TRASTORNOS POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.

1. TRASTORNOS POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. Dr. Juan Carlos Zuccotti. Dr José Alberto Angemi AAPI LITORAL Rivadavia 547. Concordia Jangemi@ciudad.com.ar juanzuccotti@yahoo.com

2. TRASTORNOS POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. • La realidad es que la psiquiatría del niño y del adolescente abarca un ámbito del saber extenso y complejo, que comparte las incertidumbres de otras ciencias del comportamiento y que tiene una enorme repercusión social. • Se calcula que del 10% al 22% de los niños y jóvenes menores de 18 años sufre en algún momento un problema psiquiátrico, y que la tercera parte de las enfermedades psiquiátricas del adulto comienza en estas edades Dra .María j Mardomingo Jefa de psiquiatría infantil Hospital Gmarañon.Madrid España

3. TEP DEFINICIÓN. • Los criterios diagnósticos fueron introducidos en 1980, y modificados en 1994. • Es un conjunto de síntomas ansiosos que afectan al niño, tras sufrir una experiencia inusual y aterradora, intensamente angustiante que excluye acontecimientos vitales habituales de la vida humana.

4. TEP DEFINICIÓN Es característico: • Sentimiento de impotencia. • Desvalimiento. • Desesperanza del sujeto ante la situación traumática. • Tendencia a reexperimentación en pensamientos, juegos o sueños. • Tendencia a evitar situaciones que lo rememoren. • Falta de interés y de respuesta emocional al ambiente. • Aumento de la alerta y vigilancia.

5. TEP DEFINICIÓN • Es un tipo de trastorno de ansiedad con entidad propia. Por sus antecedentes clínica, neurobiología, complicaciones médicas y psiquiátricas, constituyendo una modalidad de respuesta diferente frente al trauma. • Especialmente en niños y adolescentes. • Con prevalencia del 9% al 12% en atención primaria.

6. TEP DEFINICIÓN El niño puede presentar este trastorno si alguna vez en el pasado tuvo un evento traumático (condición necesaria) que pudo causarle: • Miedo. • Desamparo. • Horror exagerado. • Temor a lesiones. • Sensación de muerte inminente.

7. TEP DEFINICIÓN También la definición incluye situaciones traumáticas prolongadas como : • Abuso sexual. • Reducción al cautiverio. • Hostigamiento. • Aislamiento. (Cazabat 2002)

8. TEP DEFINICIÓN Se diferencian dos tipos de traumas: • Tipo I: un solo incidente súbito, inesperado o trauma. • Tipo II: situación traumática prolongada o crónica o Trauma. Que además afecta más áreas: • Cognitiva. • Atencional • Apego y regulación de afectos. • Salud física. • Formación de identidad.

9. MODELO COGNITIVO RELACIONAL DEL TIPOI • La intensidad, recurrencia y duración del agente traumatizante son desproporcionadas y sobrepasa la capacidad de adaptación del niño. • La respuesta del niño depende de factores como el grado e intensidad de la exposición, la evaluación personal del agente estresante y del significado que le otorga. • Cuanto mayor es el impacto personal, mayor es la posibilidad de padecer el cuadro clínico.

10. MODELO COGNITIVO RELACIONAL TIPO II • Patrones de identidad abusivos y negligentes en la historia del niño determinan un modelo de apego ansioso. • No hay alivio cerca de los padres. • No gana competencia y dominio. • No se arriesga a separarse. • No explora.

11. TEP TIPO II Judith Herman en 1997 “Propone que las respuestas humanas a las situaciones traumáticas varían a lo largo de un continuum: • Asimilación y crecimiento. • Ningún efecto. • Ansiedad generalizada, depresión. • Estrés agudo. • Estrés postraumático. • Trastorno por estrés complejo. • Trastorno por estrés extremo. • Trastorno disociativo no especificado. • Trastorno disociativo de la identidad.

12. TEP Y ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD • Permite la prevención del riesgo de exposición y la detección de eventos traumáticos. • La consulta se produce por síntomas inespecíficos: cefaleas, astenia, adinamia, síndrome de activación autonómica, síndrome depresivo, trastorno del sueño, aprendizaje y memoria.

