1 / 26

Traitement des Cholécystites Alithiasiques

Traitement des Cholécystites Alithiasiques. Chiche Laurent DESC RéaMed 2005 Montpellier. Définition ?. «  Acalculous cholecystitis  » Inflammation de la vésicule en l’absence de calculs Cholécystite « nécrosante » ou « ischémique ». LPS. Différentes cholécystites alithiasiques ?.

aric
Download Presentation

Traitement des Cholécystites Alithiasiques

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Traitement des Cholécystites Alithiasiques Chiche Laurent DESC RéaMed 2005 Montpellier

  2. Définition ? • « Acalculous cholecystitis » • Inflammation de la vésicule en l’absence de calculs • Cholécystite « nécrosante » ou « ischémique »

  3. LPS

  4. Différentes cholécystites alithiasiques ? • Réanimation / états de choc, brûlés, trauma, postop… • Sous-groupe à haut risque ?? • Facteurs favorisants ?? • Immuno-déprimés / HIV ++ • Infections spécifiques • Anecdotiques • Embols de cholestérol • Vascularites type PAN

  5. Quoi de neuf pour la réa ?? • < 10 % de la totalité des cholécystites • Incidence très faible (0,2%) en réanimation Kalliafas Am Surg 1998 • 90% des cholécystites en réanimation Barie J Am Coll Surg 1995 • Associé à une mortalité élevée (30 à 50%) en réanimation Long Am J Surg 1979 • Délai diagnostic : perforation/gangrène 50% des cas !

  6. Un mot sur le diagnostic (hors sujet) ! • Le réanimateur averti : • fièvre, douleur abdominale, masse abdominale, • hyperleucocytose, cytolyse hépatique, • ictère post-opératoire • L’autre réanimateur : • péritonite, • choc septique, • gangrène et perforation ! NON INVASIVE AU LIT DU PATIENT PEU CHER MAIS… merdique ECHOGRAPHIE

  7. Boland Sainty et al Int Care Med 1996 !

  8. Critères échographiques en réa ?? • Épaississement paroi > 4 mm • Sludge • Dilatation vésiculaire > 4 cm petit axe • Dédoublement paroi vésiculaire • Murphy échographique 25% 55% 59% 16% Validité des études ? Raunest J Trauma 1992

  9. Principes de Traitement(le sujet) • Traitement étiologique • Traitement des complications • Traitement spécifique • Traitement préventif ?

  10. Traitement Étiologique • États de choc • Choix des amines ? • Infections

  11. Traitement des Complications • Surinfection par • entérobactéries, • anaérobies, • levures… • Mise en culture de la bile +++ • Choc septique associé

  12. Choix du Traitement Spécifique • Chirurgie (cholécystectomie) • Laparotomie • Laparoscopie • Drainage percutané radio-guidé (cholécystostomie) • ( Drainage endoscopique trans-cystique )

  13. Chirurgie • Traitement de choix (définitif) • Souvent impossible pour les patients concernés (haut risque anesthésique) • Seul recours en cas de complications (gangrène-perforation) • Place de la laparoscopie ? Hazey Surg Endosc 2001 Brandt Surg Endosc 1994

  14. Drainage percutané • Efficace au stade précoce • Patients à haut risque anesthésique • Anesthésie locale • Echo ou scanno-guidé • Single-step trocar ou cathéter sur guide (seldinger)

  15. Drainage Percutané : peu de complications • 5-10% • ! Coagulopathies • Saignements • Péritonites biliaires • Réactions vagales • Déplacement du cathéter • Plaies des structures adjacentes

  16. Drainage Percutané : problèmes techniques ? • Taux de succès: 95% • Opacification du cathéter en cas de non réponse • Critères d’ablation • 3 semaines de drainage • Perméabilité du cystique et VBP • Correction de la condition sous-jacente • Résolution des signes • Voie trans-hépatique ? Percutaneous cholecystostomy: does transhepatic puncture preclude a transperitoneal catheter route? AA Nemcek, JE Bernstein and RL Vogelzang

  17. Drainage Percutané : efficacité en réa?

  18. Drainage Percutané : efficacité en réa? Réponse = Fièvre et douleur et GB et sevrage amines à J3

  19. Drainage Percutané : efficacité en réa?

  20. Drainage Percutané : permettre une chirurgie plus tardive ? non recommandé !!

  21. Drainage Percutané : test diagnostic ?

  22. Traitement Préventif • Terrain: diabète, maladie cardio-vasculaire • Hommes > 50 ans • Facteurs + : Gately Arch Surg 1983 • Sédation > 6 jours • Aspiration digestive • Iléus prolongé • Ventilation mécanique • PEEP • > 1 intervention chirurgicale récente • Transfusion > 10 US • Déhiscence pariétale ou abcès de paroi • Nutrition parentérale totale > 3 jours

  23. Prophylaxie expérimentale … • Cholecystokinine • Objectif principal : diminuer formation de sludge • Nutrition parentérale totale Sitzman Surg Gynecol Obstet 1990 • Aminoacides • Augmentation de vitesse de chasse vésiculaire • Augmentation taux sérique de cholecystokinine Shirohara J Gastroenterol 1996

  24. CHOLECYSTITE ALITHIASIQUE RISQUE OPERATOIRE ? élevé faible Gangrène/Perforation ? oui non Cholécystostomie percutanée Cholécystectomie par laparotomie Bed side laparoscopy ?

  25. CA: les 10 commandements • Éviter les facteurs favorisants reconnus • Garder un haut degré de suspicion • Identifier les patients à risque • Ne pas se fier à l’échographie • Ne pas oublier les antifungiques • Analyser bile (bactério et myco) • Opérer chaque fois que possible • Ne pas retarder la chirurgie • Drainer sinon … • Arrêter de torturer les Opossum !

More Related