,4 % 8,3 % Complémentaires Complémentaires 13,2 % 13,8 % Stabilité sur les grandes périodes, plus récemment la part des ménages et des complémentaires augmente tandis que la part de la Sécurité sociale diminue (77,1% en 2004 et 75,5% en 2009).

9. Répartition de la dépense de soins et biens médicaux par poste et par financeur Source : « La prise en charge des dépenses de santé : les évolutions du poids des différents acteurs depuis 1995 - Analyse réalisée à partir des comptes nationaux de la santé 2009 »

10. Partie 2 Evolutions et perspectives

11. La place de la protection sociale et de la santé dans l’économie • La protection sociale joue un rôle d’amortisseur en cas de crise ; • Le secteur de la santé est un secteur économique qui regroupe de nombreux acteurs (professionnels et établissements de santé, réseaux de soins, laboratoires pharmaceutiques…) dont le dynamisme est impacté par les contraintes économiques pesant sur la protection sociale ; • Le secteur de la santé représente un champ économique et des fonctions économiques qu’il ne faut pas négliger.

12. 2 A : Positionnement des Conseils Pour mémoire : La démocratie politique a toujours tenu les rênes de la santé et de l’assurance maladie. La loi du 13 août 2004 a sensiblement modifié et clarifié la répartition des rôles au sein de l ’Assurance Maladie. Elle a réformé le rôle des Conseils en leur confiant deux types de missions: • la définition d ’orientations politiques ; • le suivi et l ’évaluation de leur mise en œuvre • Et a fait entrer dans les conseils le mouvement associatif. Cette logique a prévalu, à quelques variantes près, pour les Conseils de la CNAMTS, de l ’UNCAM, et des CPAM et des URCAM à l’époque.

13. Positionnement des Conseils • Depuis, les conseils sont moins impliqués qu ’auparavant en terme de responsabilités de gestion de l’administration des caisses ... • Et moins impliqués aussi dans la mise en œuvre des décisiosn prises. • Ce qui leur donne, normalement, une plus grande liberté pour faire valoir et défendre les intérêts des assurés, des patients et des financeurs.

14. Positionnement des Conseils • Les conseils ont globalement trois champs d ’intervention • A) Approuver les budgets • B) Orienter l ’action de la Caisse • les orientations du contrat pluriannuel de gestion ; • l ’amélioration de la qualité de service ; • les axes de la politique de communication ; • les axes de la politique de gestion du risque. Le Conseil doit être, de fait, force de proposition, ce qui prend tout son sens pour l ’amélioration de la qualité de service à l ’usager. • C) Diligenter des contrôles

15. Positionnement des Conseils • Le conseil de l’Uncam a pour missions : • Orienter la politique conventionnelle avec les professionnels de santé ; • Définir le champ des prestations admises au remboursement • Fixer le taux de prise en charge des soins (Mais le gouvernement peut toujours reprendre la main comme pour la baisse de 5 points de la prise en charge malgré le refus du conseil Uncam –arrêté du 25 mars 2011-) . Toujours dans le cadre de l’Ondam fixé par le parlement.

16. 2 B : Organisation du système des soins • Viser une meilleure organisation et efficience du système de soins. : • Car il n’y a jamais eu autant de professionnels de santé et la France est le 3° pays en niveau de dépenses de soins. - Rééquilibrage démographique - Réduction des écarts de pratique - Développement de nouveaux modes de rémunération - Lutte contre les abus et les fraudes. « Tout euro dépensé doit être un euro bien dépensé ».

17. 2 C : Négociations conventionnelles • 24 février 2011: • Adoption des orientations pour un accord cadre inter professionnel (ACIP) • Objectif : mesures communes à l’ensemble des professionnels de santé • Délivrance et coordination des soins • Modernisation des relations entre les professionnels de santé et les caisses d’assurance maladie • Champ d’application, durée et conditions d’application de l’accord

18. Négociations conventionnelles • Infirmiers: • Pour mémoire : Une convention signée en 2007 puis un avenant en avril 2009 ont introduit un gel de l’installation des infirmières libérales dans les zones sur denses (carte), l’avenant étant expérimental pour deux ans. • Échéances : • 18/04/2011 (avenant n°1) • Bilan de l’avenant n°1 a une valeur d’exemple ( démographie ) • 25/07/2012  (convention )

19. Densité Infirmiers libéraux

20. Négociations conventionnelles • Infirmiers • Orientations : • Améliorer la répartition de l’offre de soins ; • Faire évoluer la nomenclature, pas d’augmentation générale mais valorisation de certains actes ; • Etude et réforme éventuelle des A.I.S. • Créer de « nouveaux rôles » infirmiers ; • Moderniser les relations avec l’Assurance maladie ; • Adoption à l’unanimité des orientations le 17 mars 2011

21. Négociations conventionnelles • Médecins : • La convention précédente est arrivée à échéance en 2009 mais la négociation s’est soldée par un constat d ’échec. • De ce fait un règlement arbitral s’est substitué (arrêté du 05/05/2010) • Prorogation de l’essentiel de la convention ; • La C à 23 euros (1/1/11) ; • Valorisation de l’aide à la télétransmission (1/1/11) ; • Parallèlement mise en œuvre de la Taxe par feuille de soins papier (prévue depuis 1996) pour les professionnels télétransmettant moins de 75%. (Annulation Conseil d’Etat, débat en cours au Parlement) ; • Échéances : • Applicable 5 ans (négociations dans les 2 ans 05/05/2012) • Février 2010 (convention)

22. Constats – débatDensité des médecins

23. Négociations conventionnelles • Médecins • Orientations : • Renforcer l’égalité d’accès à des soins de qualité • Contribuer à la qualité des pratiques médicales • Accroître l’efficience de la prise en charge des patients • Poursuivre la démarche de simplification • Rénover les modes de rémunération des médecins

24. Négociations conventionnelles • Médecins • Le conseil de l’Uncam a adopté les orientations le 6 avril 2011 • Globalement, il a fixé un objectif de structuration des professionnels de santé au service de l’égal accès à des soins de qualité par : • Des mesures favorisant les installations dans les zones sous denses et la coopération entre les professionnels de santé • Une volonté d’homogénéiser les pratiques professionnelles et les conditions d’exercice • Une rémunération au forfait et à la performance, pour des objectifs : • Santé publique • Efficience des prescriptions - La lutte contre les dépassements d’honoraires abusifs

25. Constats - débatHonoraires libres : quelle solution ?

26. Les assurés : Soins de proximité ; Référentiels qualité ; Egal accès aux soins ; Rémunération en trois parties : acte, forfait, objectifs. Les médecins : Liberté d’installation ; Liberté de prescription ; Liberté honoraires ; Paiement à l’acte. Constats – débat Des logiques très différentes

27. 2012 : l’occasion d’un vrai débat ?