POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ VE KIRIK RISKI

2. Sunu Plani Osteoporoz ve kiriklarin etiyoloji ve epidemiyolojisi Kirik riskini artiran bireysel ve çevresel faktörler Kirik öngörüsü nasil yapilabilir ? Kemik mineral yogunluk ölçümü yöntemleri nelerdir, kimlere uygulanmalidir ? Gelismis ülkelerde yaklasim nedir ? Gelecege bakis

3. These images illustrate the microarchitecture of vertebrae of normal bone, osteoporosis and severe osteoporosis. In the normal bone, note the perpendicular orientation between the horizontal and vertical trabeculae. This interconnectivity of the three-dimensional lattice of the trabeculae makes the vertebral bodies particularly well suited to support compressive loads. In the osteoporotic vertebrae, one sees loss of connectivity, with interrupted or truncated rods, and thinning of trabecular plates. Note that the loss of horizontal or lateral struts occurs before loss of vertical struts, resulting in reduced load-bearing capacity, decreased bone strength and a greater susceptibility to fracture. This helps us understand why the definition of osteoporosis includes a reference to both a loss in mass or bone density as well as microarchitectural deterioration. These images illustrate the microarchitecture of vertebrae of normal bone, osteoporosis and severe osteoporosis. In the normal bone, note the perpendicular orientation between the horizontal and vertical trabeculae. This interconnectivity of the three-dimensional lattice of the trabeculae makes the vertebral bodies particularly well suited to support compressive loads. In the osteoporotic vertebrae, one sees loss of connectivity, with interrupted or truncated rods, and thinning of trabecular plates. Note that the loss of horizontal or lateral struts occurs before loss of vertical struts, resulting in reduced load-bearing capacity, decreased bone strength and a greater susceptibility to fracture. This helps us understand why the definition of osteoporosis includes a reference to both a loss in mass or bone density as well as microarchitectural deterioration.

4. Osteoporoz Nedir? Azalmis kemik kütlesi ve kemik dokusundaki mikroyapida bozulma ve kirilganlik artisiyla sonlanan sistemik bir iskelet hastaligidir.

7. Osteoporoz, artmis kirik riski için iyi bir göstergedir Çok sayida arastirmada düsük kemik mineral yogunlugunun artmis bir vertebra kirigi riskinin iyi bir öngörücüsü oldugu gösterilmistir. Bu grafikte görüldügü gibi, düsük KMY ilerideki bir vertebra kirigi için artmis riskin iyi bir göstergesidir. KMY’de 1SD’lik bir azalma kirik riskinde 2 kat artisi yansitmaktadir. Referans: Watts et al., ASBMR 2001, symposium session.Çok sayida arastirmada düsük kemik mineral yogunlugunun artmis bir vertebra kirigi riskinin iyi bir öngörücüsü oldugu gösterilmistir. Bu grafikte görüldügü gibi, düsük KMY ilerideki bir vertebra kirigi için artmis riskin iyi bir göstergesidir. KMY’de 1SD’lik bir azalma kirik riskinde 2 kat artisi yansitmaktadir. Referans: Watts et al., ASBMR 2001, symposium session.

8. Postmenopozal Osteoporoz

9. Kadinda Yasam Boyu Kirik Riski Bu slaytda osteoporotik kiriklarin yasla birlikte arttigi görülüyor. Kadinlarda bu artis özellikle ön kol kiriklarinin artisi ile 45 yasinda basliyor, 65 yasindan sonrada kalça kiriklari eksponansiyel olarak artiyor. Vertabra kiriklari ise yasla birlikte lineer olarak artiyor. Cooper C and Melton LJ. Trends Endocrinol Metab 1992 3: 224-229Bu slaytda osteoporotik kiriklarin yasla birlikte arttigi görülüyor. Kadinlarda bu artis özellikle ön kol kiriklarinin artisi ile 45 yasinda basliyor, 65 yasindan sonrada kalça kiriklari eksponansiyel olarak artiyor. Vertabra kiriklari ise yasla birlikte lineer olarak artiyor. Cooper C and Melton LJ. Trends Endocrinol Metab 1992 3: 224-229

