TRASTORNOS DE PERSONALIDAD CLUSTER C

1. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD CLUSTER C Mireia Mart�nez Cort�s R1 Psiquiatr�a Hospital Universitario San Juan de Alicante 20 de enero de 2011

2.

3. GU�A DE LA SESI�N T.P. EVITATIVA T.P. DEPENDIENTE T.P. OBSESIVO-COMPULSIVO Diagn�stico Revisi�n hist�rica Epidemiolog�a Etiolog�a Cl�nica: Aspectos cognitivos Aspectos conductuales Esquemas, distorsiones y pensamientos desadaptativos V�as de expresi�n de los s�ntomas Variantes de la personalidad Diagn�stico diferencial: personalidades afines y otros trastornos Evaluaci�n y tratamiento

4. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACI�N

5. DIAGN�STICO DSM-IV-TR Patr�n de inhibici�n social, sentimientos de inadecuaci�n e hipersensibilidad a la evaluaci�n negativa que se inician al principio de la edad adulta y se dan en varios contextos. 4 o m�s s�ntomas: Evita trabajos o actividades que impliquen contacto interpersonal importante debido al miedo a las cr�ticas, desaprobaci�n o rechazo Reacio a implicarse con gente si no est� seguro de agradar Preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales Se ve a s� mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los dem�s Extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden resultar comprometedoras Demuestra represi�n en las relaciones �ntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado Est� inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inadecuaci�n CIE-10 (Tx.ansioso con conducta de evitaci�n de la personalidad) Deben cumplirse los criterios grales de T.P 4 � m�s s�ntomas: Evltaci�n de actividades sociales o laborales que impliquen contactos sociales estrechos, por miedo a la cr�tica, desaprobaci�n o el rechazo Resistencia a entablar relaciones personales si no tienen la seguridad de ser aceptados Preocupaci�n excesiva por ser criticado o rechazado en situaciones sociales Creencia de ser socialmente inadecuado, sin atractivo personal o inferior a los dem�s Restricci�n del estilo de vida debido a la necesidad de tener una seguridad f�sica Sentimientos constantes y generalizados de tensi�n emocional y temor

6. REVISI�N HIST�RICA KRETSCHMER (1925): -Anest�sico: precursor del esquizoide. -Hiperest�sico: precursor del evitativo aunque tambi�n retra�do, excitable y ansioso, pero tambi�n tierno, t�mido, resentido y desconfiado - �Buscan en todo lo posible evitar y anular toda estimulaci�n procedente del exterio Khan (1931): egoprotecci�n como meta fundamental Menninger (1930): personalidades aisladas Fenichel (1945) : Car�cter f�bico: �personas cuya conducta de reacci�n limita al propio sujeto a la evitaci�n de la situaci�n que originalmente anhelaba� Horney (1945) : Tipo desapegado: hay una tensi�n intolerable al relacionarse con la gente la soledad se convierte en el modo de evitarla. Siever y Davis (1991): ansiedad/inhibici�n como predisponentes �Ni�os con umbral muy bajo para la ansiedad tender�n a ser t�midos, inhibidos y temerosos. Tendr�n dificultades para entablar nuevas relaciones, evitar�n enfrentarse a situaciones nuevas y ser�n m�s aprensivos en cuanto a las posibles consecuencias negativas de sus actos.� Lorna Benjamin (1993): �Intenso temor a la humillaci�n y el rechazo; para evitar el rid�culo se aparta y reprime cuidadosamente�.

7. EPIDEMIOLOG�A POBLACI�N GENERAL -Prevalencia: DSM-IV-TR (2000): 0�5-1% -Weissman (1993); 0-5�1% -Maier et al (1992): 1�1% -Patr�n adaptativo en: cultura anglosajona (distancia social= �buena educaci�n�), inmigrantes - MUJERES> hombres MUESTRAS CL�NICAS -Prevalencia: DSM-IV-TR (2000): 10% -Widiger y Sanderson (1997)�: 5-25% -Phillips y McElroy (2000): TP en 148 miembros con Tr.Dism�rfico: 46% era TPE -Mujeres=Hombres INFANCIA: �estudios con ni�os sobre el desarrollo de verg�enza y timidez en edades tempranas, 2-3a�os: pueden experimentar emociones negativas frente a cr�tica y desaprobaci�n� (Hudson y Rapee, 2000). ADOLESCENCIA: �Si bien los componentes predecesores del TPE pueden encontrarse en la infancia, �stos suelen ser caracter�sticas comportamentales que se van acrecentando con la edad, llegando a presentarse los primeros s�ntomas en la adolescencia con un promedio de 15�5 a�os� (Faravelli et al, 2000) EDAD ADULTA: �El TPE cristaliza e una edad promedio de 28�8 a�os� (Faravelli et al, 2000) �No se han encontrado estudios que demuestren que el TPE pueda desaparecer espont�neamente en edades m�s avanzadas (Coodlidge et at, 2000), pero parece que el TPE en la edad adulta tienda a remitir o hacerse menos evidente (APA, 2000)� �Son capaces de funcionar favorablemente si se encuentran con ambiente protegido. Pero si falla el sistema de apoyo, pueden padecer depresi�n, ansiedad y tensi�n cr�nica� (Kaplan et al, 1994)

8. Etiolog�a FACTORES GEN�TICOS -Se hereda la predisposici�n para la ansiedad, m�s que una transmisi�n gen�tica para trastornos espec�ficos de ansiedad y TPE (Hudson y Rapee, 2000) -Estudios sobre inhibici�n conductual: este elemento temperamental puede marcar un incremento del riesgo para TPE. FACTORES FAMILIARES. Hudson y Rapee(2000): 1.Estilos de crianza: �el estilo de crianza relacionado con la ansiedad es la sobreprotecci�n, siendo tal vez el m�s consistente como factor generador de la conducta de evitaci�n� 2.Limitaci�n de exposici�n a situaciones sociales: �grados altos de limitaciones sociales disminuyen las posibilidades de exposici�n, deteriorando el proceso de socializaci�n� 3.Modelado parental de ansiedad social: ��el desarrollo de un TPE en un ni�o podr�a estar transmitido por las experiencias familiares generadas por el comportamiento f�bico a nivel social paterno�. �Si el ni�o no lo genera, es por las diferencias individuales por transmision de la baja predisposici�n gen�tica para ansiedad y evitaci�n social� FACTORES AMBIENTALES -Experiencias sociales traum�ticas: risa burlona o rechazo de iguales, salir en clase, primera cita, hablar en p�blico (Hudson y Rapee, 2000), Abuso f�sico, maltrato, incesto (Stone, 1993). -Experiencias como incompetencia social, impopularidad, timidez, juego solitario est�n relacionados con la fobia social, lo que lo puede deberse a un temperamento ansioso que hace que el ni�o se comporte de modo que lo apartan de otros ni�os o lo hacen m�s susceptible a la burla, intimidaci�n o rechazo, aumentando as� su aislamiento y su falta de habilidad social� (Caballo, 1997, Hudson y Rapee, 2000). FACTORES DEL DESARROLLO -ADOLESCENCIA: cristalizan trastornos de naturaleza social: -inicio de las demandas de la comunidad por habilidades sociales -incrementa el grado de conciencia de uno mismo

