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“ L’arte dell’ottimizzazione delle risorse: dal laboratorio alla terapia “

“ L’arte dell’ottimizzazione delle risorse: dal laboratorio alla terapia “. (C. Venturelli e M. Codeluppi). L’arte dell’ottimizzazione delle risorse: la quadratura del cerchio.

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“ L’arte dell’ottimizzazione delle risorse: dal laboratorio alla terapia “

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Presentation Transcript

  1. “ L’arte dell’ottimizzazione delle risorse: dal laboratorio alla terapia “ (C. Venturelli e M. Codeluppi)

  2. L’arte dell’ottimizzazione delle risorse:la quadratura del cerchio

  3. Impact of inadequate initial antimicrobial therapy (IIAT) on mortality in infections due to ESBL Enterobacteriaceae - Variability by site of infection. Retrospective cohort study 288 eligible subjects - 187 valuable Independent risk factors for mortality Hyle EP et al, Arch Intern Med, 2005

  4. Impact of inadequate initial antimicrobial therapy (IIAT) on mortality in infections due to ESBL Enterobacteriaceae - Variability by site of infection. 20% 15 10 P.001, trend 5 0 < 24 h < 48 < 72 < 96 < 120 > 120 Retrospective cohort study 288 eligible subjects - 187 valuable Delay in initial antimicrobial therapy and mortality. HyleEP et al, Arch Intern Med, 2005

  5. ESBL-producing K. pneumoniae Bacteraemia Crude 14-day mortality (%) 50% 40% 36.3% 3.7% Multivariate analysis of mortality (attributed to bacteraemia) p OR (95% CI) Carbapenem during the first 5 days < 0.001 0.06 (0.01–0.33) Paterson, et al. Clin Infect Dis 2004;39:31–37

  6. 0,5 g/ml 1,0 – 2,0 g/ml 0,5 g/ml 1,0 g/ml 2,0 g/ml ≤1,0 g/ml 2,0 g/ml La MIC alla vancomicina è un fattore predittivo significativo di fallimento terapeutico nelle infezioni da MRSA MIC alla vancomicina MIC alla vancomicina p=0,01 100 100 80 Successi del trattamentocon vancomicina (%) 55,6 60 77 80 71 40 20 9,5 60 Successi del trattamentocon vancomicina (%) n=9 n=21 52 0 Sakoulas 20041 40 MIC alla vancomicina 29 21 p=0,02 20 100 85 8 80 n=21 n=17 n=25 n=13 n=7 n=14 62 Successi del trattamentocon vancomicina (%) 0 60 Moise-Broder 20043* Moise 20074*† 40 * Valore dipnon riportato † Successo definito come eradicazione alla fine del trattamento 20 n=40 n=39 0 Hidayat 20062 Sakoulas G, et al. J Clin Microbiol 2004; 42:2398-2402 Hidayat L, et al. Arch Intern Med 2006; 166:2138-2144 Moise-Broder P, et al. Clin Infect Dis 2004; 38:1700-1705 Moise P, et al. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51:2582-2586

  7. Come bilanciare efficacia e effetti negativi di un approccio aggressivo? EFFETTI SULLE RESISTENZE EFFETTIVI AVVERSI (TOSSICI) CUMULATIVI COSTI EFFICACIA, RIDUZIONE DELLA LETALITA’

  8. La gestione della Sepsi in ospedale: come migliorare? • Prevenzione • Riconoscimento precoce • Trattamento intensivo • Ottimizzazione diagnostica (in particolare microbiologica) • Trattamento antibiotico precoce ed attivo • Empirico/ragionato • Mirato

  9. Evidence concerning mupirocinS. aureus infections in dialysis patients 0.32 (0.24-0.43) E. Tacconelli et al.CID, 2003

  10. La gestione della Sepsi in ospedale: come migliorare? • Prevenzione • Riconoscimento precoce • Trattamento intensivo • Ottimizzazione diagnostica (in particolare microbiologica) • Trattamento antibiotico precoce ed attivo • Empirico/ragionato • Mirato

  11. Potenziali ostacoli al mantenimento di un buon “early warning level” • Turn over • Lungo tempo dall’inizio della campagna • La formazione non ha toccato tutti

  12. La gestione della Sepsi in ospedale: come migliorare? • Prevenzione • Riconoscimento precoce • Trattamento intensivo • Ottimizzazione diagnostica (in particolare microbiologica) • Trattamento antibiotico precoce ed attivo • Empirico/ragionato • Mirato • De - escalation