10. Osteoporoz-Epidemiyoloji Sik görülür – dünyada 200 milyon kadin1 50 yasin üzerinde % 15 (en az bir bölgede) 60-70 yas grubundaki kadinlarda 1/3 oraninda 80 yas üzerindeki kadinlar 2/3 oraninda 50 yas üstündeki kadinlarin %20-25’inde bir veya daha fazla vertebral kirik görülür2 ABD: %25 Avustralya: %20 Bati Avrupa: %19 Danimarka: %21 Iskandinavya: %26

11. Türkiye’de Postmenopozal Osteoporoz Saglikli 849 kadin (20-84 yas) 20-39 yas grubunda kemik-mineral yogunlugu degerleri normal bulunurken, 40-59 yas grubunda tüm lokalizasyonlarda belirgin olarak kemik-mineral yogunlugu azalmasi saptandi. Ertüngealp E ve ark. Climacteric, 1999 118 postmenopozal kadin Çok dogum yapanlarda, cerrahi menopoz ve 5 yildan uzun süreli menopozda olanlarda osteoporoz riskinin arttigi saptandi. Biberoglu ve ark. Int J Gynaecol Obstet, 1993 515 kadin, 12 sehir, 22 merkez Türk kadininin kemik mineral yogunlugu ABD ve Avrupa referanslarina göre % 5 daha düsüktür. Dilsen G. Ve ark. Aktüel Tip, 1997

14. Kalça Kirigi Niçin Önemli? Kalça kirigi olustuktan sonraki 1 yil içinde olgularin % 20-25’i yasamini yitirir. % 25 olgu normale dönmek için uzun dönem bakima gereksinim gösterirken, % 50 olgu kirik öncesi yasamlarina tam olarak dönememektedir.

16. Shifting the Osteoporosis Paradigm - Bone Strength According to the NIH Consensus Statement, bone strength reflects the integration of bone quality and bone density. Bone density is expressed as grams of mineral per area or volume. Bone quality refers to architecture, turnover, damage accumulation [microcracks], and mineralization.1 1NIH Consensus Development Panel. JAMA. 2001;285:785-795. Shifting the Osteoporosis Paradigm - Bone Strength According to the NIH Consensus Statement, bone strength reflects the integration of bone quality and bone density. Bone density is expressed as grams of mineral per area or volume. Bone quality refers to architecture, turnover, damage accumulation [microcracks], and mineralization.1 1NIH Consensus Development Panel. JAMA. 2001;285:785-795.

