LOMBALGIES et PERSONNES AGEES

1. 1 LOMBALGIES et  PERSONNES AGEES Dr M.GENTYClinique Valmont - GlionDr D. SCHMIDTDeauville (Fr)

2. 2 LOMBALGIES et  PERSONNES AGEES Dr M.GENTYClinique Valmont - GlionDr D. SCHMIDTDeauville (Fr)Dr P.RIBINIKGonesse(Fr)

3. 3 EPIDEMIOLOGIE Douleurs ostéo-articulaires et rachidiennes fréquentes : plus de 50% des causes de douleur chez les sujets âgés  Morbidité non négligeable avec parfois incapacité majeure et perte d’autonomie Old people statue à Vieglangpark à Oslo… Old people statue à Vieglangpark à Oslo…

4. 4 ETIOLOGIE Souvent considérées comme banales alors que derrière le symptôme «douleur lombaire »peut se cacher un grand nombre de pathologies plus ou moins graves pouvant engager le pronostic vital (métastases)

5. 5 VIELLISSEMENT OSSEUX VARIATION QUANTITATIVE Diminution épaisseur corticale Diminution masse osseuse de 53% entre 30 et 80 ans VARIATION QUALITATIVE Architecturale : disparition des travées Biochimique : IGF-I => MODIFICATION RESISTANCE OSSEUSE  = diminution corps vertébral ant.

6. 6 VIELLISSEMENT ARTICULAIRE :CARTILAGE Cartilage se fissure en périphérie +érosion Arthrose : fissure verticale  => dénudation osseuse Nécrose cellulaire en surface Teneur en eau : ? Teneur en glycosamino-glycanes : ? Rupture trame fibreuseRupture trame fibreuse

7. 7 VIELLISSEMENT ARTICULAIRE :CAPSULO-LIGAMENTAIRE RETRACTION par diminution des amplitudes articulaires => douleur par sollicitation excessive Perte étirement élasticité des tendons => risque déchirure, tendinites d’insertion HYPERLAXITE => troubles statiques

8. 8 VIELLISSEMENT MUSCULAIRE INVOLUTION GRAISSEUSE ET ATROPHIE SEDENTARITE MASSE PARAVERTEBRALESEDENTARITE MASSE PARAVERTEBRALE

9. 9 VIELLISSEMENT DU DISQUE PHYSIOLOGIQUE : SENESCENCE Diminution nucleus pulposus PATHOLOGIQUE : DEGENERESCENCE Nucleus se fragmente se calcifie CONSEQUENCE Déplacement des forces de pression post Propriétés élastiques du noyau pulpeux : ? 1-deshydratation proteoglycane modification collagene herniationintra vertebralr nodule de schmorll 2 perte d’eau1-deshydratation proteoglycane modification collagene herniationintra vertebralr nodule de schmorll 2 perte d’eau

10. 10 ARTHROSE INTERAPOPHYSAIRE POSTERIEURE DIMINUTION HAUTEUR DISCALE => MAJORATION DES CONTRAINTES => ARTHROSE

11. 11 PATHOLOGIE DEGENERATIVE ARTHROSIQUE Atteinte dégénérative disque Atteinte dégénérative articulaire post >rapprochement dégénérescence facette art. >rétrécissement canaux conjugaison >rétrécissement récessus latéraux

12. 12 PATHOLOGIE DEGENERATIVE ARTHROSIQUE 90% des plus de 60 ans ont des signes RX de dégénérescence discale – arthrose Discarthrose + arthrose IAP : souvent asymptomatique  seuls 53 % ont une lombo-radiculagie Dd : tumeur, tassement, spondylolisthésis Iap =interapohysaire postIap =interapohysaire post

