Terapia delle TVP post-operatorie sintomatiche

1. Terapia delle TVP post-operatorie sintomatiche • TERAPIA ANTICOAGULANTE con ENP o con EBPM a dosaggio adeguato: • Eparina sodica : • 5000 U.I. in bolo e.v. e • circa 25000 U.I./24h oppure EBPM (200 U.I./Kg/die ) e poi anticoagulanti orali (A.O.) (INR tra 2-3) per 3-6 mesi;

2. Terapia delle TVP post-operatorie sintomatiche Urochinasi (UK) alla dose di 4400 U.I./Kg/h fino alla lisi del trombo e non oltre le 48-72h b) TERAPIA TROMBOLITICA: indicazione elettiva si ha in presenza di phlaegmasia coerulea dolens • Vantaggi: • lisare il trombo; • ripristinare un normale flusso venoso; • ridurre il danno valvolare; • prevenire l’ipertensione venosa. si associa spesso eparina e poi anticoagulanti orali (A.O.)

3. Terapia delle TVP post-operatorie sintomatiche insorgenza della trombosi inferiore ai 15 giorni, meglio se entro 7 giorni c) TROMBECTOMIA: • Indicazione: • nei casi con controindicazione alla trombolisi; • con trombi di recente formazione (Browse 1993); • trombosi flottante iliaco-cavale (Lors, 1990) risultati a distanza: <incidenza di sindrome post-trombotica La mortalità chirurgica è praticamente assente

4. Terapia delle TVP post-operatorie sintomatiche d) FILTRO CAVALE: Indicazione: TVP recidive con elevato rischio di microembolia polmonare dispositivo meccanico che viene posizionato nella vena cava inf. (VCI), preferibilmente al di sotto dello sbocco delle vene renali impedisce la migrazione al letto vascolare polmonare di emboli(Becker 1992)

5. Terapia delle TVP post-operatorie sintomatiche e) ELASTOCOMPRESSIONE: • Fasce elastiche • Calze elastiche a compressione graduata se attuata precocemente a distanza riduce del 50% della sindrome post-trombotica(Brandijes 1997). sostituire o aiutare la funzione di pompa dei gruppi muscolari una spinta pressoria (40 mmHg) da contrappone all’ipertensione venosa e alla stasi

6. INSUCCESSI della PROFILASSI TVP post-operatorie ?!? INSUFFICIENTE DOSAGGIO DURATA DELLA TERAPIA - + Periodo di rischio nel postoperatorio: 45-90gg le terapie anticoagulanti devono essere praticate ben oltre l’allettamento, la mobilizzazione e la dimissione del paziente chirurgico.

7. Nuovi composti in sviluppo clinico, alla ricerca della selettività Antitrombotici in sviluppo Inizio Inibitori della via del fattore tissutale TFPI, NAPc2, Inibitori di VIIa Produzione di trombina Inibitori del IXa Inhibitori diIXa, anticorpi anti-IXa Attivatori della Proteina C APC, trombomodulina Inibitori del Xa Fondaparinux, inibitori diretti della Xa Inibitori della trombina Irudina, bivalirudina, argatroban, melagatran Attività della trombina Weitz JI et al. Chest. 2001; 1 19: 95S-107S

8. Terapia delle TVP post-operatorie sintomatiche revisione critica della letteratura X trattamento ottimale delle TVP estremamente difficile proporre un orientamento terapeutico attuale qual'è il ruolo della TERAPIA ANTICOAGULANTE ?

9. REVISIONE CRITICA DELLA LETTERATURA TVP CHIRURGIA

10. Terapia delle TVP post-operatorie sintomatiche revisione critica della letteratura Praticare terapia anticoagulante durata di almeno tre mesi (Vandermeulen EP, Van Akjen H, Vermylen J.,1994) ? non precisata la durata ottimale Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice (Ed. Mosby 1998) Non somministrare anticoagulanti tranne che la diagnostica strumentale non dimostri estensione prossimale The Washington Manual of Medical Therapeutics (Lippincot-Raven 1998)

11. Terapia delle TVP post-operatorie sintomatiche revisione critica della letteratura Praticare terapia anticoagulante - studio ove i pazienti venivano sottoposti a trattamento anticoagulante con eparina e successivamente si proseguiva con anticoagulanti orali per tre mesi (gruppo A) o per sei settimane (gruppo B), fu registrata una morbilità rispettivamente di 3,4% e di 2,0%.Wysowski DK, Talarico L, Bacsanyi J e Botstein P. (N Eng J Med 1998) ? Non somministrare anticoagulanti - confronto tra due schemi terapeutici, ad un gruppo di pazienti somministrarono eparina a basso peso molecolare a dosaggio pieno e all’altro gruppo solo compressione con calza elastica ed eventuale trattamento con anticoagulanti in caso di progressione, in conclusione osservarono eventi trombotici solo nel secondo gruppo pari al 25%. Tryba M e Wedel DJ. (Acta Anaesthesiol Scand 1997)

12. conclusioni In definitiva dalla letteratura risulta che l’ORIENTAMENTO PREVALENTE per il trattamento delle TVP post-operatorie è caratterizzato da tempestiva ed adeguata terapia anticoagulantecon eparina nei primi giorni e successivamente mantenere una valida “anticoagulazione” con i dicumarolici, non solo per un breve periodo ma anche per 3-6mesi dall’evento acuto, al fine di ridurre le recidive tromboemboliche.

13. conclusioni inoltre deve essere attuato un ravvicinato follow-up clinico-strumentale, che non solo e’ fondamentale in fase precoce per un ottimale monitoraggio dell’evoluzione della patologia e per una razionale modulazione farmacologica, ma anche a medio e lungo termine,per limitare l’evoluzione ed evitare ulteriori complicanze.