9. CL�NICA:Aspectos conductuales Aislamiento social activo Comportamiento fr�o, distante y tenso con aquellos que no conoce Bastante callados, de discurso lento y parsimonioso Conductas habitualmente controladas e hipoactivas, Temor e intranquilidad observable ante situaciones desconocidas En vigilancia y alerta constantes ante las amenazas potenciales, siendo agudo observadores de los menores indicios de rechazo y desaprobaci�n Se distancian de las situaciones sociales que propicien interrelaciones estrechas Torpes, r�gidos y reservados en situaciones sociales nuevas, con mucha gente o poco estructuradas Ponen a prueba a los dem�s para ver si pueden confiar en ellos B�squeda de privacidad Reaccionan mal a los comentarios sugerentes de rid�culo o burla Personas de h�bitos fijos Introvertidos, t�midos, desconfiados

10. CL�NICA:Aspectos cognitivos Desbordados con detalles ambientales irrelevantes Interferencia cognitiva por pensamientos perturbadores, confusos y distractores Hipervigilante ante los sentimientos e intenciones de los dem�s (especialmente indicios de desaprobaci�n o rechazo) Preocupaci�n por la cr�tica y miedo al rechazo social B�squeda de aprobaci�n por parte de los dem�s Baja autoestima al devaluar sus logros y enfatizar sus fracasos Muy conscientes de s� mismos Sentimientos de inadecuaci�n social y personal Preocupados por parecer sumisos, torpes e incompetentes a nivel social Temor a hacer el rid�culo, ser humillados, a las situaciones embarazosas Reacios a involucrarse en riesgos personales Exageran los riesgos asociados a nuevas actividades Gran imaginaci�n y capacidad para la fantas�a

11. Creencias y personalidad evitadora (Beck y Freeman, 1990) CREENCIA B�SICA CREENCIA CONDICIONAL CREENCIA INSTRUMENTAL CRITERIOS DCOS

13. CL�NICA: V�as de expresi�n de s�ntomas TRASTORNOS DE ANSIEDAD Crisis de angustia TPE?hipervigilancia?TAG Fobia social -DSM-IV: a�adir Dco Eje II si temor de FS hace referencia a muchas relaciones sociales -Forma m�s grave de la FS (Dahl, 1996; M.R.Johnson y Lydiard, 1995). -La personalidad evitadora engloba rasgos perdurables a�adidos (Feske et al, 1996). TOC: obsesiones y compulsiones distraen del sentimiento de inadecuaci�n TRASTORNOS SOMATOMORFOS Factor de distracci�n: -para resolver problema afrontamiento -no centrar atenci�n en mundo interior dominado por humillaci�n -justificar aislamiento social TRASTORNOS DISOCIATIVOS -Desconexi�n de propios sentimientos y pensamientos -Amnesia: autorechazo, negaci�n de la identidad como mecanismo protector TRASTORNOS DEPRESIVOS -E.Depresivo Completo -Retraimiento, con sentimientos de abatimiento e inutilidad TRASTORNOS PSIC�TICOS -Sints + ?hipersensible?esquizofrenico evitativo paranoia, hipervigilancia, temor a critica

14. CL�NICA: Variantes de la personalidad 1. Evitador con conflictos Combina caracter�sticas de la personalidad negativista (pasivo-agresiva): -atacan a los que no ofrecen afecto y acusan de socavar su independencia a quien se lo ofrece; as� como para ocultar sus deseos al preveer fracasos -refieren incomprensi�n, falta de valoraci�n y humillaci�n, �nimo muy err�tico, hostilidad impulsiva 2. Evitador hipersensible Combina caracter�sticas de la personalidad paranoide: -Intensamente precavido y suspicaz -Culpan al resto de sus limitaciones personales -En ocasiones dominado por el p�nico, aterrorizado, inquieto,miedoso, otras sensible, tierno, petulante, espinoso 3. Evitador f�bico Combinan caracter�sticas con personalidad dependiente: -Sustituci�n de la presi�n generalizada en un precipitante tangible y evitable -Miedo al rechazo personal, humillaci�n y verg�enza 4.Evitador interiorizado Combinan caracter�sticas con personalidad depresiva: -Enso�aciones?dolor?reflexiones -Invadidos por sentimientos que causaron retraimiento -Abnegaci�n existencial de su individualidad; abandono f�sico, ps�quico e incluso suicidio

15. DIAGN�STICO DIFERENCIAL PERSONALIDADES AFINES: -ESQUIZOIDES: aislados pasivamente, indiferentes al entorno, carentes de emociones, impulsos. No consideran reforzadoras las relaciones humanas, as� como la vida, pensamiento y fantas�a?procesos de pensamiento difusos. -ESQUIZOT�PICOS: Excentricidad, retraimiento social y baja autoestima, pero las intrusiones cognitivas no se modulan con el grado de ansiedad. Comportamientos m�s extra�os y proclives a descompensaci�n psic�tica. -PARANOIDES: estado cr�nico de tensi�n, desconfianza, temor a humillaci�n. Se ve como un fuerte aislado que siempre est� amenazado por ataques externos y considera la soledad como una vulnerabilidad molesta. Carentes de sentido de humor. -DEPENDIENTES: inadecuaci�n personal, pero ante indefensi�n, atan a los dem�s para que se queden a su lado, incrementando su sumisi�n. Ineficaces en situaciones sociales. Ante evaluaci�n negativa, no huyen e intentan agradar. -COMPULSIVOS: ansiedad de ejecuci�n y temor a ser evaluados; subliman la ansiedad y la convierten en una preocupaci�n con normas, detalles, listas, etc�.los evitadores se alejan de situaciones sociales

16. DIAGN�STICO DIFERENCIAL TIMIDEZ: elevado neuroticismo, introversi�n pero sin la afabilidad propia del TPE. Repercusi�n sociolaboral menor, pueden hacer vida relativamente normal. FOBIA SOCIAL (trastorno de ansiedad social): ambos trastornos pueden solaparse. Ausencia de rasgos que caracterizan al TPE (baja autoestima, deseo de aceptaci�n, sentimientos de inferioridad, etc.), existencia de relaciones personales/sociales satisfactorias con otras personas. Es decir, menor invasividad en todas las �reas de la vida, t�pico del TPE.

