Uso Terapêutico da albumina

1. Uso Terapêutico da albumina Hospital Materno Infantil de Brasília Larissa Caetano (residente em Pediatria) Orientador: Doutor Bruno Vaz Brasília, 25 de Julho de 2012 www.paulomargotto.com.br

2. Albumina • Estrutura • Proteína plasmática • Cargas negativas • Centro hidrofóbico • Periferia hidrofílica • Concentração plasmática: 40-50g/l • 50% das proteínas totais do plasma • 1/3 intravascular • 2/3 extravascular • 70% da pressão oncótica Albumin therapy in clinical practice. Mendez CM, McClain CJ, Marsano LS. Nutr Clin Pract. 2005 Jun;20(3):314-20.

3. Albumina • Funções • Manter pressão oncótica • Transportar substâncias incluindo bilirrubinas, ácidos graxos, íons, hormônios e drogas exógenas • Alterar função das plaquetas • Neutralizar radicais livres Albumin Usage in Clinical Medicine: Tradition or Therapeutic? Albert Farrugia. Transfusion Medicine Reviews, Vol 24, No 1 January, 2010.

4. Albumina • Metabolismo • Síntese: • Células hepáticas • 15 g/dia • Não é armazenada • Pode ser aumentada em 200 a 300% • Regulação por estado nutricional, insulina, glucagon, cortisol e hormônios tireoidianos • Meia-vida: 21 dias • Degradação: • 4%/dia Albumin Usage in Clinical Medicine: Tradition or Therapeutic? Albert Farrugia. Transfusion Medicine Reviews, Vol 24, No 1 January, 2010

5. Hipoalbuminemia • Causas • Desnutrição proteica • Defeitos na síntese • Cirrose • Perda de parênquima hepático • Perda de proteína para o espaço extracelular • Síndrome nefrótica • Enteropatia perdedora de proteínas • Queimaduras extensas • Bloqueio linfático • Doença em mucosas • Hemodiluição • Ascite • Insuficiência cardíaca congestiva • Maioria dos casos: doenças inflamatórias agudas ou crônicas • Aumento da permeabilidade vascular • Degradação aumentada • Síntese diminuída Albumin therapy in clinical practice. Mendez CM, McClain CJ, Marsano LS. Nutr Clin Pract. 2005 Jun;20(3):314-20.

6. Hipoalbuminemia • História • Avaliar história de falência hepática ou renal, hipotireoidismo, neoplasias, síndromes disabsortivas • Analisar dieta apropriada para o paciente • Procurar causas potenciais de inflamação aguda ou crônica Albumin therapy in clinical practice. Mendez CM, McClain CJ, Marsano LS. Nutr Clin Pract. 2005 Jun;20(3):314-20.

7. Hipoalbuminemia • Tratamento • Níveis de albumina plasmática são importante indicador prognóstico • Em pacientes hospitalizados, baixos níveis de albumina estão associados a maior morbimortalidade • Foco: • causa subjacente • não reposição de albumina • Albumina exógena não é usada com objetivo de aumentar seus níveis plasmáticos • Indicações e uso da albumina exógena são tema de controvérsia em vários estudos recentes TRANSFUSION OF PLASMA DERIVATIVES: FRESH-FROZEN PLASMA, CRYOPRECIPITATE, ALBUMIN, AND IMMUNOGLOBULINS. Cassandra D. Josephson and Christopher D. Hillyer. Transfusion Medicine. Chapter 149.

8. Apresentação • No Brasil apenas as apresentações de albumina a 20% possuem registro na ANVISA e estão disponíveis para uso clínico. • Frascos com 10 gramas de albumina em 50 mL de solução diluente. • Extremamente seguro, sendo raríssimos ou mesmo inexistentes os casos de transmissão de vírus pela infusão de albumina DIRETRIZES PARA O USO DE ALBUMINA. Consulta Pública nº 99 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Novembro de 2003.

