LES INTOXICATIONS

1. LES INTOXICATIONS Dr MAITRE Département de médecine d ’urgenceCESU 45

2. LES INTOXICATIONS INTRODUCTION • Les intoxications peuvent être volontaires ou accidentellesLes enfants par exemple sont souvent victimes d ’intoxications accidentelles • Elles peuvent être médicamenteuses ou à des produits ménagers ou industriels • L ’industrie fournie chaque année plusieurs centaines de substances dont le caractère toxicologique n ’est pas encore connu • Les suicides dont la plupart sont par intoxication génèrent plus de 10000 morts par an en France c ’est-à-dire plus que les accidents de la voie publique

3. LES INTOXICATIONS Il existe plusieurs grands types de toxiques • Les médicaments dont la toxicité dépend de leur mode d ’action, de leur pharmacocinétique et de la quantité ingérée • Les caustiques qui vont entraîner des lésions physiques sur leur trajet au sein de l ’organisme • Les hydrocarbures souvent caustiques • Les produits moussants

4. LES INTOXICATIONS Quelques fausses idées à combattre et quelques réflexes à avoir : • Le lait est un antidote et il faut donc donner du lait à un intoxiqué : C ’est faux, il ne faut rien faire boire à un intoxiqué • Il faut faire toujours vomir un intoxiqué : C ’est faux • Il ne faut jamais faire vomir un caustique qui entraînerait une brûlure aggravée de l ’œsophage et de la bouche lors d ’un 2ème passage • Un hydrocarbure aura le même effet • Un produit moussant présente un risque d ’inhalation de la mousse lors des vomissements • Un patient ayant des troubles de conscience aura des risques d ’inhalation trop important en cas de vomissements

5. LES INTOXICATIONS • Le suicide est souvent réalisé selon la culture et l ’histoire du patient (par arme à feu ou pendaison en milieu rural, utilisation de produits agricoles en milieu rural, médicaments en milieu urbain…) • Les médicaments les plus utilisés sont les psychotropes • Parce que les patients sous psychotropes sont par définitions plus fragiles psychologiquement et donc plus sujets aux tentatives de suicide • L ’imaginaire populaire a intégré que les somnifères tuaient (depuis les premiers utilisés qui étaient les barbituriques, alors que les benzodiazépines actuelles n ’ont plus la même dangerosité)

6. LES INTOXICATIONS • De plus la mort est assimilée à un grand sommeil et le sommeil à l ’oubli • Un médicament faisant dormir permet donc d ’oublier ou de mourir sans souffrir

7. LES INTOXICATIONS En plus des psychotropes on trouve : • Les médicaments à visée cardiologique très fréquent dans les pharmacies familiales • Les antalgiques • Et tous les autres en fonctions de la nature de la pharmacie familiale au moment du raptus suicidaire

8. LES INTOXICATIONS Les caustiques sont les acides et les bases utilisés comme produits ménagers ( décapants, déboucheurs de canalisations etc…) • Les acides brûlent superficiellement et pénètrent donc peu les tissus en dehors de l ’acide fluorhydrique qui se complexe avec le calcium et qui réclame une chélation spécifique par du gluconate de calcium en applications locales ou en injection intra vasculaire (artérielle) • Les bases pénètrent les tissus très profondément et entraînent donc des lésions par brûlures gravissimes (soude caustique, ammoniaque…). Leur prise en charge est donc plus compliquée que pour les acides

9. LES INTOXICATIONS CONDUITE A TENIR • Dans un premier temps il faut faire un bilan des fonctions vitales • Y -a-t-il une hémorragie externe ? (une tentative de suicide par intoxication s ’accompagne parfois d ’une phlébotomie) • La conscience (Tout trouble de la conscience impose une protection des voies aériennes supérieures après s ’être assurer de la présence d ’une ventilation efficace) • La ventilation (avec une ventilation artificielle en cas d ’arrêt ventilatoire) • La circulation (avec massage cardiaque externe en cas d ’arrêt circulatoire)

10. LES INTOXICATIONS CONDUITE A TENIR Après stabilisation des fonctions vitales, un bilan lésionnel s ’impose. • Il recherchera des lésions associées telles que une phlébotomie, ou des lésions consécutives à une chute, ou bien un syndrome d ’inhalation en cas de trouble de conscience • Il s ’attachera à identifier le ou les toxiques ainsi que la quantité absorbée

11. LES INTOXICATIONS Il convient de rechercher les boites de médicaments et les blisters (y compris dans la poubelle) En cas de toxiques ménagers, les emballages seront à transmettre à l ’hôpital, car il portent le nom du produit, de son fabricant et parfois leur composition. Ces informations facilitent le travail du centre antipoison qui sera contacté En cas d ’intoxication par un produit industriel au sein d ’une entreprise, cette dernière possède souvent des fiches techniques et de sécurité concernant les produits et dont une photocopie accompagnera utilement le patient à l ’hôpital