17. 301.82.TPE Patr�n general de inhibici�n social, sentimientos de incapacidad, hipersensibilidad a la evaluaci�n negativa, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como indican cuatro (o m�s) de los siguientes criterios: 1.Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante, debido al miedo a las cr�ticas, desaprobaci�n o el rechazo 2.Reacio a implicarse si no est� seguro de agradar 3.Represi�n en relaciones �ntimas, por miedo a la verg�enza o rid�culo 4.Preocupaci�n por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales 5.Inhibido en las situaciones interpersonales nuevas, a causa de sentimientos de incapacidad 6.Se ve a s� mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los dem�s 7.Extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades, porque pueden ser comprometedoras 300.23.Fobia social (trastorno de ansiedad social) A.Temor acusado y persistente por una o m�s situaciones sociales o actuaciones en p�blico en las que el sujeto se ve expuesto a desconocidos o a la evaluaci�n de los dem�s.Temor a actuar de forma embarazosa o humillante. B.La exposici�n a las situaciones temidas provoca una respuesta de ansiedad (crisis de angustia situacional) C.Reconoce que este tema es excesivo o irracional D.Evita o vive con ansiedad o malestar intensos las situaciones sociales temidas E.Evitacion, ansiedad anticipatoria y/o malestar ante la exposicion interfieren acusadamente con las actividades sociolaborales o producen un malestar cl�nicamente significativo. F.En menores de 18a�os, el cuadro debe durar >6m G.El miedo o evitaci�n no se deben a efectos directos de una sustancia, enfermedad m�dica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental GENERALIZADA: los temores se relacionan con la mayor�a de las sitauciones sociales

18. EVALUACI�N ENTREVISTA: -Pautas propuestas por Othmer y Othmer (1996): -Empat�a?compartir sufrimientos pasados y actuales temores anticipatorios -Transmitir comprensi�n y protecci�n?VINCULO TERAP�UTICO -Restar importancia a situaciones que le resultan embarazosas al paciente para evitar nueva retracci�n CUESTIONARIOS: -TP en general: SCID-II, IPDE, MCMI-III -Escala de introversi�n MMPI, CEPER

19. TRATAMIENTO ENTRENAMIENTO EN RELAJACI�N, con o sin desensibilizaci�n sistem�tica: utilizadas para disminuir ansiedad asociada con encuentros sociales problem�ticos ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES TERAPIAS COGNITIVAS: dirigidas a eliminar suposiciones, atribuciones y autoversiones asociadas frecuentemente con la ansiedad social T�CNICAS DE EXPOSICI�N

20. TTO FARMACOL�GICO SINTOM�TICO IMAO (fenelzina, tranilcipromina) ISRS Venlafaxina BZD( alprazolam, clonazepam) Betabloqueantes

21. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA

22. DIAGN�STICO DSM-IV-TR Necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, llevando a sumisi�n , apego y temores de separaci�n, de inicio en la edad adulta 5 o m�s de los siguientes: Le es dif�cil tomar decisiones cotidianas sin una cantidad exagerada de consejo y recomendaciones por parte de los dem�s Necesita que otras personas asuman la responsabilidad en las �reas m�s importantes de su vida Le es dif�cil expresar desacuerdo ante otras personas por temor a perder su apoyo o aprobaci�n (NOTA: no se incluyen los miedos reales al castigo justo) Se esfuerza en exceso para obtener cuidado y apoyo por parte de los dem�s, hasta el punto de hacer voluntariamente cosas que le desagradan Se siente inc�modo o indefenso cuando est� solo, debido a temores exagerados a ser incapaz de cuidar de s� mismo Est� preocupado de forma poco realista por el temor de que le abandonen y tenga que cuidar de s� mismo Busca urgentemente otra relaci�n como fuente de cuidado y apoyo cuando termina una relaci�n �ntima Le es dif�cil iniciar proyectos o hacer cosas por propia iniciativa (debido a una falta de confianza en sus propios juicios o capacidades en vez de una falta de motivaci�n o energ�a) CIE-10 Deben cumplirse criterios generales del TP >4 de los siguientes: Capacidad limitada para tomar decisiones cotidianas sin el consejo o reafirmaci�n de los dem�s Fomenta o permite que otras personas asuman responsabilidades importantes de la propia vida Resistencia a hacer peticiones, incluso las m�s razonables, a las personas de las que depende Subordinaci�n de las necesidades propias a las de aquellos de los que depende; sumisi�n excesiva a sus deseos Sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solo, debido a temores exagerados a ser incapaz de cuidar de s� mismo Temor a ser abandonado por una persona con la que tiene una relaci�n estrecha y temor a ser dejado a su propia suerte Puede presentarse adem�s la percepci�n de s� mismo como un individuo in�til, incompetente y falto de resistencia Incluye: Personalidad ast�nica Personalidad inadecuada Personalidad pasiva Personalidad derrotista Tr. Ast�nico de la personalidad Tr. Inadecuado de la personalidad Tr. Pasivo de la personalidad Tr. Derrotista ast�nico de la personalidad

23. REVISI�N HIST�RICA Schneider (1923,1950): -Voluntad irresoluta, facilidad de influencia por los dem�s -�Tipos ab�licos y de voluntad d�bil� predispuestos a conductas poco adecuadas desde el punto de vista social (robo, adicciones): no caracter�sticas en el dependiente, salvo que est� motivado por fuerzas externas poderosas Freud (1905/1972),Abraham (1927): �La frustraci�n o sobregratificaci�n durante la etapa �oral� del desarrollo del ni�o producir�a una �fijaci�n� oral (dependencia oral) que har�a que la persona adulta siguiera dependiendo de los dem�s para su desarrollo y apoyo� -Sobregratificaci�n: car�cter optimista, firme, pasividad e inactividad. Creencia de que siempre existir� una figura (representaci�n de la madre) dispuesta a satisfacer sus necesidades. Estos ni�os se convierten en adultos que nunca han sido �destetados�. -Frustraci�n: ambivalencia entre el hambre y la hostilidad. Ni�os que no saben si mamar�n o morder�n. De adultos siempre necesitan m�s, se muestran hostiles incluso cuando tienen sus necesidades cubiertas. Esta fijaci�n muestra una conexi�n entre la personalidad dependiente y la negativista (pasivo-agresiva).