9. Indicações do uso da albumina • INDICAÇÕES INDISCUTÍVEIS • PRIMING DA BOMBA DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA NAS CIRURGIAS CARDÍACAS. • TRATAMENTO DAS ASCITES VOLUMOSAS POR PARACENTESES REPETIDAS/ APÓS PARACENTESES NAS ASCITES VOLUMOSAS. • COMO LÍQUIDO DE REPOSIÇÃO NAS PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICAS DE GRANDE MONTA (RETIRADA DE MAIS DE 20 ML/KG DE PLASMA POR SESSÃO). • CIRROSE HEPÁTICA E SÍNDROME NEFRÓTICA, QUANDO HOUVER EDEMAS REFRATÁRIOS AOS DIURÈTICOS E QUE COLOQUEM EM RISCO IMINENTE A VIDA DOS PACIENTES. • GRANDES QUEIMADOS, APÓS AS PRIMEIRAS 24 HORAS PÓS-QUEIMADURA. • PÓS-OPERATÓRIO DE TRANSPLANTE DE FÍGADO, QUANDO A ALBUMINA SÉRICA FOR INFERIOR A 2,5g%. • PREVENÇÃO DA SÍNDROME DE HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA NO DIA DA COLETA DO ÓVULO PARA • FERTILIZAÇÃO IN VITRO. DIRETRIZES PARA O USO DE ALBUMINA. Consulta Pública nº 99 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Novembro de 2003.

10. Indicações do uso da albumina • INDICAÇÕES DISCUTÍVEIS • EM PACIENTES CRÍTICOS COM HIPOVOLEMIA, HIPOALBUMINEMIA E MAL DISTRIBUÍDOS. • HIPERBILIRRUBINEMIA POR DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO. DIRETRIZES PARA O USO DE ALBUMINA. Consulta Pública nº 99 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Novembro de 2003.

11. Indicações do uso da albumina • INDICAÇÕES NÃO FUNDAMENTADAS • CORREÇÃO DE HIPOALBUNIMEMIA. • CORREÇÃO DE PERDAS VOLÊMIVCAS AGUDAS INCLUINDO CHOQUE HEMORRÁGICO. • TRATAMENTO CRÔNICO DA CIRROSE HEPÁTICA OU DA SÌNDROME NEFRÓTICA. • PERI-OPERATÓRIO, EXCETO NOS CASOS MENCIONADOS ANTERIORMENTE. DIRETRIZES PARA O USO DE ALBUMINA. Consulta Pública nº 99 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Novembro de 2003.

12. Análise de indicações da albumina • HIPOALBUMINEMIA • Maioria, senão a totalidade, dos estudos randomizados: • hipoalbuminemia é um fator de mau prognóstico em pacientes com doenças crônicas ou em pacientes cirúrgicos • albumina não diminui a mortalidade neste grupo de pacientes • caso se opte pela correção da hipoalbuminemia: níveis séricos de albumina de pelo menos 3g% • Não há elementos que justifiquem a utilização da albumina para correção de hipoalbuminemia DIRETRIZES PARA O USO DE ALBUMINA. Consulta Pública nº 99 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Novembro de 2003.

13. Análise de indicações da albumina • REPOSIÇÃO VOLÊMICA NAS PERDAS AGUDAS • Colóides x cristalóides • maioria dos trabalhos controlados: sem diferença significativa • albumina pode diminuir a filtração glomerular ou levar a uma sobrecarga volêmica • albumina aumenta a pressão coloidosmótica e a pressão hidrostática, levando a uma melhoria do estado geral do paciente • As evidências disponíveis sugerem que não há vantagens significativas e pode haver desvantagens Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ. Mar 28 1998;316(7136):961-4. DIRETRIZES PARA O USO DE ALBUMINA. Consulta Pública nº 99 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Novembro de 2003.

