Governance Bestuur en toezicht m.b.t. kwaliteit en veiligheid

1. GovernanceBestuur en toezicht m.b.t. kwaliteit en veiligheid • “Veilige zorg, ieders zorg” • GGZ Nederland • 26 november 2010 • Wim Schellekens • Hoofdinspecteur Curatieve Gezondheidszorg

2. Waar is het vertrouwen van de burger in de gezondheidszorg op gebaseerd? Niet: • dat er geen fouten worden gemaakt Wel: • goed functionerend intern kwaliteitsysteem door professionals, bestuur en intern toezicht • waar de inspectie extern toezicht op houdt NB: vertrouwenscrisis: banken, verzekeraars, pensioenfondsen, regering, kerk,

3. Patiëntveiligheid  Risicomanagement Verborgen probleem in de gezondheidszorg Niet herkend en ook niet erkend: (“Smalhout”) “It is all in the game” “Waar gehakt wordt vallen spaanders” “Dokters maken geen fouten” Complicaties, bijwerkingen versus incidenten, calamiteiten Vermijdbaarheid, verwijtbaarheid Systeem, proces, persoon voorbeelden: “boardroom killings”, zuurstof-lachgas AMC: SURPASS: checklists opname-ontslag AZM+: medicatieveiligheid Patiënt in de kou: geen openheid, geen info, geen “het spijt me” Veilige zorg alleen in een veilige cultuur: VIM: blamefree reporting Schade (h)erkennen  leren van schade  voorkómen van schade = risicomanagement Waar zijn de bestuurders, de (professionele) leiders in de GGZ?

4. Per ZH/jaar: 16.000 925 375 22 † 1-2 † per maand -- vermijdbaar ! -- Patientveiligheid NIVEL/EMGO-studie(25 april 2007)in opdracht van Orde en CBO 21 ziekenhuizen (4 AZ, 6 topkl.ZHen, 11 alg.ZHen) Retrospectieve analyse van 400 dossiers per ZH uit 2004 Aan de hand van 18 “triggers”, door verpleegkundigen en medisch specialisten • 2004: (extrapolatie naar Nederland) • 1,3 miljoen opnames • 5,7% onbedoelde schade (= 74.000 patiënten) • 2,3 % vermijdbare schade (= 30.000 patiënten) • 1735 † potentieel vermijdbare doden (1482-2032) GGZ: ? Per ziekenhuis:

5. Patiëntveiligheid in de GGZ: landelijke aanpak 22 november 2007: Landelijke aanpak patiëntveiligheid GGZ: 2008-11 VWS GGZ-N  Trimbos: onderzoek vermijdbare schade - schade in GGZ is veel meer “kwaliteit van leven”- schade - budget en tijdspad te kort voor goed onderzoek Speerpunten GGZ-PV-campagene: VMS: leiderschap, cultuur, VIM, prospectief risicomanagement VIM: binnen 4 jaar gïmplementeerd Agressie in de zorg - Indicatoren Comorbiditeit - Best practices Suïcidepreventie - Thematisch toezicht IGZ Medicatieveiligheid Drang en dwang: -10%/jaar Opleiding en training hiervoor

6. Patiëntveiligheid in de GGZ: Stand van zaken 2010 Onderzoek Trimbos: vermijdbare schade niet in beeld oorzaak: vooral “kwaliteit van leven”-schade, te laag budget gevolgen: geen 0-meting geen kwantitatieve doelstellingen voor de speerpunten geen concrete verbeteracties vertraging start en implementatie  In Stuurgroep besloten: prioriteit aan 1. VMS en 2. VIM doel: cultuurinterventie informatie over onveiligheid en schade databank  verbeteracties, doelstellingen IGZ: jaargesprekken 2010/2011 bij grote instellingen nagaan van implementatie VIM/VMS rapport per instelling, geaggregeerd rapport medio 2011 nog geen systematische activiteiten voor speerpunten 3-7

7. Patiëntveiligheid in de GGZ: verantwoordelijkheid !!?? Landelijk programma patiëntveiligheid: niet als gepland Prioriteit aan speerpunten 1. VMS en 2. VIM Speerpunten 3-8 zijn ook wezenlijk Agressie in de zorg - Indicatoren Comorbiditeit - Best practices Suïcidepreventie - Thematisch toezicht IGZ Medicatieveiligheid Drang en dwang: -10%/jaar Opleiding en training hiervoor Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid Wat doet u als RvB aan verbeteren van patiëntveiligheid? Wat doet u als RvB aan risicomanagement?