18. Kemik Mineral YogunluguÖlçüm Noktalari Ölçümün yapildigi bölgeden bagimsiz olarak, azalmis kemik kütlesi gelecekte kirik riskinde artma ile iliskilidir.1 Bu nedenle, kemik dansitometrisi osteoporozlu veya osteoporoz riski tasiyan hastalarin tani ve tedavisinde primer teknolojidir. 1,2 Dansitometri, kirik meydana gelme riskini önceden belirler; kimlerin tedavi edilmesi gerektigini anlamak için kullanilabilir. Ve ayni zamanda tedaviye yanitlari izlemek için yararlidir. Bu tür ölçümler kiriklarin meydana geldigi merkezi bölgelerde yapilabilir, fakat ayni zamanda periferik ve ihtiyaca yönelik bölge ölçümleri de mevcuttur. KMY ölçümlerinin yapildigi bütün bölgeler, gelecekteki olasi bir kirilmayi ayni derecede basariyla öngörmektedirler. Ancak, önkol veya ayak bileginden yapilan bir ölçümle omurgadaki kemik yogunlugunu anlamak zordur. Izlemek de sonuçlardaki farkliligi ortaya koyabilir. Örnegin; alendronat tedavisi önkolda hiçbir etki yaratmayabilir, ancak omurgada ve femurda yogunlugu artirabilir. Biyokimyasal belirteçlerin kemik kaybini, kemik yogunlugunu ve kalçada kirilma riskini gösterdigine dair artan kanitlar mevcuttur. Eldeki veriler, kemik rezorpsiyonunun idrardaki belirteçlerinin, kemik mineral yogunlugunun HRT tedavisine verdigi yaniti görmek ve ayni zamanda HRT’nin terapötik etkilerini izlemek için spesifik yetenekleri oldugunu düsündürmektedir. 3,4 Klinik uygulama açisindan, KMY ölçümleri tarafindan saglanan bilgiler kemik belirteçleri tarafindan gelen bilgilerle desteklenebilir. Özellikle, kemik rezorpsiyon belirteçleri KMY ölçümünün verebildiginden daha kisa zamanda tedaviye yanit konusunda bilgi verebilirler. Ölçümün yapildigi bölgeden bagimsiz olarak, azalmis kemik kütlesi gelecekte kirik riskinde artma ile iliskilidir.1 Bu nedenle, kemik dansitometrisi osteoporozlu veya osteoporoz riski tasiyan hastalarin tani ve tedavisinde primer teknolojidir. 1,2 Dansitometri, kirik meydana gelme riskini önceden belirler; kimlerin tedavi edilmesi gerektigini anlamak için kullanilabilir. Ve ayni zamanda tedaviye yanitlari izlemek için yararlidir. Bu tür ölçümler kiriklarin meydana geldigi merkezi bölgelerde yapilabilir, fakat ayni zamanda periferik ve ihtiyaca yönelik bölge ölçümleri de mevcuttur. KMY ölçümlerinin yapildigi bütün bölgeler, gelecekteki olasi bir kirilmayi ayni derecede basariyla öngörmektedirler. Ancak, önkol veya ayak bileginden yapilan bir ölçümle omurgadaki kemik yogunlugunu anlamak zordur. Izlemek de sonuçlardaki farkliligi ortaya koyabilir. Örnegin; alendronat tedavisi önkolda hiçbir etki yaratmayabilir, ancak omurgada ve femurda yogunlugu artirabilir. Biyokimyasal belirteçlerin kemik kaybini, kemik yogunlugunu ve kalçada kirilma riskini gösterdigine dair artan kanitlar mevcuttur. Eldeki veriler, kemik rezorpsiyonunun idrardaki belirteçlerinin, kemik mineral yogunlugunun HRT tedavisine verdigi yaniti görmek ve ayni zamanda HRT’nin terapötik etkilerini izlemek için spesifik yetenekleri oldugunu düsündürmektedir. 3,4 Klinik uygulama açisindan, KMY ölçümleri tarafindan saglanan bilgiler kemik belirteçleri tarafindan gelen bilgilerle desteklenebilir. Özellikle, kemik rezorpsiyon belirteçleri KMY ölçümünün verebildiginden daha kisa zamanda tedaviye yanit konusunda bilgi verebilirler.

19. Kemik Mineral Yogunlugu Ölçüm Yöntemleri Direkt radyografi Single Photon Absorptiometry (SPA) Dual Photon Absorptiometry (DPA) Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) Quantitative Computed Tomography (QCT) Quantitative Ultrasound Radiogrammetry - Digital imaging analysis MRI KMY ölçümü için günümüzde kabul edilen altin satndart DEXA’dir. Bu yöntemle santral ve periferik bölgelerde KMY tayini mümkün olup, böylelikle önemli osteoporotik kiriklarin (ör: kalça) görülebilecegi ölgelerde KMY tayininin dogru tespiti mümkündür. DEXA ile kalça, omurga ve tüm vücutta KMY ölçümü yapilir. Radyasyon temelli KMY ölçüm yöntemlerinin esasi, röntgen isinlarinin emilmesi prensibine dayanir. Kemik yogunluguna göre, kemigin ionize radyasyonu emmesi degisir. KMY ne kadar fazla ise emilen enerji o kadar artar. Bunun disinda son zamanlarda, muayenehane kosullarinda yapilabilen kantitatif USG yöntemiyle kalça, topuk, diz gibi bölgelerden ölçüm yapmak mümkünse de, kalça kirigini öngörmede en hassas bölge topuktan (kalkaneus) yapilan ölçümlerdir. KMY ölçümü için günümüzde kabul edilen altin satndart DEXA’dir. Bu yöntemle santral ve periferik bölgelerde KMY tayini mümkün olup, böylelikle önemli osteoporotik kiriklarin (ör: kalça) görülebilecegi ölgelerde KMY tayininin dogru tespiti mümkündür. DEXA ile kalça, omurga ve tüm vücutta KMY ölçümü yapilir. Radyasyon temelli KMY ölçüm yöntemlerinin esasi, röntgen isinlarinin emilmesi prensibine dayanir. Kemik yogunluguna göre, kemigin ionize radyasyonu emmesi degisir. KMY ne kadar fazla ise emilen enerji o kadar artar. Bunun disinda son zamanlarda, muayenehane kosullarinda yapilabilen kantitatif USG yöntemiyle kalça, topuk, diz gibi bölgelerden ölçüm yapmak mümkünse de, kalça kirigini öngörmede en hassas bölge topuktan (kalkaneus) yapilan ölçümlerdir.