14. Análise de indicações da albumina • ASCITE • Tratamento de escolha para as ascites volumosas: paracentese com administração de albumina • Tratamento das ascites refratárias ao uso de diuréticos • Algumas metanálises: • Maior sobrevida após peritonite bacteriana espontânea • Exceção: ascites de origem neoplásica • Pode ser recomendado o uso de albumina nesses casos DIRETRIZES PARA O USO DE ALBUMINA. Consulta Pública nº 99 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Novembro de 2003.

15. Análise de indicações da albumina • GRANDES QUEIMADOS • Infusão da albumina de 24 a 48 horas depois da queimadura • manter a pressão osmótica do plasma, compensando as abundantes perdas protéicas • Metanálises • risco relativo de morte 2,4 vezes maior nos pacientes queimados que usam albumina • sem aumento do risco relativo de morte pelo uso de albumina; trabalhos com maior amostragem com discreto efeito benéfico com o uso da albumina • As evidências até agora publicadas parecem insuficientes; a utilização de albumina a 20 ou 25% em grandes queimados pode estar recomendada. DIRETRIZES PARA O USO DE ALBUMINA. Consulta Pública nº 99 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Novembro de 2003. TRANSFUSION OF PLASMA DERIVATIVES: FRESH-FROZEN PLASMA, CRYOPRECIPITATE, ALBUMIN, AND IMMUNOGLOBULINS. Cassandra D. Josephson and Christopher D. Hillyer. Transfusion Medicine. Chapter 149.

16. Análise de indicações da albumina • SÍNDROME NEFRÓTICA • Grandes edemas refratários aos diuréticos • volumosos derrames pleural ou pericárdico, ascite ou anasarca • Associação albumina-furosemida: o ganho, se existir, parece ser pequeno • Não há indicação para o uso de albumina na síndrome nefrótica DIRETRIZES PARA O USO DE ALBUMINA. Consulta Pública nº 99 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Novembro de 2003.

17. Análise de indicações da albumina • CIRROSE HEPÁTICA • Pacientes com grandes edemas, com risco de vida, que sejam refratários ao uso de diuréticos • Não há indicação para o uso generalizado de albumina na cirrose DIRETRIZES PARA O USO DE ALBUMINA. Consulta Pública nº 99 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Novembro de 2003.

18. Análise de indicações da albumina • PLASMAFÉRESE • Maioria dos guidelines: albumina como líquido de reposição nas plasmaféreses terapêuticas de grande volume (>20 mL/Kg por sessão) • Esta indicação da albumina permanece bem fundamentada DIRETRIZES PARA O USO DE ALBUMINA. Consulta Pública nº 99 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Novembro de 2003.

19. Análise de indicações da albumina • HIPERBILIRRUBINEMIA DO RECÉM-NASCIDO • Doença hemolítica perinatal (DHPN): administração de albumina enquanto se aguarda a exsanguineotransfusão • Ligação à bilirrubina não-conjugada evita a encefalopatia (kernicterus) • A albumina pode estar indicada em RN com DHPN e hiperbilirrubinemia de grande vulto, antes ou durante a exsanguineotransfusão DIRETRIZES PARA O USO DE ALBUMINA. Consulta Pública nº 99 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Novembro de 2003.

20. Análise de indicações da albumina • USO EM TERAPIA INTENSIVA • Pacientes com hipovolemia, hipoalbuminemia e má distribuição hídrica, com perda de líquidos para terceiro espaço • Sepse • Choque • SARA • A análise da literatura médica sugere que ainda não há elementos suficientes para recomendar ou contra-indicar definitivamente o uso da albumina neste grupo de pacientes Albumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients: A prospective, randomized, controlled, pilot study. Dubois MJ, Orellana-Jimenez C, Melot C, De Backer D, Berre J, Leeman M, et al. Crit Care Med. Oct 2006;34(10):2536-40. Relevance of albumin in modern critical care medicine. Vincent JL. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. Jun 2009;23(2):183-91

21. Perspectivas • Estudos padronizados são necessários para se estabelecer com segurança os riscos e benefícios do uso terapêutico da albumina. • Até o momento, seu uso mantém-se restrito conforme evidências da literatura. Albumin Usage in Clinical Medicine: Tradition or Therapeutic? Albert Farrugia. Transfusion Medicine Reviews, Vol 24, No 1 January, 2010

23. Do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto • Considerar o uso de albumina 1g/kg (como Tratamento de choque na fase aguda). Há diminuição significativa dos níveis de bilirrubina livre com 6 e 24 horas após o uso da albumina.