8. P50 f f 2 80% 1 20% Q 5% - + + - Q Opdracht kwaliteit en veiligheid: 1 + 2

9. Aanleiding IGZ onderzoek SGZ 2009 (in 2008) Ernstige incidenten: Radboud, Almelo (IGZ, OVV) Later: IJZHen, Arkin, MeaVita, Philadelphia, Orbis, Vlietland, Atrium, Emmen, Hoorn IGZ onderzoeken: IT, TT (TOP-OK, MIC, IC, Radiotherapie, Med.Technologie, Medicatie) Rapporten: OVV, Rekenkamer, WRR, Later: RVZ, Legemaate, Lemstra, VWS: R&R-brief, WCZ Media vertolken maatschappelijke onrust en wantrouwen Op zoek naar basisoorzaken: Verantwoordelijkheidsverdeling tussen bestuur, professionals en toezichthouders

10. Rolopvatting “Sturen op Kwaliteit en Veiligheid” Letterlijke citaten (2008!): • “Raad van Bestuur heeft niets met kwaliteit te maken, dat bepalen we zelf wel” • “Raad van Bestuur? Niets mee te maken, specialisten runnen het ziekenhuis” (Specialist STZ-ziekenhuis) • “Kwaliteit-patiëntveiligheid? Daar ga ik niet over. Ik weet er ook niets van. Dit is voor mijn divisiedirecteuren.” (Vz, RvB UMC) • Raad van Toezicht: moet ver weg blijven; Raad van bestuur bestuurt. (Vz.RvB ZH) • “Zolang midden-management niet zegt dat het niet-goed gaat, gaat het goed” (Vz.RvB Ziekenhuis Twenteborg, Almelo) • “Ik wist van niets. Kwaliteit-patiëntveiligheid is voor de medische staf, dan voor IGZ, dan voor RvB. Als laatste de RvT.” (Borghouts, Vz.RvT IJZHen, NRC) En nu in 2010?

11. Gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg Patiënt/Cliënt: Thema Professionals ‘maken’ K&V samen Vakmanschap & samenwerken Horizontaal aanspreken én verticaal toezien Verbinden K&V vereist sturing Bestuurders zijn van betekenis Goede informatie is voorwaarde Meten èn (aan-)voelen Beter leren toezien Kunst én kunde Sleutels • In contact met • patiënt/ cliënt maak je • K&V • professionals zijn de hoeksteen • de eed is anker • Gilde-model; met normen en verantwoording • vakmanschap is ook teamwork en samen-werken • basis ligt in opleiding • herdefiniering relatie (health 2.0) • Ketenprestatie voor • patiënt/cliënt is • leidend • heldere taken, verant-woord- en bevoegd-heden nodig • respect voor elkaars rol en verantwoordelijkheid • constructieve relatie • consistent en samen werkend maken • systemen kunnen helpen • herdefiniëring relatie en samenwerking professional en instelling • Bestuurders betrok- • ken bij patiënt/cliënt • functie: eindverant-woordelijk zijn, verant-woording willen af-leggen, hygiëne op orde • persoon: heeft visie, is consistent en zicht-baar, toont daadkracht • draagt zorg voor organisatie waarin K&V gedijt • Patiënt/cliënt is • essentiële infobron • functies: leren, normeren, prikkelen, verantwoorden • weten èn meten: kwalitatief én kwantitatief • wanneer leidt weten tot ingrijpen?! • combineer altijd gedrag én systeem • onderscheidt externe verantwoording en interne bronnen • Patiënt/cliënt belang • staat voorop • Toezichthouder heeft goede kennis en competenties • heeft K&V op de agenda • verstaat de kunde én de kunst van het ‘toezien’ • is gekwalificeerd Kernbegrippen