12. LES INTOXICATIONS CONDUITE A TENIR • Oxygénothérapie à 6/8 l/mn (si non insuffisant respiratoire chronique) surtout si trouble de conscience et donc de risque d ’hypoventilation • Pose d ’une voie veineuse périphérique avec du sérum salé à 0,9 % • Le traitement médical sera la plupart du temps symptomatique • Pour certaines intoxications il existe des antidotes spécifiques

13. LES INTOXICATIONS Principaux antidotes : • Naloxone : Narcan* • Actif sur opiacés, morphiniques, alcool • Délais 1 à 2 mn en IV, 3 mn en IM • Durée 20 à 30 mn en IV, 2,5 à 3 heures en IM • Posologie 1 ampoule à renouveler en fonction du résultat • Demi-vie 1 heure • Indication : test diagnostic, anesthésiologie, maintient d ’une ventilation suffisante pour éviter une intubation (seringue électrique)

14. LES INTOXICATIONS Principaux antidotes : • Flumazinil : Anexate* • Présentation : Ampoule 5 ml / 0,5 mg, ampoules 10 ml / 1 mg • Posologie : 2,2 mg en IVL puis 0,1 mg toutes les mn • Dose maximale : 1 mg • Délais : 30 secondes à 1 mn • Durée : 1 à 2 heures • Entretien : Seringue électrique 0,1 à 0,4 mg / h en fonction du réveil • Indication : anesthésiologie, test diagnostic, antidote des benzodiazépines

15. LES INTOXICATIONS Principaux antidotes : • N acétyl- cystéine • Actif sur le paracétamol • Sature les chaînes de détoxification hépatiques • Posologie : 300 mg/kg/24heures (150 mg /kg en 30mn puis 50 mg/kg en 3 heures puis 100 mg / kg en 20 heures)L ’administration per os est possible au même dose • Possibilité de rash cutané et de vomissement

16. LES INTOXICATIONS • Antidote des cyanés • Hydroxocobalamine (vitamine B12) CYANOKIT * • Dose de 5 g ( 2 flacons de 2,5 g ) en 30 mn • Si arrêt cardiaque 10 g d ’ hydroxocobalamine • voie d ’administration IV colore les téguments en rose et les urines en rouge

17. LES INTOXICATIONS Antidote des digitaliques • anticorps antidigitaliques DIGIDOT* (inhibition équimolaire) • Posologie 1 flacon de 80 mg de Fab pour 1 mg de digitalique • Soit dose de 10 flacons si la dose ingérée est inconnue • on peut diviser cette dose par 2 pour diminuer seulement par 2 la dose de toxique • problème du coût important de ce traitement qui doit être réservé aux cas graves et ne répondant pas aux thérapeutiques habituelles

18. LES INTOXICATIONS Antidotes des  bloqueurs • Les catécholamines à fortes doses (dobutamine, dopamine) • glucagon : bolus initial 1 à 3 mg en IVD puis relais en perfusion continue de 1 à 3 mg / heure

19. LES INTOXICATIONS Rôle des analyses toxicologiques • Celle qui sont utiles sont celles qui fournissent une information quantitative ou en cas d ’intoxication par un toxique qui possède un antidote • Les dosages qualitatifs ne sont utiles qu ’en cas de négativité en éliminant une intoxication au toxique suspecté ou en cas de positivité dans le cas d ’un toxique n ’appartenant pas au traitement habituel du patient

20. LES INTOXICATIONS L ’épuration digestive • Par l ’administration de 50 g de charbon activé chez des patients sans troubles de conscience ou par sonde gastrique chez un patient intubé et ventilé • Par l ’administration d ’un vomitif chez des patients sans troubles de conscience présents ou à craindre • Lavage gastrique efficace si précoce, en l ’absence de trouble de conscience ou si protection des voies aériennes supérieures par une intubation oro-trachéale. Il est de moins en moins utilisé sauf en cas de toxiques particulièrement dangereux. Il peut parfois être tardif en cas d ’intoxication par des carbamates par exemple qui adhèrent à la paroi gastrique pendant longtemps

21. LES INTOXICATIONS Les intoxications peuvent être dues à des envenimations par animaux Aux animaux connus et habituels tels que guêpes, abeilles, frelons, vipères il faut tenir compte de la mode des N.A.C. (nouveaux animaux de compagnie) qui par leur exotisme fournissent des venins pour lesquels on ne dispose pas d ’antidote ou de sérum en France

