Le BEA, Le Recueil d’Evénements Confidentiel

1. Le BEA, Le Recueil d’Evénements Confidentiel Yann Pouliquen BEA yann.pouliquen@bea-fr.org rec@bea-fr.org Tel : 01.49.92.78.18 Fax : 01.49.92.72.03

2. Définitions (1/2) Accident: • Intention de vol, • Depuis l’embarquement, jusqu’au débarquement, • Au moins une des conséquences suivantes : • une personne grièvement ou mortellement blessée • l’aéronef endommagé (sauf dommages légers) • l’aéronef disparu Incident: Un événement, autre qu’un accident, lié à l’utilisation de l’aéronef, qui compromet ou pourrait compromettre la sécurité de l’exploitation.

3. Définitions (2/2) Incident grave : un incident dont les circonstances indiquent qu’un accident a failli se produire. Exemple : • Quasi collision avec manœuvre d’évitement, • Impact avec le sol évité de justesse, • Sortie de piste, • Incapacité du pilote, • …

4. + Organisations Monde non-aéronautique Familles Enquête et retour d’expérience Prévention ! • Accidents + incidents graves • - incidents Activité

5. Caractéristiques de l’enquête technique • But : • détermination des causes ou facteurs contributifs, • prévention. • Cadre légal : • des textes internationaux, européens et nationaux définissent la mission du BEA et les prérogatives des enquêteurs, • indépendance du BEA vis-à-vis d’autres organismes : • Justice, • Assurances, • Administration (DGAC : procédure d’infraction, « Airprox ») • Industrie.

6. Conclusions des enquêtes Résultats des enquêtes sont publics : - publication de rapports sous la forme adaptée avec éventuellement des recommandations de sécurité - base de données : - extraits à la demande, - études de sécurité.

7. Enquête sur les défaillances Groupements humains, systèmes, … acteur aux commandes = acteur de première ligne Er. Er. Er. Erreur(s) Accident • 1°jugement, • 2° connaissances, • 3° comportement, • dérives, • … • 4° encadrement, • 5° formation initiale, • programmes, • règles (autorités), • …

8. Enquête accident : avantages/inconvénients • Inconvénients : • Pilote décédé, • Enquêtes, • Médias, • Culpabilité ? • Identification, • Questions éthiques, • Peu nombreux. Freine la mise en évidence des défaillances • Avantages : • Dangers avérés Rapport persuasif

9. Enquête sur les accidents Groupements humains, systèmes, … acteur aux commandes = acteur de première ligne Er. Er. Er. Erreur(s) Accident ???? ??? ?? ?

10. Enquête incidentgrave:avantages/inconvénients • Inconvénients : • Enquêtes • Culpabilité ? • Identification • Dangers moins indiscutables • Avantages : • En général, les acteurs sont plus coopératifs, surtout pour un incident technique. • Plus nombreux (mais pas toujours notifiés ?)

11. Enquête sur les incidents graves Groupements humains, systèmes, … acteur aux commandes = acteur de première ligne Er. Er. Er. Erreur(s) Accident ??? ?? ?

12. En résumé • Le nombre et la nature des accidents ne changent pas • Plusieurs facteurs d’ordre moral ou social freinent l’identification des défaillanceshumaines Une autre voie pour le retour d’expérience ?

13. Le REC ou l’étude des singularités Groupements humains, systèmes, … acteur aux commandes = acteur de première ligne Er. Er. Er. Erreur(s) Accident ?? ? Singularité, Situation inhabituelle

14. Le REC • Caractéristiques de fonctionnement : • recueil de récits VOLONTAIRES d’événements • garanties contre la sanction : • indépendance du BEA, • confidentialité, • article L722-3 du code de l’aviation civile. • simplicité

15. Fonctionnement du REC Correspondant REC au BEA Boucle confidentielle Appel téléphonique Retour du formulaire au rédacteur Base de données désidentifiée DGAC, Fédérations, Constructeurs,… Usagers

16. Les avantages • Identification plus complète des différents facteurs de risque, • Identification des barrières, • Volontaire : encourage la réflexion, • Pas de conséquence : parole libre, • Mise en commun des expériences individuelles, • Situations fréquentes.

17. Les limites • Pas « d’enquête » : • Témoignage seul, peu de recoupement possible, • Défaillances techniques : contribution nécessaire de l’auteur, • Pas de conséquence : • Force de persuasion plus faible.

18. Ce que le REC ne traite pas • Les accidents ! • Les règlements de compte ! • Les suggestions de sécurité qui ne découlent pas directement d’un événement !

19. REC Info

20. Comment nous joindre ? N° AZUR : 0 810 000 334 télécopie : 01 49 92 74 15 rec@bea-fr.org www.bea.aero BEA/REC Zone Sud, Bât 153, 200 rue de Paris Aéroport du Bourget 93352 Le Bourget Cedex

21. Bons vols !