20. Vertebra’da morfometrik analiz Bir röntgenle bile, vertebra kiriklarini saptamak her zaman kolay degildir. Genant, vertebra kirigi tanisi koymak için kantitatif bir yöntem önermistir. Bu, 3 ölçümle kolaylikla yapilabilir: vertebranin posterior boyu, ortadaki boyu ve anterior boyu. Bu üç ölçümden birinin bitisik vertebra gövdesindeki benzer bir ölçümden %15 daha düsük olmasi halinde, vertebra kirigi morfometrik olarak dogrulanir. Dolayisiyla bu resimde, her iki radyografi de bir kirigi göstermektedir. Sagdaki kirigi gözden kaçirmak son derece kolaydir, ancak her iki kirigin da klinik sonuçlari vardir. Referans: Genant et al., Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique, JBMR 1993, 8(9):1137-1148Bir röntgenle bile, vertebra kiriklarini saptamak her zaman kolay degildir. Genant, vertebra kirigi tanisi koymak için kantitatif bir yöntem önermistir. Bu, 3 ölçümle kolaylikla yapilabilir: vertebranin posterior boyu, ortadaki boyu ve anterior boyu. Bu üç ölçümden birinin bitisik vertebra gövdesindeki benzer bir ölçümden %15 daha düsük olmasi halinde, vertebra kirigi morfometrik olarak dogrulanir. Dolayisiyla bu resimde, her iki radyografi de bir kirigi göstermektedir. Sagdaki kirigi gözden kaçirmak son derece kolaydir, ancak her iki kirigin da klinik sonuçlari vardir. Referans: Genant et al., Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique, JBMR 1993, 8(9):1137-1148

25. DEXA-Farkli zamanlarda yapilan ölçümler kiyaslanirken Mümkün oldugunca ayni marka cihazla yapilmali. Degerlendirilen bölgelerin ayni olmasi gerekir. Degerlendirme, ayni kisi veya ayni egitimi almis kisilerce yapilmali. Cihazlarin kalibrasyonu en azindan haftalik yapilmali. Ayni degerler kiyaslanmalidir ( Z skorla T skoru, ya da BMD ile BMC kiyaslanamaz!) Iki ölçüm arasinda ölçümü etkileyen diger artefaktlar dikkate alinmalidir. (Kompresyon kiriklari, osteofitler, aort kalsifikasyonlari vb.)

30. KMY (BMD) Ölçüm Endikasyonlari 65 yas ve üzerinde risk faktörü olmayan hastalar Daha erken yasta (50-65 yas) olup risk faktörü olanlar Osteoporoz için aile hikayesi 45 yas ve üzerinde az travma ile fraktürü olan hastalar Sigara içmekte olan hastalar Düsük kilolu olanlar (<57 kg) Osteoporoz için tedavi alacak olan hastalar NAMS’a göre, tekrarlanacak KMY testi tedavi edilmeyen kadinlarin bazi gruplarinda 3 ila 5 yil içinde düsünülmelidir: Bu gruplar; Ek risk faktörü bulunmayan ve femur T skoru – 2’nin üzerinde bulunan, 65 yasindan genç postmenopozal kadinlar En az bir osteoporoz risk faktörü ve femur T skoru – 1.5’un üzerinde bulunan, 65 yasindan genç postmenopozal kadinlar Osteoporoza bagli kirigi olmayan ve femur T skoru – 2.5’un üzerinde bulunan, 65 yas ve üstündeki postmenopozal kadinlarNAMS’a göre, tekrarlanacak KMY testi tedavi edilmeyen kadinlarin bazi gruplarinda 3 ila 5 yil içinde düsünülmelidir: Bu gruplar; Ek risk faktörü bulunmayan ve femur T skoru – 2’nin üzerinde bulunan, 65 yasindan genç postmenopozal kadinlar En az bir osteoporoz risk faktörü ve femur T skoru – 1.5’un üzerinde bulunan, 65 yasindan genç postmenopozal kadinlar Osteoporoza bagli kirigi olmayan ve femur T skoru – 2.5’un üzerinde bulunan, 65 yas ve üstündeki postmenopozal kadinlar