22. LES INTOXICATIONS LES MORSURES DE VIPERES • Les morsures de vipères en France sont rares (moins d ’accidents qu ’avec les piqûres d ’hymenoptères) et souvent peu envenimées. • Les sujets à risque sont les enfants et les personnes âgées

23. LES INTOXICATIONS LES MORSURES DE VIPERES • Les morsures de vipères nécessitent toutes une surveillance hospitalière de 6 à 8 heures minimum • Elles sont à prendre en charge d ’abord comme toutes morsure animales ou humaines avec des soins de désinfection locale, une prévention contre le tétanos et une antibiothérapie préventive (augmentin* par exemple en l ’absence d ’allergie)

24. LES INTOXICATIONS LES MORSURES DE VIPERES • Pendant la surveillance hospitalière on va s ’attacher à quantifier le grade d ’envenimation et on va renouveler cet examen tant que l ’état du malade sera évolutif • Il existe 4 grades d ’envenimation

25. LES INTOXICATIONS LES MORSURES DE VIPERES • Grade 0 : Pas d ’envenimation, la morsure est sèche et on ne retrouve que la traces des 2 crochets sur la peau du patient • Il s ’agit du cas le plus fréquent • Il n ’y a pas de prise en charge spécifique en dehors de la surveillance et des soins communs à toute morsure

26. LES INTOXICATIONS LES MORSURES DE VIPERES • Grade 1 : L ’envenimation est faible et locale. Le patient présent un œdème local autour de la morsure. Cet œdème est douloureux. Il n ’y a pas de signes généraux • Le traitement est identique au grade 0 mais la surveillance sera plus attentive tant que l ’œdème du patient sera évolutif

27. LES INTOXICATIONS LES MORSURES DE VIPERES • Le grade 2 : L ’œdème est extensif et intéresse 2 segments de membre (celui où a eu lieux la morsure et celui immédiatement contigu) et/ou le patient présente des signes généraux à type de douleur abdominale, céphalées, nausées, douleurs diffuses…. • Le grade 2 en plus des soins des grades 0 et 1 est une indication de sérothérapie antivenimeuse avec des fractions Fab d ’immunoglobulines purifiées par voie veineuse en administration prudente (risque de choc sur un sérum équin malgré la purification)exemple 2 ampoules de Viperfav*

28. LES INTOXICATIONS LES MORSURES DE VIPERES • Le grade 3 : L ’œdème est très extensif et concerne un hémi-corps ou même le corps entier, les signes généraux sont constants et majeurs avec dans les formes graves un état de choc et une Coagulation IntraVasculaire Disséminée fréquemment associée. • La prise en charge du grade 3 se fera en réanimation avec un traitement de l ’état de choc, de la CIVD. Le traitement local et antibiotique ne sera pas oublié. La sérothérapie dont l ’efficacité est discutée à ce stade sera également réalisée

29. LES INTOXICATIONS Les intoxications par des végétaux Il existe un grand nombre de végétaux toxiques (Belladone, Ciguë, Ricine, etc…) sans oublier les champignons En cas d ’intoxication par un végétal il convient d ’identifier celui-ci le plus précisément possible en apportant un morceau à l ’hôpital avec une tige, une feuille et si possible un fruit

30. LES INTOXICATIONS Les intoxications par les champignons • Les champignons entraînent 2 grands types de syndromes • Les syndromes précoces qui s ’installent dans les heures qui suivent l ’ingestion. Ils sont généralement bruyants avec des troubles digestifs importants pouvant entraîner des déshydratations sévères. Un de ces syndromes est le syndrome muscarinique (diarrhée, vomissements, hypersialorrhée, hypersécrétion bronchique, hypersudation, myosis serré, tremblements, bradycardie) dont le traitement comprendra outre la réhydratation de l ’atropine (antidote).Ces syndromes précoces sont peu fréquemment mortels à condition de recevoir un traitement adapté.

31. LES INTOXICATIONS Les intoxications par les champignons • Les syndromes tardifs dont le diagnostic est rendu difficile par l ’installation progressive et à distance de l ’ingestion (24 à 48 heures), le patient faisant difficilement le lien entre ses symptômes et le repas de champignons • Exemple le syndrome phalloïdien qui associe une atteint hépatique sévère et une atteinte rénale. Cette intoxication par l ’amanite phalloïde peut être mortelle et ne bénéficie pas de traitement spécifique et notamment d ’antidote • les syndromes tardifs sont souvent plus dangereux que les syndromes précoces

32. LES INTOXICATIONS EN CONCLUSION • La prise en charge des intoxications est essentiellement symptomatique et vise au maintient des fonctions vitales • La détermination du ou des toxiques est primordiale ainsi que la quantité ingérée • Dans un certain nombre de cas il existe des antidotes spécifiques

33. LES INTOXICATIONS AVEZ VOUS DES QUESTIONS ?