24. REVISI�N HIST�RICA Karen Horney: Principales formas de relaci�n: -Ir contra los dem�s: tipos agresivos con soluciones expansivas; vanagloria de s� mismos, negaci�n de debilidad o deficiencia -Se alejan de los dem�s: alcanzan la paz pero no mediante sus aspiraciones, sino restringiendo sus deseos y necesidades. -Se acercan a los dem�s: equivalente a la personalidad dependiente. Complacientes y discretos. Marcada necesidad de afecto y aprobaci�n, junto a un deseo de renuncia a su autoafirmaci�n. Autoestima determinada por la opini�n de los dem�s. Subordinan sus deseos personales, hasta el punto de culpabilizarse a s� mismos, sentir indefensi�n, pasividad y desprecio a s� mismos. Para ellos, el amor resuelve todos los problemas.

25. EPIDEMIOLOG�A Gran variabilidad de prevalencia en muestras cl�nicas (media del 19%): -5 al 30% Widiger y Sanderson, 1997 -2%, Dahl, 1986 -48%, Widiger et al, 1987 Poblaci�n general: -1,6 al 6,4% Weissman, 1993 -2 al 4%, Widiger y Sanderson, 1997 -1,6% Maier et al, 1992 Culturas o subgrupos con mayor prevalencia: ej�rcitos (dependencia de superiores); mujeres musulmanas o hind�es. DSM-IV-TR: aconseja tomar en cuenta edad y factores culturales a la hora de diagnosticar Prevalencia en la vejez: a pesar de que como el resto de TP, la prevelancia se mantiene o disminuye con la edad; el TPD es uno de los m�s frecuentes en la ancianidad y su prevalencia aumenta cuando se suma a cuadros depresivos o de ansiedad. Motivado por disfunciones e incapacidades propias de la edad. SEXO: no diferencia de prevalencias en poblaci�n general clara: - H=M, Hirschfeld, Shea y Weise, 1991 -M>H, Maier et al, 1992 -DMS-IV-TR (APA, 2000): en muestras cl�nicas este trastorno ha sido diagnosticado m�s frecuentemente en mujeres

26. ETIOLOG�A Influenciencias gen�ticas: poco conocidas Influencias ambientales 1.Pautas de crianza sobreprotectoras o autoritarias -refuerzo emisi�n de conductas pasivas y complacientes en relaci�n padre-hijo. Conductas dependientes que se generalizan a figuras de autoridas (padre, profesor, c�nyuge, jefe, etc). -dificultan adquisici�n de habilidades aut�nomas y fomentan sentimientos de dependencia f�sica y emocional 2.Deficiencia en competir -vital importancia en adolescencia -evitar confrontaci�n y competici�n provoca sentimientos de humillaci�n y duda, que, de forma mantenida hacen que la persona aprenda que es mejor ser sumiso que luchador 3.Seguimiento de roles sociales -mujeres: pasivo-dependientes -hombres: conductas ligadas a autonom�a y dominancia 4.Trastorno de la personalidad en figuras parentales -Baja autoconfianza, deseo y necesidad elevado de contacto social. -No espec�fico de TPD

27. CL�NICA:ASPECTOS CONDUCTUALES Falta de confianza que se hace evidente en la postura, voz y gestos Comportamientos de apego, apoyo y autosacrificio Buscan activamente ayuda y consejo de los dem�s Realizan actos no deseables con tal de conservar el apoyo de otras personas Son fieles, modestos, gentiles, acr�ticos y conformistas con los dem�s Caritativos con los dem�s, resaltando continuamente las virtudes de los otros Faltos de habilidades para actuar por s� mismos Incapaces de cuidar de s� mismos estando solos Pasivos, sumisos, no asertivos

28. ASPECTOS COGNITIVOS Aprensi�n a estar solos Temor a la separaci�n, desaprobaci�n, p�rdida de apoyo Necesidad constante de consejo y reafirmaci�n Empat�a con los dem�s Imagen de s� mismos como ineficaces y d�biles Suelen minimizar las dificultades Pensamiento poco cr�tico Ingenuos, con tendencia a ser persuadidos f�cilmente Fuerte necesidad de que les cuiden Funden su identidad con la de los otros Anteponen las necesidades de los dem�s a las suyas propias, sobreprotectores Toleran el maltrato para mantener el afecto de otras personas Falta de confianza en s� mismos, en sus capacidades Les es dif�cil iniciar nuevas amistades

30. CL�NICA:V�AS DE EXPRESI�N DE LOS S�NTOMAS ANSIEDAD Angustia Agorafobia TAG (preocupaci�n persistente, exagerada en relaci�n a abandono y afrontarlo, supervivencia) Fobias Crisis de angustia, de tinte catastrofista Fines manipuladores: eludir responsabilidades, suscitar apoyo, comprensi�n, protecci�n DEPRESI�N Desesperanza e indefensi�n ?relaci�n TPD y depresi�n Culpa y autocondena, abandono ?demanda de compasi�n y ayuda Peor afrontamiento de adversidades vitales ?depresi�n?recidiva Depresivos con mayor nivel de dependencia recaen antes que depresivos con menores niveles de dependencia (Lam et al,1996) T.CONDUCTA ALIMENTARIA Relaci�n positiva entre TPD y anorexia y bulimia (Bornstein, 2001, metaanalisis) Disminuci�n del grado de dependencia al remitir los s�ntomas del TCA T.SOMATOMORFOS Desv�an atenci�n del verdadero problema: suscitan compasi�n La simulaci�n puede consistir en una agresi�n inconsciente hacia s� mismos por ser indefensos e incompetentes Otras ocasiones se simula activamente para adoptar el rol de enfermo