  13. Fase di diagnostica • Microbiologica: • In quanti casi corretta? • (per tempi, siti di prelievo, modalità del prelievo, modalità di invio e conservazione) • La qualità della raccolta è migliorata nel tempo? • Quante volte è servita per la diagnosi e per la semplificazione terapeutica? PRIMA E DOPO LA CAMPAGNA

  14. La gestione della Sepsi in ospedale: come migliorare? • Prevenzione • Riconoscimento precoce • Trattamento intensivo • Ottimizzazione diagnostica (in particolare microbiologica) • Trattamento antibiotico precoce ed attivo • Empirico/ragionato • Mirato • De-escalation

  15. Fattori di rischio per lo sviluppo di batteri produttori di ESßL in pz non ospedalizzati Fattori rischio Odds ratio 95% CI P value Trattamento con 2GC 15.8 1.7-143.0 <0.0001 Trattamento con 3GC 10.1 4.2-24.0 0.009 Ospedalizzazione 3 mesi precedenti 8.95 3.77-21.25 <0.0001 Trattamento con chinoloni 4.1 1.8-9.0 <0.0001 Trattamento con penicilline 4.0 1.6-9.0 <0.0001 Terapia antibiotica 3 mesi precedenti 3.23 1.76-5.91 <0.0001 Età ≥ 60 anni 2.65 1.45-4.83 <0.0001 Diabete 2.57 1.20-5.51 <0.0001 Sesso maschile 2.47 1.22-5.01 <0.0001 Infezione con Klebsiella spp. 2.31 1.17-4.54 <0.0001 2GC, cefalosporine seconda generazione; 3GC, cefalosporine terza generazione. . Colodner R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:163-167.

  16. Fattori di rischio per infezioni da batteri produttori di ESßL in pazienti ricoverati • Durata degenza in ospedale • Soggiorno in casa di riposo • Gravità della malattia (APACHE II score) • Ricovero in ICU • Ventilazione meccanica • Catetere urinario • Catetere arterioso e catetere venoso centrale • Gastro/digiunostomia • Precedente terapia antibiotica Bradford PA Clin Microbiol Rev 2001,14:933-51 Wiener J et al. Jama 1999, 281:517-23 Pena C et al, J Hosp Infect 1997, 35:9-16 Giammarellou H Clin Microbiol Infect 2005; 11 (suppl.4): 1-16

  17. On the basis of a point score 10, the sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of this prediction rule were 44%, 98%, 81%, and 90%, respectively.

  18. Scenario 1 • Paziente senza comorbilità • Non trattamenti recenti antibiotici negli ultimi 2-3 mesi • Non ricoveri in ospedale • Sepsi a partenza non riconoscibile Cefalosporina di 3° generazione o Aminopenicillina / Inibitore o Ureidopenicillina/inibitore + aminoglicoside o + FQ

  19. Scenario 2 • Paziente con comorbilità • Recente intervento chirurgico con multipli trattamenti antibiotici. • Ricoverato da > 5 gg • CVC +/- CV Carbapenemico + Vancomicina Carbapenemico + Daptomicina Carbapenemico + Daptomicina + Fluconazolo/ Echinocandina (se Candida Score > 3)

  20. Ha senso proporre schemi antibiotico terapeutici pronti? • Si se: • Contengano algoritmi di rischio per resistenze • Contengano opzioni alternative alla prima scelta • In caso di tossicità, allergie, alterazioni funzionali epato/renali • Siano aggiornati “in progress” • Siano costruiti “per reparto” o “per sindrome” • Siano rivisti da esperti (annualmente?) • Siano basati sull’epidemiologia (generale e locale) • Prevedano revisione dei risultati • Se non si prescinde dal contatto con microbiologo e infettivologo • Vadano di pari passo con una crescita culturale “globale del prescrittore”, cioè non siano solo dei blocchi terapeutici per “default”

  21. La gestione della Sepsi in ospedale: come migliorare? • Prevenzione • Riconoscimento precoce • Trattamento intensivo • Ottimizzazione diagnostica (in particolare microbiologica) • Trattamento antibiotico precoce ed attivo • Empirico/ragionato • Mirato • De-escalation

  22. E’ possibile costruire e diffondere strategie per alcune (altre) definite condizioni ?

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