Hepatopatía del Síndrome Metabólico

1. Hepatopatía del Síndrome Metabólico Faustino Abad Massanet

2. Hígado Graso no Alcohólico • Es la forma de afectación hepática en el Síndrome Metabólico • Es la hepatopatía crónica más prevalente en los paises desarrollados • Se clasifica en dos categorías: • Hígado graso simple: entidad de carácter benigno • Esteatohepatitis (EHNA); hepatopatía con riesgo de evolución progresiva a cirrosis (1/3 de casos)

3. Prevalencia de los tipos histológicos

4. Objetivos de esta sesión • Reconocer la Enfermedad Grasa No Alcohólica del Hígado (EGNAH) y sus características clínicas e histológicas fundamentales • Adquirir algunos conocimientos sobre su historia natural y su patogenia • Revisar los aspectos básicos de su tratamiento

5. Componentes del síndrome metabólico (definido por el ATP III) • Perímetro abdominal: • Hombres > 102 cm • Mujeres > 88 cm • Tensión arterial> 130/85 • Glucemia en ayunas > 110 mg/dl • HDL c : • Hombres < 40 mg/dl • Mujeres < 50 mg/dl • Triglicéridos> 150 mg/dl

6. Prevalencia del síndrome metabólico La prevalencia global en Canarias es del 24,4% (IC 95%:19,6-29,8) Álvarez León et al, 2003

7. Causas de hígado graso

8. Requisitos para definir la entidad “hígado graso no alcohólico” • Aumento del contenido de grasa en el hígado (>10%) • Consumo “no significativo” de alcohol • ¿Ausencia de todo consumo? • ¿menor de 20g por día?

9. Primarias Secundarias Fármacos Procedimientos quirúrgicos Miscelánea Condiciones asociadas con síndrome de resistencia a la insulina: Diabetes mellitus (tipo II) ObesidadHipertrigliceridemia Corticoides Estrógenos sintéticos: Tamoxifeno Amiodarona Perhexilina Metotrexato Diltiazem Gastroplastia Bypass Yeyunoileal Resección extensa del intestino delgado Derivación biliopancreatica Abeta/hipobeta lipoproteinemia Enfermedad de Weber-Christian NPT con glucosa Toxinas ambientales Diverticulosis del i. delgado (+ s. asa ciega) Causas de enfermedad grasa no alcohólica del hígado

10. Tipos histológicos de Enfermedad Grasa del no Alcohólica del Hígado • Tipo 1: Esteatosis aislada • Tipo 2: Esteatosis con inflamación (esteatohepatitis no alcohólica: EHNA) • Tipo 3: Esteatohepatitis (EHNA) con degeneraciónbalonizante • Tipo 4: Esteatohepatitis (EHNA) con degeneración balonizante y cuerpos hialinos de Mallory con o sin fibrosis Porcentaje de pacientes con cirrosis en los cuatro tipos de hígado graso no alcohólico. Estudio retrospectivo a 10 años. Matteoni CC et al, 1999

11. La severidad de la acumulación de grasa se correlaciona con la activación de las células de Kupffer: la esteatosis per se puede activar la fibrogénesis. La esteatosis "sensibiliza" al hígado a un segundo factor. Entre los candidatos para "segundo factor " están: 1. Estrés oxidativo (por las especies de oxígeno reactivo (ROS) que inducen la expresión de moléculas proinflamatorias y proapoptóticas) 2. Diferentes citokinas (IL-6, TNF-α) y adipocitokinas procedentes de la grasa visceral 3. Toxinas bacterianas intestinales Progresión de hígado graso a esteatohepatitis y cirrosis: teoría del doble impacto

12. Papel de las adipocitokinas • Adiponectina: • Acciones antiinflamatoria y lipolítica • Niveles séricos y hepáticos bajos en la EHNA • Resistina: • Modulador de la resistencia insulínica • Niveles séricos altos en la EHNA vs esteatosis simple • Leptina: • Mediador de la inflamación y fibrosis hepática • Niveles séricos altos en EHNA vs esteatosis simple La determinación del perfil sérico de estas sustancias permite diferenciar la esteatosis simple de la EHNA, sin recurrir a biopsia (Gawrieh, 2004)

13. Progresión de hígado graso simple a cirrosis: factores de riesgo Edad > 45 años Obesidad (IMC > 30): ¿factor principal? (Fassio 2004, estudio prospectivo a 3 años, progresión histológica a cirrosis en 1/3 de casos en estadios Inicialmente 3 y 4) Cociente GOT/GPT > 1 Diabetes mellitus

14. Diagnóstico clínico del hígado graso no alcohólico • Enfermedad generalmente asintomática, detectada por la presencia de alguna de las siguientes características: • Elevación persistente de ALT (GPT): solo en el 50% de pacientes • Elevación de ALT al iniciar un tratamiento farmacológico hipolipemiante • Técnica de imagen (eco, TAC, RMN) indicada por otro motivo (frecuente asociación con colelitiasis) • Exploración física: hepatomegalia asintomática (50% de casos) • Síntomas (relativamente inespecíficos) • Astenia: sin correlación con el grado de lesión histológica. (DD con hipotoroidismo, DM y SAS, que concomitan frecuentemente) • Malestar en hipocondrio derecho

15. Detección del aumento de contenido en grasa en el hígado: técnicas de imagen • Ecografía: “hígado brillante”. (Incertidumbre diagnóstica si contenido graso < 33%). Se detecta (Bellentani et al, 2001) en: • Sanos, abstemios, delgados: 16% • Bebedores : 46% • Obesos: 76% • Obesos bebedores: 95% • Enzimas hepáticas: elevadas • Presentes en el 7,4 % de la población general (excluyendo etilismo, hepatitis víricas, IST> 50%). El diagnostico de EHNA debe excluir también hepatitis autoinmune, deficiencia de α-1 antitripsina, hemocromatosis , cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria y Enfermedad de Wilson • En sujetos con GPT alta, más del 40% tiene síndrome metabólico • RMN: mejor técnica de imagen en la detección

16. Consideraciones sobre el diagnóstico histopatológico de EHNA • Solo la biopsia hepática permite el diagnóstico del grado (1-4) de afectación. No es posible solo por técnicas de imagen o por pruebas hepáticas. • La distribución y grado de las lesiones no es uniforme en todo el hígado, lo que dificulta la interpretación de las biopsias • Los hallazgos anatomopatológicos no permiten diferenciar el hígado graso simple-EHNA de origen etílico respecto al de origen no etílico • El diagnóstico de EHNA precisa una anamnesis de consumo de alcohol de 0 g, o de un “consumo no significativo” (cuya definición varía en diferentes series)

17. Tratamiento del Hígado Graso asociado al Síndrome Metabólico • Tratamiento de la obesidad: • Dieta y ejercicio • Orlistat • Cirugía bariátrica • Tratamiento de los otros componentes del síndrome metabólico: HTA, dislipemia, DM • Fármacos: • Ácido ursodesoxicólico • Glitazonas: pioglitazona, rosiglitazona • Metformina • Fibratos

18. Desarrollos futuros • El hígado graso no alcohólico como factor de riesgo cardiovascular : • Está asociado a un aumento de la mortalidad por todas las causas • Predice la enfermedad cardiovascular de modo independiente de otros factores, incluyendo los componentes del síndrome metabólico (Targher G, 2007) • Confirmación de la utilidad del tratamiento farmacológico, con criterios de MBE