13. 13 PATHOLOGIE DEGENERATIVESPONDYLOLISTHESIS involution rachis => instabilité => dislocation faire Rx profil , 3/4clichés dynamiques flex/ext scanner en rotation INSTABILITE MINIME à MODERE SVT SILENCIEUSE OU ATYPIQUE EPISODE DLREUX TRES BREF( FAUX PAS RATAGE MARCHE) A RECHERCHER DVT LR. AU COURS EVOLUTION PAR GLISSEMENT IL PEUT S4ACCOMPAGNER PINCEMENT DISCAL + STENOSE LOMBAIRE->DLR UNI OU BL OU PSEUDO RADICULAIRE A LA MARCHE ?DEBOUT? ASSIS? PENCHE EN AVTINSTABILITE MINIME à MODERE SVT SILENCIEUSE OU ATYPIQUE EPISODE DLREUX TRES BREF( FAUX PAS RATAGE MARCHE) A RECHERCHER DVT LR. AU COURS EVOLUTION PAR GLISSEMENT IL PEUT S4ACCOMPAGNER PINCEMENT DISCAL + STENOSE LOMBAIRE->DLR UNI OU BL OU PSEUDO RADICULAIRE A LA MARCHE ?DEBOUT? ASSIS? PENCHE EN AVT

14. 14 PATHOLOGIE DEGENERATIVECANAL LOMBAIRE ETROIT AGGRAVATION RETRECISSEMENT CONSTITUTIONNEL / PATHOLOGIE DEGENERATIVE Arthrose inter-apophysaire Ostéophyte antérolatéral

15. 15 PATHOLOGIE DEGENERATIVECANAL LOMBAIRE ETROIT STENOSE CENTRALE : maximale au niveau disque et art. post. => compression sac dural STENOSE LATERALE : comprime les racines / trajet extradural STENOSE MIXTE CENTRALE ET LATERALE

16. 16 PATHOLOGIE DEGENERATIVECANAL LOMBAIRE ETROIT Signes observés : origine : plus ischémie que compression nerveuse Lombalgies avant signes neurologiques : claudication médullaire au repos, assis, allongé : asymptomatique à la marche : douleurs, paresthésies bi-radic. et bilat. avec faiblesse des MI, fuites urinaires, PM ? Sténose latéralisée => sciatique Perturbation microvascularisation arterielle et veineuse s’aggravant à l’effort + perturbation LCR.PM =perimetre de marche.rx profil trou conjug. + étroit +/- discarthrose associé confirmation scannerPerturbation microvascularisation arterielle et veineuse s’aggravant à l’effort + perturbation LCR.PM =perimetre de marche.rx profil trou conjug. + étroit +/- discarthrose associé confirmation scanner

17. 17 PATHOLOGIE DEGENERATIVEHERNIE DISCALE Dégénérescence annulus => modification contraintes => compression radiculaire Protusion : saillie du nucléus à travers une fissure puis fracture annulus Prolapsus : compression radiculaire par annulus dégénéré Penser à :- s. de Lasègue moins fréquent- coxopathies plus fréquentes Radio disque hernié n’est pas le plus pincé . Pb diaq diff avec dlr projettée coxofémoraleRadio disque hernié n’est pas le plus pincé . Pb diaq diff avec dlr projettée coxofémorale

18. 18 PATHOLOGIE DEGENERATIVE Hyperostose vertébrale engainante Kyste synovial inter-apophysaire Foramen mammillo-accesoire lombaire Hve : forestier enthesopathie ossifiante ,10% apres70 ans enraidissement rachis peu douloureux ossif du lgt vert commun ant.hyperinsulinisme par insulinorésitance Kyste rare L4L5 dégénérative:épenchement chronique avec hernie tissu synovial hors de l articulation ou microtraumatique scanner irm Foramen rare du à ossif du lgt mamilloaccessoire sous le quel passe nerf rachidien innervant articulation zygoapophysairelombaireHve : forestier enthesopathie ossifiante ,10% apres70 ans enraidissement rachis peu douloureux ossif du lgt vert commun ant.hyperinsulinisme par insulinorésitance Kyste rare L4L5 dégénérative:épenchement chronique avec hernie tissu synovial hors de l articulation ou microtraumatique scanner irm Foramen rare du à ossif du lgt mamilloaccessoire sous le quel passe nerf rachidien innervant articulation zygoapophysairelombaire