24. Uso de Albumina: Tratamento de Choque Hosono S et al (Japão): 2001 58 RN (39,4 sem; peso: 3245 g): 20 – fototerapia apenas 38 – fototerapia + albumina (1g/Kg) – 2h Resultado: Sem diferença na Bilirrubina Total Menor nível de bilirrubina livre no grupo com albumina (de 0,4 µg% → 0,2 µg%) Kernicterus, ainda um desafio www.paulomargotto.com.br Shapiro SM, 2006

25. Uso de Albumina: Tratamento de Choque Hosono S, et al (Japão): 2002 58 RN ( 39,4 sem; peso 3245g): Bilirrubina Livre ≥ 0,9 µg% 20 – fototerapia apenas 38 – fototerapia + albumina Potencial evocado (6 meses): Anormal: 3 (albumina) x 6 (fototerapia) Kernicterus, ainda um desafio Shapiro SM, 2006 www.paulomargotto.com.br

26. A administração de albumina nos RN no pós-operatório seguindo ao reparo da gastrosquise aumentou os níveis de sódio sérico, MAS Não melhorou os resultados. • A introdução precoce de enteral mínima e o aumento controlado de elementos nutricionais após a reintegração intestinal melhorou significativamente o prognóstico dos RN após o reparo cirúrgico da gastrosquise

27. Clique aqui! (The albumin controversy) Michael R. Uhing Clin Perinatol 2004; 31:475-488 • Há relativamente poucos estudos do uso de albumina em neonatos e crianças, com a maioria mostrando nenhum benefício consistente comparado com o uso de soluções cristalóides. Certamente, a terapêutica com albumina não está indicada para o tratamento da hipoalbuminemia isoladamente. Estudos também mostraram que a albumina não está indicada em neonatos como tratamento inicial de hipotensão, desconforto respiratório ou exsanguineotransfusão parcial. Em adultos, a albumina não é considerada tratamento inicial para hipovolemia, queimaduras ou suplemementação nutricional (92). • Baseado na evidência, a albumina deveria ser raramente usada na UTI neonatal. A albumina pode estar indicada no tratamento da hipovolemia apenas depois que a infusão de cristalóide falhou. Em pacientes com choque hemorrágico agudo, a albumina pode ser usada com cristalóides quando hemoderivados não estiverem prontamente disponíveis. Em pacientes com perdas agudas ou contínuas de albumina e com permeabilidade capilar e função linfática normal, como na drenagem torácica persistente ou em sítios de drenagem cirúrgica, a suplementação de albumina impedirá a instalação de hipoalbuminemia e possivelmente a formação de edema. Isso, no entanto, não foi estudado sistematicamente. Em pacientes com hipoalbuminemia e aumento da permeabilidade capilar, a suplementação de albumina freqüentemente leva a maior extravasamento de albumina através da membrana capilar, contribuindo para a formação do edema sem melhora no prognóstico. À medida que o processo mórbido melhora e a permeabilidade capilar se normaliza, a suplementação de albumina pode acelerar a recuperação, mas os benefícios ao longo prazo do tratamento não podem ser demonstrados. Esses pacientes irão se recuperar independentemente da albumina ser administrada ou não.

28. Concluindo, os resultados deste ensaio evidenciou que a solução salina foi tão efetiva quanto a solução de albumina no tratamento da hipotensão em RN criticamente doentes. Pela sua segurança, eficácia e baixo custo, a solução salina deveria ser a primeira opção no tratamento destes pacientes.