31. CL�NICA: VARIANTES DE LA PERSONALIDAD DEPENDIENTE INQUIETO -Combinaci�n con el evitador -Inquietamente alterado; desconcertado y molesto, siente temor y aprensi�n, vulnerable al abandono; solitario, a menos que existan figuras de apoyo. DEPENDIENTE ACOMODATICIO -Combinaci�n con caracter�sticas masoquistas -Sumiso, agradable, busca m�s afectos, cuidados y seguridad que otros subtipos. Complaciente por el temor a ser abandonado. Amistoso, benevolente, adaptable, simp�tico, niega sentimientos perturbadores, adopta un rol sumiso e inferior. -Tienden al autosacrificio, subordinaci�n. Solo le importa gustar a los dem�s. -Su afabilidad responde a la pretensi�n de que los dem�s tomen el control. DEPENDIENTE INMADURO -A mitad de crecimiento, no instruido, infantil, inexperto, cr�dulo y no formado, incapaz de asumir responsabilidades adultas. DEPENDIENTE TORPE -Combinaci�n con rasgos esquizoides -Improductivo, infructuoso, incompetente, in�til, indigno, busca una vida sin problemas, se niega a afrontar las dificultades, no le afectan sus deficiencias DEPENDIENTE SIN IDENTIDAD -Combinaci�n con rasgos depresivos -Se fusiona y sumerge en otro; es absorbido, tragado, envuelto, incorporado, dispuesto a perder su identidad; se convierte en ese alguien o extensi�n de otro. Se sienten valiosos gracias al v�nculo. El fin de las relaciones les hunde por completo. La posibilidad de p�rdida es suficiente para provocar desesperanza cr�nica.

32. DIAGN�STICO DIFERENCIAL PERSONALIDADES AFINES: -HISTRI�NICA: necesidad de agradar y ser aprobados socialmente, la b�squeda de amor les lleva a negar sus pensamientos y sentimientos si pueden desagradar as� a su compa�ero. Evitan establecer una identidad de s� mismos. Sensibles a la desaprobaci�n. Pero a diferencia de los TPT, son activos: hacen cualquier cosa para ser el centro de atenci�n; son gregarios, encantadores y seductores. -EVITADORA: se distancian de los dem�s para evitar la humillaci�n, mientras que los dependientes se distancian para fomentar que los dem�s se inmiscuyan y tomen el control. Desean desarrollar sus potenciales si no est�n sometidos a valoraciones sociales, mientras que los dependientes son incapaces de tomar la iniciativa por su propio bienestar. -MASOQUISTAS: se anulan a s� mismos y adoptan papeles sumisos en sus relaciones; trabajan en su propio beneficio pero se sienten culpables o temerosos del �xito y limitan sus posibilidades. Se esfuerzan activamente por ser pasivos. -L�MITES: temor a ser abandonados. Confunden la barrera entre ellos mismos y sus compa�eros, idealizan al principio de las relaciones. Inestables emocionalmente, intimidan por la intensidad (los dependientes rara vez son en�rgicos). Manipulan para evitar el abandono. Nivel superior de descompensaci�n psicol�gica. M�s proclives a p�rdida de realidad ante el estr�s (los dependientes m�s crisis de angustia y otros trastornos ansiosos).

33. Evaluaci�n y tratamiento Entrevistas y cuestionarios de autoinforme Empatia, v�nculo terap�utico f�cil, posibilidad de �enganche� y dependencia con terapeuta. Estrategias psicoterape�ticas cognitivo-conductuales: - aumentar confianza en s� mismo y sensaci�n de autoeficacia -entrenamiento en soluci�n de problemas -entrenamiento en habilidades sociales -terapia de valoraci�n cognitiva de Wessler -tto cognitivo-conductual de Overholser y Fine: 1.direcci�n activa: entrenamiento asertivo, tareas conductuales en casa y control del est�mulo 2.aumento de la autoestima: exploraci�n psicosocial, reestructuraci�n cognitiva y autoberbalizaciones de afrontamiento 3.fomento de la autonom�a: entrenamiento en soluci�n de problemas, m�todo socr�tico y estrategias de autocontrol 4.prevenci�n de las reca�das: identificaci�n factores de riesgo, pr�ctica de respuestas de afrontamiento variadas, exposici�n a est�mulos que puedan provocar la conducta problema

34. TTO FARMACOL�GICO Sintom�tico Ansiedad y depresi�n ISRS ISRN Venlafaxina Mirtazapina Ansiol�tico puntual si estr�s Beneficio de antidepresivos como plan a largo plazo Combinaci�n con psicoterapia tiene efecto sin�rgico para la mejor�a de los s�ntomas

35. TRASTORNO DE LA PERSONALIDADOBSESIVO-COMPULSIVA

36. DIAGNOSTICO DSM-IV-TR Patr�n general de preocupaci�n por el orden, perfeccionismo y control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia. Inicio al principio de la edad adulta 4 o m�s s�ntomas: Preocupaci�n por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizaci�n, o los horarios hasta el punto de perder de vista el objetivo principal de la actividad Perfeccionismo que interfiere con la finalizaci�n de la tarea Dedicaci�n excesiva al trabajo y a la productividad con exclusi�n de las actividades de ocio y de las amistades (no atribuible a una necesidad econ�mica obvia) Reacio a delegar tareas o a trabajar con otros, a menos que se somentan exactamente a su forma de hacer las cosas Rigidez y obstinaci�n Excesiva meticulosidad, escrupulosidad e inflexibilidad sobre temas de moral, �tica o valores Incapacidad para deshacerse de objetos gastados o in�tiles, incluso aunque no tengan un valor sentimental Adopci�n de un estilo avaro en los gastos para s� mismo y para los dem�s CIE-10 (T.Ananc�stico de la personalidad) Deben cumplirse los criterios generales del trastorno de personalidad Al menos 4 de los siguientes: Preocupaci�n excesiva por detalles, reglas, listas, orden organizaci�n u horarios Perfeccionismo que interfiere con la realizaci�n de tareas Rectitud y escrupulosidad excesivas junto con una preocupaci�n injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y a relaciones personales Insistencia poco razonable en que los dem�s se sometan a su propia rutina de hacer las cosas o resistencia poco razonable en dejar a los dem�s hacer lo que tienen que hacer Rigidez y obstinaci�n Falta de decisi�n, dudas y precauciones excesivas, que reflejan una profunda inseguridad personal Excesiva pedanter�a adhesi�n a las normas sociales, con una capacidad limitada para expresar emociones La irrupci�n no deseada e insistente de pensamientos o impulsos -INCLUYE: - Personalidad compulsiva -Personalidad obsesiva -T.compulsivo de la personalidad -T-. Obsesivo de la personalida -EXCLUYE: -Trastorno obsesivo-compulsivo