19. 19 TROUBLES STATIQUES CYPHOSE GLOBALE DORSOLOMBAIRE CYPHOSE LOMBAIRE ACQUISE CAMPTOCORMIE

20. 20 TROUBLES STATIQUES SCOLIOSE IDIOPATHIQUE SCOLIOSE DEGENERATIVE RETENTISSEMENT FONCTIONNEL important,douleur si lombaire rachialgie : compression discale, contrainte musculaire, arthrose articulaire, force cisaillement torsion, latérolysthésis, signes neurologiques Idio: enface,evolue avec aggravation dislocation arthrosique Dege: après 50 ans secondaire à discopathie + détérioration arthrosique svt lésion charnière lombosacréeIdio: enface,evolue avec aggravation dislocation arthrosique Dege: après 50 ans secondaire à discopathie + détérioration arthrosique svt lésion charnière lombosacrée

21. 21 OSTEOPATHIES DEMINERALISANTES OSTEOPOROSE Post ménopausique trabéculaire tassement vertébraux partie antéro sup Retentissement fonctionnel : trouble équilibre, chute, altération de la marche, perte autonomie AVQ, altération qualité de vie, anxiété, dépression et isolement social OSTEOMALACIE OSTEOPOROSE trabéculaire attitude cyphotiqueOSTEOPOROSE trabéculaire attitude cyphotique

22. 22 PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE,INFECTIEUSE, TUMORALE, NEUROLOGIQUE CHONDROCALCINOSE Rachialgie inflammatoire Atcd de crise articulaire des membres Calcification anneau fibreux CC:cristaux pyrosphosphates de calcium hydroxy apatite en centro discal PAGET:epaississement travée+hypertrophie osseuse vertébrale svt densité osseuse diminueCC:cristaux pyrosphosphates de calcium hydroxy apatite en centro discal PAGET:epaississement travée+hypertrophie osseuse vertébrale svt densité osseuse diminue

23. 23 PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE,INFECTIEUSE, TUMORALE, NEUROLOGIQUE MALADIE DE PAGET Bloc vertébral + tassement + ostéolyse Discopathie => douleur mécanique Complication neurologique / CLE CC:cristaux pyrosphosphates de calcium hydroxy apatite en centro discal PAGET:epaississement travée+hypertrophie osseuse vertébrale svt densité osseuse diminueCC:cristaux pyrosphosphates de calcium hydroxy apatite en centro discal PAGET:epaississement travée+hypertrophie osseuse vertébrale svt densité osseuse diminue

24. 24 PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE,INFECTIEUSE, TUMORALE, NEUROLOGIQUE POLYARTHRITE RHUMATOIDE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Cyphose cervico-dorsale perte lordose lombaire Rachis fragile : tassements MALADIE PARKINSON Enraidissement, déformation, douleur Effacement lordose lombaire, scoliose Hypertonie muscles paravertébraux / rachialgie

25. 25 PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE,INFECTIEUSE, TUMORALE, NEUROLOGIQUE SPONDYLODISCITE Ponction radio guidée

26. 26 PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE,INFECTIEUSE, TUMORALE, NEUROLOGIQUE METASTASE MYELOME

27. 27 PRISE EN CHARGE Traitements généraux respecter les modifications pharmacologiques liées à l’âge Traitements locaux Chirurgie Préservation de l’autonomieapproche rééducative

28. 28 TRAITEMENTS GENERAUX Paracétamol jusqu’à 4g/j, AINS en cure courte, Aspirine : pas vraiment d’évaluation d’efficacité… Antalgiques de palier 2 réduisent la douleur du lombalgique Antalgiques de palier 3 à envisager en respectant les contre-indication et après échec des paliers 1 et 2 Myorelaxants : on manque de recul pour en apprécier l’intérêt à long terme Antidépresseurs tricycliques: effet antalgique modeste chez le lombalgique, résultat non probant Corticothérapie par voie générale : chez le lombalgique chronique?…

29. 29 TRAITEMENTS LOCAUX Infiltrations articulaires postérieures (arthrose articulaire postérieure) Infiltrations épidurales (lombo-sciatique) Infiltrations intrathécales (CLE)permet de diminuer les thérapeutiques par voie générale mais… se méfier des décompensations de diabète et d’HTA après infiltration de dérivé cortisonique

