Caso clínico Marzo 2011

1. Caso clínico Marzo 2011 Lactante con vómitos y diarrea

2. EVALUACIÓN INICIAL • Alejandro tiene 12 meses. Consulta en nuestro SUP por un cuadro de vómitos y diarrea. • TEP • Apariencia: Alerta. Activo. • Respiración: No ruidos respiratorios. No tiraje. • Circulación: Palidez cutánea.

3. EN TRIAGE… • Como responsable del área de Triage, ¿qué actitud le parece más adecuada? • El paciente está estable así que le asigno una prioridad baja (nivel IV) y le indico que pase a la sala de espera. • El paciente está en situación de shock compensado y por lo tanto creo que se debe priorizar su atención. Le asigno una nivel III y le paso directamente a una sala de exploración.

4. EN TRIAGE… • Cómo responsable del área de Triage, ¿qué actitud le parece más adecuada? 1. El paciente está estable así que le asigno una prioridad baja (nivel IV) y le indico que pase a la sala de espera. El paciente tiene una apariencia NORMAL, respiración NORMAL y circulación ANORMAL. Por tanto NO es un paciente estable. Su situación fisiopatológica es de SHOCK COMPENSADO. Se debe priorizar su atención puesto que tiene mayor riesgo de deterioro clínico que un paciente estable y puede ser necesario instaurar medidas de estabilización inicial.

5. EN TRIAGE… • Cómo responsable del área de Triage, ¿qué actitud le parece más adecuada? 2. El paciente está en situación de shock compensado y por lo tanto creo que se debe priorizar su atención. Le asigno una nivel III y le paso directamente a una sala de exploración. El paciente tiene una apariencia NORMAL, respiración NORMAL y circulación ANORMAL. Por tanto NO es un paciente estable. Su situación fisiopatológica es de SHOCK COMPENSADO. Se debe priorizar su atención puesto que tiene mayor riesgo de deterioro clínico que un paciente estable y puede ser necesario instaurar medidas de estabilización inicial.

6. A: Vía aérea permeable. B: FR 38. SatO2 99%. No dificultad respiratoria. AP: buena ventilación bilateral. C: TA: 91/49. FC: 130. Palidez cutánea. RC < 2’’. Pulsos periféricos palpables, fuertes. AC: latido rítmico, no soplos. D: Alerta. Poco activo. Combativo a la exploración. Glucemia capilar: 72 mg/dl. Cetonemia capilar: 4.7 mmol/L. E:Ojeroso. Llanto sin lágrima. Mucosas secas, normocoloreadas. Signo del pliegue (-). No lesiones cutáneas. Tª 37.4º C (axilar) EVALUACIÓN PRIMARIA

7. ¿CUÁL ES SU IMPRESIÓN CLÍNICA? • Alejandro está deshidratado. Desde el punto de vista respiratorio y hemodinámico está estable. • Si utilizamos una escala de valoración clínica podemos estimar una DESHIDRATACIÓN MODERADA. • Score de GORELICK et al. • Ausencia de lágrimas • Ojos hundidos • Mucosas secas • Pérdida de turgencia cutánea • Deterioro del estado general • Respiración anormal • Taquicardia • Relleno capilar > 2 segundos • Pulso radial débil • Oliguria < 3 ptos: LEVE (<5%) 3-5 ptos: MODERADA(6-9%) 6-10 ptos: SEVERA (>10%)

8. VALORACIÓN DEL GRADO DE DESHIDRATACIÓN • Sin embargo, el “goldstandard” para valorar el grado de deshidratación es la PÉRDIDA DE PESO. Por eso le pedimos a nuestra enfermera que pese a Alejandro. • Peso: 9.4 kg • La madre de Alejandro nos cuenta que hace una semana, en la revisión de su pediatra, el niño pesaba 10 kg. • La pérdida ponderal (600 gramos) corresponde a una deshidratación del 6%.

9. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA EN ESTE MOMENTO? • En este momento no es necesario realizar ninguna medida terapéutica. Paso a completar la evaluación secundaria. • Canalizo un acceso venoso, solicito analítica y pauto una rehidratación iv con SSF + glucosa . • Administro un bolo de glucosa oral (SG10% 5 ml/kg) y pauto una rehidratación oral mientras completo la evaluación secundaria del paciente.

10. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA EN ESTE MOMENTO? 1. En este momento no es necesario realizar ninguna medida terapéutica. Paso a completar la evaluación secundaria. Aunque la glucemia es normal, Alejandro tiene una cetonemia elevada (4.7 mmol/L) y por tanto está indicada la administración precoz de glucosa (0.5-1 g/kg), si es posible por vía oral. La rehidratación oral (RHO) es la pauta de elección ante una DH leve-moderada. Diversos estudios demuestran que es una técnica: • Eficaz. Tasa de éxito similar a la RH intravenosa. • Más fisiológica y segura. Menor riesgo de complicaciones. • Rápida. Reduce el tiempo desde la indicación al inicio del tratamiento, acorta el tiempo de estancia en Urgencias y favorece la reintroducción precoz de la alimentación. • Alto grado de satisfacción de los padres.

11. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA EN ESTE MOMENTO? 2. Canalizo un acceso venoso, solicito analítica y pauto una rehidratación intravenosa con SSF + glucosa. Aunque la glucemia es normal, Alejandro tiene una cetonemia elevada (4.7 mmol/L) y por tanto está indicada la administración precoz de glucosa (0.5-1 g/kg), si es posible por vía oral. La rehidratación oral (RHO) es la pauta de elección ante una DH leve-moderada. Diversos estudios demuestran que es una técnica… • Eficaz. Tasa de éxito similar a la RH intravenosa. • Más fisiológica y segura. Menor riesgo de complicaciones. • Rápida. Reduce el tiempo desde la indicación al inicio del tratamiento, acorta el tiempo de estancia en Urgencias y favorece la reintroducción precoz de la alimentación. • Alto grado de satisfacción de los padres.

12. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA EN ESTE MOMENTO? 3. Administro un bolo de glucosa oral (SG10% 5 ml/kg) y pauto una rehidratación oral mientras completo la evaluación secundaria del paciente. Aunque la glucemia es normal, Alejandro tiene una cetonemia elevada (4.7 mmol/L) y por tanto está indicada la administración precoz de glucosa (0.5-1 g/kg), si es posible por vía oral. La rehidratación oral (RHO) es la pauta de elección ante una DH leve-moderada. Diversos estudios demuestran que es una técnica… • Eficaz. Tasa de éxito similar a la RH intravenosa. • Más fisiológica y segura. Menor riesgo de complicaciones. • Rápida. Reduce el tiempo desde la indicación al inicio del tratamiento, acorta el tiempo de estancia en Urgencias y favorece la reintroducción precoz de la alimentación. • Alto grado de satisfacción de los padres.

13. ANAMNESIS Deposiciones líquidas sin productos patológicos (7-8/día), vómitos y fiebre (38.5ºC) de 3 días de evolución. Desde hace unas 8 horas rechazo de ingesta. No tolera líquidos. Diuresis conservada. ANTECEDENTES PERSONALES No antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Vacunación según calendario. No alergias conocidas. Acude a guardería. EVALUACIÓN SECUNDARIA

14. EXPLORACIÓN FÍSICA Peso: 9.4 kg. Aceptable estado general. Palidez cutánea. Mucosas normocoloreadas, secas. Llanto sin lágrima. Ojeroso. Signo del pliegue negativo. NO lesiones cutáneas. AC: normal. Buena perfusión periférica. RC < 2’’. No signos de dificultad respiratoria. AP: normal. Abdomen no distendido, blando y depresible. No doloroso a la palpación. No masas ni megalias. Peristaltismo aumentado. SNC: Alerta, combativo. Llanto consolable. FANT. EVALUACIÓN SECUNDARIA

15. Alejandro tiene una deshidratación moderada (6 %) en el contexto de una gastroenteritis aguda. Al cabo de 1 hora Alejandro ha tomado 50 ml de SG10% y 60 ml de SRO. Ha realizado una deposición líquida abundante (140 gramos por peso de pañal). Cuando vamos a revaluarle realiza un vómito abundante. Revaluación clínica: TA 87/49. FC 145. Alejandro continúa algo pálido y ojeroso. Las mucosas tienen buen color pero están secas. Llanto sin lágrima. Signo del pliegue negativo. AC: normal. Buena perfusión periférica. RC < 2”. Está menos activo. EVOLUCIÓN

16. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA EN ESTE MOMENTO? • Esperar 20-30 minutos y reiniciar rehidratación oral. • Canalizo un acceso venoso, solicito analítica y pauto una rehidratación IV rápida con SSF 0.9% 20 ml/kg en 1 hora. • Canalizo un acceso venoso, solicito analítica y pauto una rehidratación IV rápida con bolo de glucosa (500mg/kg) + SSF 0.9% 20 ml/kg en 1 hora.

17. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA EN ESTE MOMENTO? 1. Esperar 20-30 minutos y reiniciar rehidratación oral. Aunque de entrada la rehidratación oral constituye la opción más adecuada en el manejo de este paciente, Alejandro no está evolucionando favorablemente. El ritmo de ingesta de líquidos no es suficiente para corregir el déficit y reponer las pérdidas continuadas. Clínicamente persisten los signos de deshidratación y parece que está menos activo. Debemos estar alerta y actuar precozmente para evitar que el cuadro progrese hacia un shock descompensado. Por lo tanto, esperar y reiniciar la rehidratación oral no parece la estrategia más adecuada en este momento.

18. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA EN ESTE MOMENTO? 2. Canalizo un acceso venoso, solicito analítica y pauto una rehidratación IV rápida con SSF 0.9% 20 ml/kg en 1 hora. La rehidratación IV constituye una alternativa terapéutica en aquellos pacientes en los que la RHO ha fracasado. Las pautas de rehidratación rápida, basadas en la infusión rápida de un “volumen generoso de solución isotónica”, restauran la perfusión renal e intestinal. De esta forma, favorecen la corrección temprana de las alteraciones hidroelectrolíticas y la tolerancia oral precoz, acortando el tiempo de estancia en urgencias. Otra ventaja es su simplicidad, reduciendo el riesgo de errores de cálculo. La cetosis contribuye a perpetuar los vómitos. Algunos autores sugieren que la administración precoz de glucosa inhibe la producción de cuerpos cetónicos, favoreciendo la corrección de la cetosis y acelerando la recuperación de la tolerancia oral.

19. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA EN ESTE MOMENTO? 3. Canalizo un acceso venoso, solicito analítica y pauto una rehidratación IV rápida con bolo de glucosa (500 mg/kg) + SSF 0.9% 20 ml/kg en 1 hora. La rehidratación IV constituye una alternativa terapéutica en aquellos pacientes en los que la RHO ha fracasado. Las pautas de rehidratación rápida, basadas en la infusión rápida de un “volumen generoso de solución isotónica”, restauran la perfusión renal e intestinal. De esta forma, favorecen la corrección temprana de las alteraciones hidroelectrolíticas y la tolerancia oral precoz, acortando el tiempo de estancia en urgencias. Otra ventaja es su simplicidad, reduciendo el riesgo de errores de cálculo. La cetosis contribuye a perpetuar los vómitos. Algunos autores sugieren que la administración precoz de glucos, inhibe la producción de cuerpos cetónicos, favoreciendo la corrección de la cetosis y acelerando la recuperación de la tolerancia oral.

20. Gasometría (venosa): pH 7.21, pCO2 25 mmHg, pO2 49, HCO3 16 mmol/L, EB – 5.7 mmol/L. Bioquímica: úrico 9.5 mg/dl, Creatinina 0.27 mg/dl, urea 40 mg/dl, Sodio 143 mmol/l, Potasio 4.6 mmol/l, Cloro 104 mmol/l. PCR 1.4 mg/dl. Hemograma: Hb 12.3 g/dl, plaquetas 247.000, leucocitos 7.900 (neutrófilos 56%) ANALÍTICA

21. Revaluamos a Alejandro 1 hora después, tras completar la pauta de rehidratación rápida. Mejoría clínica evidente. TEP normal. BEG. Buena coloración de piel y mucosas. Llanto con lágrima. Algo ojeroso. Mucosa oral pastosa. Buen turgor cutáneo. Está más activo. TA 93/47 mmHg. FC 119 lpm. FR 34 rpm. SatO2 100%. Glucemia capilar: 117 mg/dl. Cetonemia capilar: 1.2 mmol/L. No ha realizado deposición. No vómitos. No diuresis. EVOLUCIÓN

22. ¿CÓMO CONTINUAMOS EL TRATAMIENTO? Completamos la rehidratación por vía oral Déficit estimado por peso: Peso previo (10.000 gr) – Peso actual (9.400 gr) = 600 Rehidratación IV rápida: 200 Déficit que nos falta por reponer: 600 – 200 = 400 ml Rehidratación oral: 400 ml en +/- 4 horas + ¡¡ REPOSICIÓN DE LAS PÉRDIDAS CONTINUADAS !!

23. Revaluamos a Alejandro 2 horas después. Ha tomado 300 ml de SRO, que ha tolerado bien. Sus padres le ven mucho mejor. Ha realizado diuresis y una deposición líquida (80 gr por peso de pañal). TEP normal. BEG. Buena coloración. Llanto con lágrima. Mucosa oral húmeda. Activo y contento. TA 95/48 mmHg. FC 114 lpm. FR 35 rpm. SatO2 100%. EVOLUCIÓN

24. RECOMENDACIONES AL ALTA • Completar la fase de rehidratación oral en domicilio (continuar ofreciendo SRO). • Garantizar la reposición de pérdidas digestivas (5-10 ml/kg por cada deposición líquida y 2 ml/kg por cada vómito). • Reintroducir su alimentación habitual lo antes posible. • Vigilar el aspecto general y el estado de hidratación. Si el niño empeora o presenta algún síntoma nuevo que le preocupe acudirá de nuevo a su centro de salud o SUP.

25. RECOMENDACIONES AL ALTA. Explicación La familia debe continuar ofreciendo SRO hasta completar la corrección del déficit (en aproximadamente 4-6 horas). Completada la RHO pasamos a la Fase de Mantenimiento, en la cual se deben garantizar la reposición de las pérdidas digestivas continuadas (5-10 ml/kg por cada deposición y 2 ml/kg por cada vómito). La reintroducción precoz de la alimentación favorece la recuperación de la mucosa intestinal y acorta la duración de la enfermedad. Se recomienda evitar alimentos ricos en grasas (que retrasan el vaciado gástrico) o azúcares simples (que inducen diarrea osmótica). En general, no está justificada la administración de fórmulas especiales (sin lactosa). Es fundamental transmitir a los padres la importancia de la observación domiciliaria y asegurarnos de que comprenden los signos y síntomas que deben vigilar y cuándo deben reconsultar con su pediatra o en un SUP.