37. REVISI�N HIST�RICA Jean Ettiene Dominique Esquirol (ss XIX): primero en escribir sobre TOCP Freud: 1904: el TOC y el TOCP se originan durante la fase anal (1-3a�os) debido a un entrenamiento en el control de los esf�nteres inapropiado. Obstinaci�n, orden y parsimonia. Pierre Janet: personalidad psicast�nica Sentimiento de incumplitud (dificultades de decisi�n, ejecuci�n y adaptaci�n, dudas, tendencia a fatiga, depresion, ansiedad) Disminuci�n o p�rdida de las funciones de realidad: incapacidad de ordenar las acciones seg�n una jerarq�ia de realidad Reich: trastorno originado por padres r�gidos y punitivos en el control de esf�nteres, llevando a desarrollar un supery� o conciencia muy estricta con control excesivo y conflicto de expresi�n de impulsos, deseos o emociones. Kretchsmer (1918): tipos sensibles Abrumados por sus complejos intraps�quicos que no pueden expresar Incapaces de tomar decisiones activas

38. Schneider (1959): personaidad ananc�stica como sin�nimo de personalidad compulsiva (CIE-10, OMS 1992) Anakast: �la correcci�n externa oculta una inseguridad interna�: cuidan mucho la vestimenta, pedantes, correctas, escrupulosas y a pesar de todo, con una extrema inseguridad DSM: DSM-I : personalidad compulsiva DSM-III: trastorno compulsivo de la personalidad DSM-II: personalidad obsesivo-compulsiva DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR: trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

39. EPIDEMIOLOG�A DSM-IV-TR (APA,2000) POBLACI�N GENERAL: 1% MUESTRAS CLINICAS: 3-5% Maier et al (1992): 1.6-6.4% Widiger y Sanderson (1997): 1-3% Personas occidentales: por alto valor que la sociedad pone en algunas caracter�sticas como atenci�n, autodisciplina, control emocional, perseverancia, fiabilidad, cortes�a En el diagn�stico se deben excluir conductas que sean culturalmente admitidas por el grupo de referencia del individuo HOMBRES> mujeres (2:1) Primog�nitos y profesiones que requieran perseverancia y atenci�n a los detalles (Gunderson y Phillips, 1995) Sujetos con trabajos met�dicos y estricta dedicaci�n (Robinson, 1999) COMORBILIDAD: EJE I: TOC, trastornos del �nimo y ansiedad EJE II: evitaci�n, l�mite, narcisista, paranoide e histri�nico CURSO: Estable a lo largo del tiempo Inicio en adolescencia o principio de la edad adulta Se agrava con la edad

40. ETIOLOG�A Pocas pruebas sobre influencia de factores biol�gicos en inicio y desarrollo TOCP FACTORES AMBIENTALES: Sobrecontrol parental Firmeza y represi�n que resulta punitivo e inflexible con el ni�o Similar a la hostilidad parental Marca l�mites de comportamiento Comportamiento compulsivo aprendido Refuerzo negativo: obediencia como medio para evitar el castigo del padre o adulto Aprendizaje vicario: ni�o incorpora en su repertorio conductual las conductas perfeccionistas, meticulosas y ordenadas de los padres por observaci�n Ni�o no aut�nomo ni autoimagen independiente: el miedo a la desaprobaci�n y preocupaci�n por evitar el castigo hacen que el ni�o termine adheri�ndose r�gidamente a los modelos proporcionados por padres Aprendizaje de responsabilidades Transmision de ideales: perfeccionismo, cumplimiento de obligaciones, ordenados, educados, evitar impulsividad, puntualidad, meticulosidad. Exposici�n continua a situaciones donde demuestren su sentido de la responsabilidad, por lo que terminan adoptando estas conductas para evitar sentirse culpables

41. MODELOS VALORACIONES SUBJETIVAS DE TEMOR Las conductas compulsivas se desarrollan como una actividad que aten�a las amenazas que el paciente teme subjetivamente (valoraciones subjetivas e irreales) DE CONTROL Necesidad de se�ales anticipatorias de control Necesidad de garant�as totales de que �ste no va a perderse Intolerancia de la m�s m�nima incertidumbre Atribulaciones supersticiosas Delegaci�n de control Temor al descontrol emocional DE INDECISI�N Disfunciones en la organizaci�n espont�nea y la integraci�n de la informaci�n que son compensados con las obsesiones y compulsiones (Reed, 1985) DE PENSAMIENTOS INTRUSOS La diferencia de los pensamientos intrusos en personas normales (90% presentan) y obsesivos es m�s la interpretaci�n que hacen de ellos que el control sobre los mismos. Las interpretaciones les generan consecuencias negativas que perpet�an el cuadro (displacer, ansiedad, depresi�n, focalizaci�n en el est�mulo ansi�geno, intentos de neutralizarlo mediante rituales u otros pensamientos)

42. CL�NICA: Aspectos conductuales Comportamientos estructurados y estrictamente organizados Meticulosidad y perfeccionismo extremos que interfieren en la realizaci�n de tareas y toma de decisiones Planificaci�n continua de actividades. Dedicaci�n excesiva al trabajo en detrimento de actividades de ocio Se fija en exceso en los detalles Leal con los ideales que persigue y las organizaciones a las que pertenece Seguimiento inusualmente estricto de normas y c�nones sociales Relaciones sociales educadas, formales, correctas y distantes Respetuosos con la autoridad B�squeda de seguridad y aprobaci�n de sus superiores Interacciones sociales basadas en el estatus Cr�ticos con los dem�s, raramente dan retroalimentaci�n positiva Autodisciplinados, tercos, posesivos Excesivamente puntuales Limpios y ordenados Lenguaje claro y gramaticalmente correcto, lenguaje corporal poco expresivo De apariencia seria y austera Visten de manera formal y adecuada a la moda actual limitando el color y estilo Estilo avaro en los gastos, pudiendo atesorar dinero y bienes materiales Incapacidad para deshacerse de objetos in�tiles