30. 30 TRAITEMENTS PHYSIQUESRéentraînement physique et psychique Physiothérapie, Contractions isométriques (membres inférieurs et supérieurs, spinaux, abdominaux) Marche Balnéothérapie (si supportée) Yoga, natation, gymnastique douce à proposer chez les patients encore assez valide

31. 31 TRAITEMENTS PHYSIQUESRéentraînement physique et psychique Orthèses plutôt à la phase aigue souvent mal supportées Ceinture lombaire soupleà proposer pour les transports et les périodes d’activité Port d’une cannepour stabiliser le tronc à la marche

32. 32 TRAITEMENTS PHYSIQUESRéentraînement physique et psychique Cures thermales ?Bienfait physique et psychique

33. 33 TRAITEMENTS PHYSIQUESRéentraînement physique et psychique Adaptation des gestes de la vie quotidiennedu domicileavec l’ergothérapeute

34. 34 MODALITES Ambulatoire Soins externes Eviter si possible l’hospitalisation

35. 35 EXPERIENCE VALMONT 2004131 séjours rachis 21% médical 79% chirurgical 35% > 65 ans, 78% Femmes Age moyen: 75,8 (65-90) 2005 (sur 9 mois) 70 séjours rachis 16% médical 84% chirurgical 54% > 65 ans 80% Femmes Age moyen: 77,3 (67-96)

36. 36 EXPERIENCE VALMONT

37. 37 EXPERIENCE VALMONT HERNIE : 10 patients Âge : 76.6 ans (68-90) Topographie : L5 : 70% - S1 : 20% - Mixte : 10% Complications :1 Sd queue de cheval2 brèches dure-mère AMELIORATION : 80% HERNIE ½ L- ou L- dure mère/pas méningocèle ou de reprise du à adhérence fourreau plus fragile CLE:peu invasif décompressin sélective interlamnectomie -> fonctionnel en 4à 6 sem.13 ont été stabilisés 2mois DE ménagement si arthrodèse, 3 mois si greffonHERNIE ½ L- ou L- dure mère/pas méningocèle ou de reprise du à adhérence fourreau plus fragile CLE:peu invasif décompressin sélective interlamnectomie -> fonctionnel en 4à 6 sem.13 ont été stabilisés 2mois DE ménagement si arthrodèse, 3 mois si greffon

38. 38 EXPERIENCE VALMONT CLE : 41 patients Âge : 78.6 ans (66-87) Topographie : 1 étage : 30% - 2 ou 3 ét. : 70% Complications : 2 paraplégies1 Sd queue de cheval5 brèches dure-mère AMELIORATION 60% HERNIE ½ L- ou L- dure mère/pas méningocèle ou de reprise du à adhérence fourreau plus fragile CLE:peu invasif décompressin sélective interlamnectomie -> fonctionnel en 4à 6 sem.13 ont été stabilisés 2mois DE ménagement si arthrodèse, 3 mois si greffonHERNIE ½ L- ou L- dure mère/pas méningocèle ou de reprise du à adhérence fourreau plus fragile CLE:peu invasif décompressin sélective interlamnectomie -> fonctionnel en 4à 6 sem.13 ont été stabilisés 2mois DE ménagement si arthrodèse, 3 mois si greffon

39. 39 EXPERIENCE VALMONT ARTHRODESE : 13 patients Âge : 77,2 ans (68-96) Etiologie :L.C.: 6 - Scoliose : 1 - Insuf. segmentaire : 2Spondylolisthésis : 3 - Fr.tassement : 1 Complications :1 queue de cheval 1 brèche dure-mère AMELIORATION 50%

40. 40 EXPERIENCE VALMONT MEDICAL : 20 patients âge : 74 ans (65-80) LC: 8 LCS: 4 LS: 5 CLE: 3 AMELIORATION 50%

41. 41 CONCLUSION Approche globale pluridisciplinaire Approche diagnostique Approche thérapeutique préventive et curative adaptée aux périodes d’activitéen évitant des traitements trop agressifs qui restreindraient l’activité des patients objectif : préserver l’autonomie