12. Governance van kwaliteit en veiligheid !! Belang van de patiënt is leidend !! Professionals: vakmanschap, professioneel kwaliteitsysteem samenwerken, elkaar aanspreken, verantwoording afleggen Raad van Bestuur: Q/PV is kerntaak !! - “in control” - stimuleren/faciliteren, resultaatgericht sturen/verbeteren verantwoording vragen, niet accepteren van het niet-acceptabele, zo nodig tijdig en hard ingrijpen Raad van Toezicht: “wakker worden”: dilemma’s RvT toezicht op eindverantwoordelijkheid van RvB, geen erebaan, fulltime baan parttime baan uitgevoerd

13. Bestuur en Toezicht van Kwaliteit en Veiligheid Zo nodig tijdig en hard ingrijpen! Waarom eigenlijk? • handhaaft normen en waarden: behoud van cultuur • voorkomt normvervaging: einde gedoogbeleid accepteren van het niet-acceptabele • grote voorbeeldwerking, straalt breed uit (je hoeft het maar één keer te doen!) • schept duidelijkheid • dwingt respect af, toont lef • geeft ruimte en energie voor leren en verbeteren Indien niet…………………….

14. Principes concept-toezichtkader (2010) Inhoud SGZ-2009: 5 aandachtsgebiedenprofessionals, RvB, RvT, verbinding, informatie Respectvolle relatie naar het veld gebaseerd op vertrouwen, tenzij … verantwoordelijkheid, leren en verbeteren Een inhoudelijke reden als aanleidingvoortkomend uit IT, TT, follow-up TT, GT, jaargesprek Toezicht gebaseerd op open normenveldnormen (BOZ-governancecode) literatuur, opinion-based, practice-based, best practices Oordeelsvorming binnen de contextharde en zachte informatie, historie Tijdig en hard ingrijpen als dit nodig is altijd proportioneel: historie, (h)erkenning, ervaring niet-weten/kunnen/willen “high trust, high penalty”

15. IGZ-triggers m.b.t. governance Professionals feedback van patiënten (spiegelgesprekken, klantervaringen?) hoofdbehandelaarschap per fase in de behandeling deelname aan professioneel kwaliteitsysteem elkaar aanspreken, vermoeden op disfunctioneren afleggen van verantwoording aan maatschap/vakgroep, MSB, RvB Raad van Bestuur “pluis / niet-pluis” informatie over primaire proces risicomanagement zorg actie op gegrond verklaarde klachten, VIM-meldingen, calamiteiten vermoeden van disfunctioneren melden van calamiteiten Raad van Toezicht informatieprotocol agendering kwaliteit en veiligheid: begin agenda, minstens 25% van de tijd S en S beleid (statistiek èn storytelling) Algemeen: “bring the patiënt in the room” informatie over governance (JMV): structuur +proces+resultaten

16. Sturen en toezicht houden m.b.t. kwaliteit en veiligheid met als doel: “Gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg”

17. Stellingen ter discussie Waar doen we zo moeilijk over? De gezondheidszorg in Nederland behoort tot de beste van de wereld!Het is beter dit te communiceren, dan steeds weer die negatieve verhalen van de inspectie Bestuurders hebben geen verstand van kwaliteit en veiligheid: zij moeten op de professionals blijven vertrouwen De inspectie moet veel meer op de bestuurders vertrouwen Raad van Toezicht en kwaliteit/veiligheid: onmogelijke opdracht: de afstand tot de werkvloer is veel te groot De inspectie heeft niets te maken met Raden van Toezicht Informatie over de zorg (intern, extern) is niet valide, niet betrouwbaar en niet vergelijkbaar: je hebt er dus niets aan