43. CL�NICA: Aspectos cognitivos Rigidez y terquedad Pensamiento limitado y dogm�tico Temor a ser considerados irresponsables por parte de los dem�s Sensibles a las cr�ticas Dudan entre comportarse de forma asertiva o sumisa Reacios a delegar tareas en otras personas Ambivalencia y dificultad en la toma de decisiones Incomodidad con la incertidumbre o la ambig�edad Vulnerables a los cambios inesperados Resistentes a cualquier idea nueva o forma distinta de hacer las cosas Dificultades para establecer prioridades y perspectivas Se centran demasiado en los detalles, que les pueden dificultar la visi�n global de la tarea Carentes de creatividad e imaginaci�n y escasas fantas�as Escrupulosos en temas de moral y �tica Dif�ciles de convencer Falta de empat�a Construcci�n de su mundo en funci�n de reglas, normas y jerarqu�as Miedo al fracaso y a cometer errores Frecuentemente insatisfechos con su actuaci�n

44. CL�NICA:Esquemas, distorsiones y pensamientos desadaptativos

45. CL�NICA: V�as de expresi�n de s�ntomas TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Solo una peque�a minor�a de sujetos diagnosticados de TOC reciben tambi�n el de personaiidad compulsiva (Black y Noyes, 1997) Cuando concurren ambos, el TOC se trata con �xito mientras que no se logra efecto sobre la personalidad (McKay et al, 1996) Las obsesiones y compulsiones no son exclusivas de la personalidad compulsiva:ej. narcisitas. OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD -Fobia social TAG Causas: indecisi�n, temor a desintegrarse su fachada social o se vea su inadecuadi�n (avergonzados socialmente o p�rdida de control ). La tensi�n es una constante que suele convertirse en su forma de ser Muchos emplean la energ�a derivada de la ansiedad para alimentar su caracter�stica diligencia y meticulosidad SDR DE LA TOURETTE TRICOTILOMAN�A Conductas estereotipadas TRASTORNOS SOMATOMORFOS Somatizaci�n: dolor, gastrointestinal, disfunciones sexuales y s�ntomas pseudoneurol�gicos Dolencia f�sica se usa para racionalizar fracasos e inadecuaciones Ganancia: recompensa por la adversidad, respeto Expresi�n de la tensi�n y ansiedad acumuladas Su impulso hacia la perfecci�n les obsesiona con imperfecciones nimias: T. Dism�rfico corporal (Neziroglu et al, 1996) Pensamiento dicot�mico imposibilita la evaluaci�n realista TRASTORNOS DISOCIATIVOS M�s vulnerables a despersonalizaci�n Las emociones son tan intensas que dicotomizan y despojan de vivencia el mundo para hacerlo m�s controlable DEPRESI�N Y OTROS ESTADOS DE �NIMO Gran sensaci�n de seguridad pero pocas satisfacciones: control y negaci�n de deseos y emociones, centrados en el trabajo detallado� Poco refuerzo de relaciones interpersonales Sensaci�n de rechazo al ser vistos como aburridos o controladores Muchas veces inconscientes de su tristeza , siguen funcionando Resentidos hacia s� mismos Pueden ser conscientes de su autoexigencia

46. CL�NICA: Variantes de la personalidad COMPULSIVO CONCIENZUDO Caracter�sticas dependientes Vinculado a las reglas y obligaciones; forma, trabajador, incansable, meticuloso, esmerado, indeciso, inflexible, acusadas dudas sobre s� mismo, teme cometer faltas y errores COMPULSIVO BUROCR�TICO Caracter�sticas narcisistas Goza de una situaci�n de poder en las organizaciones formales; las reglas del grupo le proporcionan identidad y seguridad; oficioso, desp�tico, poco imaginativo, intrusivo, fisg�n, mezquino, entrometido, insignificante, de miras estrechas COMPULSIVO PURITANO Caracter�sticas paranoides Austero, fan�tico, dogm�tico, celoso, intransigente, indignante y cr�tico; moralidad severa, debe controlar y contrarrestar sus propios impulsos y fantas�as COMPULSIVO PARSIMONIOSO Caracter�sticas esquizoides Taca�o, miserable, avaro, ego�stas, acumulador, se protege de las p�rididas; teme las intrusiones en su vac�o mundo interno; teme la exposici�n a las impropiedades personales y los impulsos contrarios COMPULSIVO ENDEMONIADO Caracter�sticas negativistas Ambivalencias no resuelas; se siente atormentado,confuso, indeciso, aturdido; abrumado por conflictos, confusiones y frustraciones intraps�quicas; las obsesiones y las compulsiones se condensan y controlan las emociones contradictorias

47. Diagn�stico diferencial PERSONALIDADES AFINES: DEPENDIENTES Se adaptan a las expectativas de los dem�s por inadecuaci�n (fantas�as de abandono) Evade las exigencias laborales, madurez y consecuci�n de logros ESQUIZOIDE Poca riqueza emocional Esquizoide: por incapacidad b�sica para la experiencia afectiva (emocionalmente carentes) Compulsivo: autoimagen de severidad y reserva interpersonal (emocionalmente constre�idos) PARANOIDES Profundos sentimientos ocultos de hostilidad Paranoides muestran la irritabilidad mientras que TOCP la desplazan NEGATIVISTAS Expresi�n indirecta de la hostilidad, presencia de conflictos interpersonales entre sus deseos, impulsos y planes Activamente conflictivos Utiliza las reglas para sabotear (mientras el TOCP utiliza las reglas para contentar a sus superiores) NARCISISTAS Perfeccionistas pero carece de la autocr�tica del TOCP