34. Biyokimyasal Kemik Belirteçleri Formasyon Serum Kemik Alkalin Fosfataz (BAP) Tip I kollajen C-terminal propeptidleri Tip I kollajen N-terminal propeptidleri Osteokalsin Rezorpsiyon Idrar Tip I kollajen C-telopeptidleri (CTx) Deoksipridinolin (Dpd) Crosslinked N-telopeptidleri (NTx) Pridinolin (Pyd) Serum Crosslinked N-telopeptidleri (NTx) Kemik “turnover” inin biyokimyasal belirteçleri osteoporoz için tani koyduramaz, kemik yogunlugunu ölçemez veya kirilma riskini öngöremez. Bununla birlikte, bu testler KMY’dan daha sik olarak terapötik yaniti izlemek, kemik kaybi oranlarini ortaya çikarmak, ve tedaviye yaniti ölçmek için yapilan degerlendirmelerde kullanilmaktadir. KMY’daki degisikliklerin gözlenebilmesinden önce kemik turnover’indaki degisiklikler ölçülebilir. Bazen bu ölçümler ayni günlerde yapilabilmektedir. Ancak, bu tür belirteçlerin günlük klinik uygulamalardaki önemi kayitlara geçmemistir. Kemigin yeniden yapilanma orani kemigin saglamligini etkiler. Kemigin yeniden yapilanmasi, kemik turnover’inin kanda ve idrardaki surrogate belirteçlerini ölçmek suretiyle test edilebilir. Belirteçler, serum veya idrar kullanarak hem kemik formasyonunu hem de kemik rezorpsiyonunu test edebilirler. Kemik “turnover” inin biyokimyasal belirteçleri osteoporoz için tani koyduramaz, kemik yogunlugunu ölçemez veya kirilma riskini öngöremez. Bununla birlikte, bu testler KMY’dan daha sik olarak terapötik yaniti izlemek, kemik kaybi oranlarini ortaya çikarmak, ve tedaviye yaniti ölçmek için yapilan degerlendirmelerde kullanilmaktadir. KMY’daki degisikliklerin gözlenebilmesinden önce kemik turnover’indaki degisiklikler ölçülebilir. Bazen bu ölçümler ayni günlerde yapilabilmektedir. Ancak, bu tür belirteçlerin günlük klinik uygulamalardaki önemi kayitlara geçmemistir. Kemigin yeniden yapilanma orani kemigin saglamligini etkiler. Kemigin yeniden yapilanmasi, kemik turnover’inin kanda ve idrardaki surrogate belirteçlerini ölçmek suretiyle test edilebilir. Belirteçler, serum veya idrar kullanarak hem kemik formasyonunu hem de kemik rezorpsiyonunu test edebilirler.

40.  Fourier Transform Infrared Microscopic Imaging (FTIRI) couples an infrared spectrometer to an optical microscope, enabling the acquisition of spectral data at known sites in a histologic section of mineralized tissue. FTIRI provides quantitative and qualitative data on the amount and nature of mineral and matrix present in the sample (corresponding to ash weight and porosity measurements), mineral crystallinity (crystallite size), type and relative amount of collagen cross-links and orientation of collagen fibers. Fourier Transform Infrared Microscopic Imaging (FTIRI) couples an infrared spectrometer to an optical microscope, enabling the acquisition of spectral data at known sites in a histologic section of mineralized tissue. FTIRI provides quantitative and qualitative data on the amount and nature of mineral and matrix present in the sample (corresponding to ash weight and porosity measurements), mineral crystallinity (crystallite size), type and relative amount of collagen cross-links and orientation of collagen fibers.

43. Postmenopozal OsteoporozAmaç ve yaklasim Yerlesmis osteoporozun tedavisi (kirik varsa?KMY ÖNEMSIZ) Yeni kiriklarin engellenmesi Kemik yogunlugunun arttirilmasi Agrinin giderilmesi, fonksiyonun geri gelmesi KMY T?-2.5 (kalça/bel) TÜM olgularin tedavisi

44. Postmenopozal OsteoporozAmaç ve yaklasim KMY -2.5<T<-1.5 olgularda risk faktörlerinin varligina ve siddetine bagli olarak tedavi endikasyonu Osteoporozun önlenmesi Kemik kaybinin engellenmesi Kirik riskinde artisa engel olmak Beslenme ve egzersiz... Kalsiyum (1200 mg/g, vit D (400-800IU/g) Agirliklarla aerobik veya hizli yürüyüs Sigara, alkol?