Commission senior mai 2007 « Le soin à domicile » Docteur Éliane ABRAHAM Médecin coordonnateur

1. Commission seniormai 2007« Le soin à domicile »Docteur Éliane ABRAHAMMédecin coordonnateur s

2. Objectifs principauxLes « mots-clés » • Évaluation gérontologique • Relais, lien interprofessionnel • Accompagnement et soutien des aidants naturels et professionnels.  • Accèsaux soins et aux aides de qualité et de proximité • Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire.  • Partage d’informations, actions de prévention

3. Une évaluation gérontologique standardisée (EGS) : pour qui ? • Pour les seniors actifs, les personnes très dépendantes : === Peu utile • Mais essentielle pour les personnes « entre les deux » === Détection, vigilance, critères de fragilité

4. Une EGS : pour quoi faire ? • Améliorer/permettre le diagnostic • Améliorer/permettre la prise en charge • Au domicile • En sortie d’hôpital • Éviter une ré hospitalisation • Mettre en place un projet • Au domicile • Sans quitter le domicile

5. Ce que n’est pas l’EGS : • Une procédure « miraculeuse » qui résout tout ; • Un amas de tests et de grilles : le contexte clinique est essentiel === professionnel de santé ; • Le travail d’un professionnel isolé ; • Un catalogue de problèmes sans proposition de solutions …

6. Ce qu’est l’EGS : • Un vocabulaire standardisé • Des résultats opposables et ré évaluables • Le moyen d’objectiver des éléments subjectifs • Une valorisation des intervenants • Une crédibilisation du message gériatrique • Un intérêt pédagogique

7. L’ évaluation au domicile : une triade médecin / personne âgée /famille L’intervention de professionnels peut être vécue comme une intrusion : on intervient dans une longue histoire de vie les relations entre la personne et l’entourage sont établies avant l’intervention des professionnels : il n’est pas question de régler les conflits, de les remettre en question, de les juger, de prendre partie … les personnes sont chez elles au domicile === rôle : conseiller, écouter, expliquer, anticiper les difficultés

8. L’ évaluation au domicile : une triade médecin / personne âgée /famille Donc : intérêt d’une intervention tôt, lorsque la personne est encore capable d’intégrer des informations, d’exprimer ses désirs Et : intérêt de prendre le temps, de trouver des solutions intermédiaires, d’accepter de « négocier », d’intégrer les notions de qualité de vie/quantité de vie … et s’adapter.

9. Procédure de prise en charge • Accueil, écoute(mail, tél, fax, …) • Accords : MT et personne concernée et/ou son entourage • Enquête d’environnement : « état des lieux » - Évaluation médico-psycho-sociale : Tests validés : MMS, MNA, IADL, Up an go, appui uni-podal, douleur, GDS … : « idée globale » • Examen avec la personne et l’entourage des solutions indiquées : orientations, propositions, coordination, concertation … • Élaboration du plan d’intervention : projet de vie/de soins - Accompagnement et suivides décisions prises, réévaluation et adaptations selon l’évolution

10. Communiquer • Dossier de santé : • Partie médicale : 2 réunions de travail avec des médecins libéraux • Fiche administrative : groupe vie à domicile du CG, travail en cours • Validation par la Commission éthique du réseau • Sensibilisation des médecins libéraux : 3 réunions de 15 médecins chacune environ (11 en tout à ce jour)

11. Un parcours de soins En lien avec la filière gériatrique hospitalière labellisée • A domicile : • Soins techniques / d’hygiène (IDE libérales, SSIAD, HAD, prestataires) • Aide à domicile, portage de repas, téléassistance, aménagement du domicile, protections, aide au transport …(Communes/CG) • Structures d’évaluation : Évaluation pluridisciplinaire • Hôpitaux de jour gériatrique • Consultations mémoire • Équipes de liaison, réseau gérontologique • Hébergement collectif : • Types : • Accueil temporaire/définitif • Accueil de jour • Lieux : • Foyer pour personnes âgées • EHPAD, unités ALZHEIMER

12. Répartition des inclusions par tranche d’âge Age minimum : 41 ans / maximum : 104 ans Moyenne : 81 ans

13. Répartition des inclusions par sexe

14. Types d’entretiens

15. réseau gérard cuny : rôles • Au service de la personne âgée : BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente, en utilisant de façon adaptée l’existant • Activités de formation, d’information, de recherche, de prévention : Commissions formation, éthique, recherche, création d’un annuaire médico-social, travail avec les partenaires, participation à des manifestations, enseignement …

16. Annuaire médico-social

17. Merci pour votre attention réseau gérard cuny 13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY 03 83 45 84 90 docteur@reseaugcuny.fr Ouverture des bureaux de 8 à 17 h 30 du lundi au vendredi