48. F42.8 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Se cumple par a obsesiones y compulsiones OBSESIONES (1. 2. 3 y 4) Pensamientos, impulsos o im�genes recurrentes y persistentes que se experimentan en alg�n momento del trastorno como intrusos e inapropiados, casando malestar o ansiedad No son simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real Se intentan neutralizar o suprimir Reconoce que son producto de su mente (y no vienen como impuestos como en la insercion del pensamiento) COMPULSIONES (1 y 2) Comportamientos o actos mentales de car�cter repetitivo que el individuo se ve obligado a hacer en respuesta a una obsesi�n o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente Objetivo es prevenir o reducir el malestar o alg�n acontecimiento o situaci�n negativos, aunque no est�n conectados de forma realista con el objeto a neutralizar o bien resulten excesivos En alg�n momento del curso la persona reconoce que son excesivas o irracionables (no en ni�os) Malestar cl�nico significativo, con p�rdida de tiempo (>1h/dia) o interfieren con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales o vida social Si hay otro trastorno del Eje I el contenido de las obsesiones no se limita a �l (p.ej. TCA, tricotiloman�a, dism�rfico corporal, consumo sustancias, hipocondr�a, parafilia o trastorno depresivo mayor) No se debe a efectos fisiol�gicos de una sustancia o enfermedad m�dica

49. Solo una peque�a minor�a de sujetos diagnosticados de TOC reciben tambi�n el de personalid compulsiva (Black y Noyes, 1997) Cuando concurren ambos, el TOC se trata con �xito mientras que no se logra efecto sobre la personalidad (McKay et al, 1996) PREVALENCIA: 0�5 � 2�1%, sin distinci�n geogr�fica Infancia: HOMBRES > mujeres Adultos: hombres = mujeres CURSO: cr�nico, gradual, con altas y bajas (exacerbaciones relacionadas con estr�s) Hombres: debut entre 6 y 15 a�os Mujeres: debut entre 20 y 29 a�os PATRON FAMILIAR: concordancia mayor en gemelos homocigotos que dicigotos. La incidencia de TOC en parientes de 1�grado de individuos con Sdr de la Tourette es superior a la observada en la poblaci�n general NI�OS: rituales de lavado, comprobaci�n y orden. Detectado por los padres.En ocasiones disminuci�n del rendimiento escolar por afectar la concentraci�n. M�s propensos a hacerlos en casa que con sus compa�eros, profesores o desconocidos. En un peque�o n�mero puede asociarse a infeccion por estretptococo beta-hemol�tico grupo A ( inicio antes de la purbertad con alteraciones neurol�gicas asociadas tipo movimientos coreiformes, hiperactividad motora) y por un inicio brusco de s�ntomas o un curso epis�dico, en el que las exacerbaciones est�n relacionadas temporalmente con las infecciones estreptoc�cicas ADULTO: obsesiones relacionadas con la moral y rituales de lavado

50. Evaluaci�n Formatos de entrevista SCID-II IPDE Autoinforme Inventario cl�nico mulstiaxial de Millon (MDMI-III) CE-PER (Caballo): estilo obsesivo-compulsivo Podemos complementar con PCTA debido a similitud de caracter�sticas con TP Cluster A

51. TRATAMIENTO Terapia cognitivo conductual BECK Y FREEMAN (1990) Programa de trabajo: prioridad a algunos problemas y concentr�ndose cada vez en un tema Entrenamiento en relajaci�n Entrenamiento en soluci�n de problemas (prioridades) Control de pensamientos obsesivos (detenci�n del pensamiento, neutralizar) Programaci�n de actividades Hoja de Registro de Pensamientos Disfuncionales con recogida de emociones Entrenamiento en autoinstrucciones Identificaci�n de las suposiciones subyacentes al TOCP y sus sustituci�n por ideas m�s racionales y adaptativas Procedimientos para aumentar la empat�a del paciente RICE (1998) Estrategias para el manejo del tiempo: lista con prioridades y urgencia Aprender a delegar en otras personas Evitar revisar la misma tarea continuamente Dedicar tiempo al ocio y al descanso, d�ndole la misma prioridad que a las actividades laborales

52. Tratamiento farmacol�gico Rasgos obsesivos: Clomipramina (25-225mg/dia) Fluoxetina (20-60mg/dia) Fluvoxamina (50-300mg/dia) Sertralina (50-200mg/dia) Paroxetina (20-60mg/dia) Venlafaxina (75-125mg/dia) Precisan dosis superiores a los usados en s�ntomas ansiosos y depresi�n Iniciar con dosis peque�as y aumentar lenta y progresivamente para desarrollar tolerancia Rasgos ansiosos - Igual que en TPE, TPD

53. S�mil del parking

54. OTROS TRASTORNOS T.PASIVO-AGRESIVO Oposici�n y resistencia PASIVA ante demandas: 4 o m�s items: Resistencia pasiva en tareas laborales y sociales Aquejan incomprensi�n y menosprecio Resentidos y discutidores Desprecio y cr�tica poco razonable hacia la autoridad Envidia y resentimiento para quien es, aparentemente, m�s afortunado que ellos Quejas constantes y exageradas de su desgracia Alternancia entre amenazas hostiles y arrepentimiento T.P. MASOQUISTA T.P. AUTODESTRUCTIVO Conducta autodestructiva en gran variedad de contextos Elige personas o situaciones que conducen a frustraci�n, maltrato, fracaso, incluso cuando hay opciones mejores Rechaza los intentos de ayuda de los dem�s Tras acontecimientos personales positivos, responde con depresi�n o conducta que ocasiona dolor Suscita respuesta de ira o rechazo en los dem�s, sinti�ndose luego herido, frustrado o humillado Rechaza las ocasiones de experimentar placer o es reacio a reconocer que se divierte (pese a poseer habilidades sociales adecuadas y capacidad de experimentar placer) Fracasa en la consecuci�n de tareas cruciales para sus objetivos personales, pese a tener una demostrada capacidad para hacerlo No est� interesado en , o rechaza a , la gente que habitualmente le trata bien Se implica en un autosacrificio excesivo que no le es solicitado por los supuestos beneficiarios del mismo No se presentan en respuesta o anticipaci�n a abusos f�sicos, sexuales o psicol�gicos No se presentan �nicamente cuando est� deprimido

55. BIBLIOGRAF�A �Trastornos de la personalidad�, Baca E., Vallejo J., Leal C., Cervera S. Sociedad Espa�ola de Psiquiatr�a,2004 �Trastornos de la personalidad en la vida moderna�, Millon T., 2�edici�n, Masson,2006 �Manual de trastornos de la personalidad. Descripci�n, evaluaci�n y tratamiento�.Caballo V.E., Editorial S�ntesis

56. GRACIAS!