13. CLASIFICACIÓN • El desarrollo del cuadro depende de la resultante entre factores de resilencia (protectores de TEP) y de vulnerabilidad (predictivos de TEP). • Formas: • Aguda: en menos de tres meses. • Crónica: mayor de tres meses. • De inicio demorado: aparece después de los seis meses.

14. AGENTES ESTRESANTES EN LA INFANCIA. • Maltrato infantil. • Negligencia y Abandono. • Violencia familiar o social. • Presenciar o experimentar un accidente. • Desastres naturales o tecnológicos. • Enfermedades que pongan en riesgo la vida del niño. • Guerra. • Secuestro. • Testigo de muerte o agresión a otra persona. • Noticia de accidente o muerte repentina. • Violación, agresiones brutales.

15. TASAS DE PREVALENCIA • Secuestro: 100%. • Ataque de francotirador: 95% • Abuso sexual: 48% • Violencia familiar: 27% • Violación o agresión física: 25% • Testigo de muerte o agresión a otro: 17%. • Accidente: 13% (Fitzpatrick 1993)

16. FACTORES GENERADORES DE TEP MÁS SEVERO EN ABUSO SEXUAL. • Si el perpretador es uno de los padres. • Si el trauma es de larga duración. • Si se emplea violencia para doblegar al menor. • Si hay penetración. • Cuando no hay contención familiar, en especial de la madre.

17. CLÍNICA • Diferentes cuadros según sean vistos: • Tempranamente, luego del evento estresante (días). • Tardíamente (semanas a meses). • Luego de mucho tiempo (años después). • Diferentes cuadros de acuerdo a las etapas del desarrollo y a la cultura.

18. CLÍNICA Comprende tres grupos de síntomas: • Reexperimentación constante: del fenómeno estresante a través de pensamientos, sueños y juegos. • Evitación persistente: de estímulos asociados, disminución de la capacidad general de respuesta, aplanamiento afectivo. • Aumento del estado de alerta y vigilancia: trastorno del sueño, dificultades de concentración, exarcebación de respuesta de sobresalto.

19. CLÍNICA EN NIÑOS • Las revivencias, son expresadas más por el juego que por verbalizaciones. • El niño no puede dejar de pensar o soñar acerca del trauma. • Puede perder el interés en las cosas que solía disfrutar. • Puede estar ansioso a toda hora.

20. CLÍNICA EN NIÑOS. DIMENSIÓN SINTOMÁTICA. • Abuso de alcohol y drogas. • Comportamiento agresivo. • Comportamiento agitado. • Incapacidad para expresar sentimientos. • Depresión. • Mareos. • Pesadillas. • Incapacidad para prestar atención. • Ausencia escolar y desorganización. • Aislamiento y preocupación.

21. ALTERACIONES DEL SUEÑO. • Insomio de conciliación con sensación de miedo y angustia. • Los sueños se acompañan de inquietud motriz, vocalizaciones y falta de descanso. • Pide dormir con los padres o hermanos (apoyo contrafóbico)

22. DIANÓSTICO DE TEP La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) propone las siguientes pautas para el diagnóstico: • Aparición del cuadro clínico dentro de los seis primeros meses que siguen al acontecimiento estresante. Si las manifestaciones clínicas son típicas y no es verosímil otro diagnóstico alternativo, se hará el diagnóstico de estrés postraumático “probable”, aunque aparezcan después del período de seis meses.

23. DIANÓSTICO DE TEP • Evocaciones y representaciones del acontecimiento en forma de imágenes, recuerdos, sueños y a través del juego. • Despego emocional con embotamiento afectivo y evitación de situaciones y actividades evocadoras del trauma. Se trata de síntomas propios del trastorno, pero no son esenciales para el diagnóstico. • Síntomas vegetativos (hipervigilancia, sobresalto e insomio). Trastorno del humor y condutas anómalas.

24. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. • Trastornos de ansiedad. • Depresión. • Ezquizofrenia. • TOC. • Fobia simple. • Trastorno hipercinético. • Trastorno de conducta. • Trastorno adaptativo. • Trastorno disociativo. • Traumatismos cráneoencefálicos.

25. EVALUACIÓN En base a varias fuentes de información: • Entrevista libre y semidirigida al niño. • Entrevista libre y semidirigida a los padres. • Información del colegio. • Infromación de organismos de la comunidad. • Escalas de estrés psicosocial. • Escala de medición de intensidad de suceso traumático (PTSD).

26. EVALUACIÓN • Historia clínica standarizada a identificar el agente traumático (naturaleza característca y circunstancias de producción). • Identificar la percepción y el significado del agente estresante para el niño (Tendencia a mantener el secreto). • Evaluación del riesgo a que se repita. • Exploración física ante sospecha de maltrato. • Tests psicométricos ante deficiente rendimiento escolar

27. HALLAZGOS NEUROBIOLÓGICOS • Anomalías en la reactividad del SNA. • Alteraciones de la función adrenérgica. • Alteraciones del eje HPA. • Alteraciones de la función tiroidea. • Volúmen reducido del hipocampo. • Alteraciones electrofisiológicas.

28. VULNERABILIDAD Y CONSECUENCIAS NEUROBIOLÓGICAS AL ESTRÉS TEMPRANO La predisposición genética acoplada a experiencias adversas tempranas en fases críticas del desarrollo, induce a una vulnerabilidad biopsicológica persistente ante los estímulos de la vida, lo que lleva a una disposición a la ansiedad y a la depresión. Esta vulnerabilidad parece estar mediada por cambios persistentes en los sistemas neurobiológicos involucrados y en los procesos cognitivos que disponene la respuesta a la adversidad. (Dr. José Bonet)

29. COMORBILIDAD • Depresión: 45%. • Tratorno de pánico. • Déficit atencionales. • Trastorno de conducta y de escolaridad. • TAG. • Intento o pensamientos suicidas. • Trastornos disociativos y alimentarios.

30. FACTORES DE RIESGO PARA TEP • Edad temprana. • Status socio-económico bajo. • Hacinamiento. • Altos niveles de ansiedad materna. • Problemas de ocupación del padre. • Intervención de autoridades de menores. • Pérdida de algunos de los padres. • Psicopatología de alguno de los padres. • Trastorno emocional previo. • Trauma prolongado en el tiempo. • Postergación del diagnóstico.

31. FACTORES DE RESILIENCIA • Altas habilidades verbales. • Familias o padres o figuras cuidadoras que sirvan de referencia para desarrollar un apego sano. • Capacidad de conductas orientadas a metas. • Clima educacional abierto y contenedor. • Identificación e intervención temprana en situación traumática. • El trauma no es provocado por el ser humano, o en el seno de la familia.

32. METODOS DEL NIÑO PARA DISMINUIR LA ANSIEDAD • Negación en la fantasía (invierte el trauma intercambiando roles perpretador-víctima). • Fijación al trauma (juego repetitivo). • Fantasía de agresiones futuras (anticipaciones). • Inhibición de pensamientos espontáneos (Amnesia evitativa). • Identificación con el abusador. • Búsqueda de peligro (incapacidad de evaluar sus propios sufrimientos).

33. TRATAMIENTO • Disminuir la ansiedad. • Evitar las secuelas. • Prevenir la repetición de la experiencia traumática.

34. TRATAMIENTO • Psicoterapia cognitiva conductual. • Orientación a padres, cuidadores, educadores. • Psicofarmacología (terapia basada en ISRS, clonidina). • Tratamiento de la comorbilidad.

35. UN MUNDO ADECUADO PARA LOS NIÑOS Conferencia Cumbre Mayo 2002 - Naciones Unidas. “Nosotros no somos la fuente de los problemas, somos los recursos necesarios para resolverlos. No somos gastos, somos inversión. No somos sólo gente jóven, somos ciudadanos de este mundo... USTEDES NOS LLAMAN FUTURO, PERO NOSOTROS SOMOS TAMBIÉN PRESENTE” Andrey Chenynut (17 años de Mónaco).