Hémorragies Digestives

1. Hémorragies Digestives IFSI décembre 2009 D. Labarrière service d’Hépato-Gastro, CHR Orléans

2. Les signes d’une hémorragie digestive • Hématémèse • Vomissement de sang rouge ou noir  hémoptysie ni épistaxis déglutie • Méléna (mœléna) • émission de sang noir, digéré  charbon, fer • Rectorragies, anorragies • Émission de sang rouge • Anémie « ferriprive »

3. Sémiologie et orientation topographique • Localisation « haute » • Hématémèse, méléna, (anémie) • Localisation « basse » • Rectorragies, anémie, (méléna)

4. Conduite à tenir • Toute hémorragie digestive doit être considérée comme une urgence… • Évaluer la perte sanguine • Restaurer / préserver l’oxygénation tissulaire • Diagnostiquer et traiter la cause de l’hémorragie

5. Evaluer la perte (1) • Interroger • Circonstances, horaire, abondance de l’extériorisation • Retentissement clinique: • malaise (spontané, changement de position, effort de défécation) • Douleur thoracique, dyspnée • Facteur aggravant : • anti-coagulants et anti-agrégants plaquettaires • Signes cliniques • Pâleur • Marbrures, sueurs, troubles de la conscience… • Collapsus, État de choc (FC puis  TA)

6. Evaluer la perte (2) • Bilan biologique • NFS plaquettes en urgence, + au besoin : Hemocue°, Hématocrite … • Bilan pré-transfusionnel urgent • Coagulation – créatinine / ionogramme • enzymes cardiaques • Bilan radiologique • RP (inhalation ? Cardiopathie ?…) • ASP (occlusion ?, perforation ?) • ECG (Troubles de la repolarisation ?…)

7. Restaurer / préserver l’oxygénation tissulaire • Hématose •  Fi 02=> oxygène • Restaurer la perte de GR => Transfusion • Hémodynamique • Surveillance hémodynamique / diurèse • Restauration tensionnelle: • compensation volumique • PerfusionComment ? : 2 voies veineuses périphériques (+/- VVC)Quoi ? : solutés simples, et si collapsus : macromolécules • TransfusionIndication : choc, hémorragie active, mauvaise toléranceQuoi ? : si extrême urgence CG groupe O Rh nég, sinon CG isogroupe isoRh, le plus souvent phénotypésCombien ? : 1 CG remonte l’Hb de  + 1g/dl.ANTICIPER les pertes ! • Amines vaso-actives : • = vasoconstriction périphérique + stimulation cardiaque

8. Compenser les autres troubles … • Corriger les désordres hydro-électrolytiques  Hypo Ca2+ si transfusions massives • Corriger les troubles de la coagulation • Transfusion de plasma frais • Transfusion de plaquettes • Antibio-prophylaxie +++ • Si valvulopathie, prothèse vasculaire • Si cirrhose (notamment avec ascite) • Soulager les éventuelles douleurs

9. Diagnostic & traitement • Orientation étiologique : selon • La nature de l’hémorragie • Le terrain (prises médicamenteuses…) • Les signes d’accompagnement (douleurs…) • NB  [ SNG, bandelette, Hémocult° …] • Les examens complémentaires • L’endoscopie • Haute (FOGD, entéroscopie, vidéocapsule) • ou Basse (recto-sigmoïdoscopie et anuscopie, coloscopie, entéroscopie basse) • La radiologie • Entéro-scanner, entéro-IRM et colo-scanner • Artériographie digestive • Transit du grêle • ( La scintigraphie aux hématies marquées )

10. Hémorragies digestive hautes • Etiologies principales • Ulcère et maladie peptique (œsophagite) • Hypertension portale • Tumeurs • Anomalies vasculaires • Diagnostic • FOGD de 1ère intention • Précautions / conditions : • +/- précédée d’un lavage gastrique (hémorragie active) • Bonne oxygénation tissulaire / hémodynamique • Patient non agité • Au besoin : intubation / ventilation

11. Ulcères

12. Varices oesophagiennes

13. Hémorragies digestives basses • Etiologie • Colites • Inflammatoires (Crohn, RCH) • Ischémiques + ulcère solitaire du rectum • Infectieuses (Yersinia, Campylobacter, CMV, Entamoeba…) • Iatrogènes médicamenteuses (AINS…)+ ulcération thermométrique • Diverticules (surtout si prise d’anti-inflammatoires) • Tumeurs • Polypes • Cancers / lymphomes • Anomalies vasculaires • Angiodysplasies • Pathologie hémorroïdaire

14. Polypes sessiles Polype pédiculé

15. Tumeurs

16. Diverticules Colite ulcérée

17. Hémorragies du grêle • Etilologies • Diverticule de Meckel • Anomalies vasculaires • Angiodysplasies • entéropathie • Inflammatoire (Crohn) • Ischémique : l’infarctus mésentérique • Iatrogènes médicamenteuse (AINS : ulcérations/ sténoses) • Autres :infectieuse et parasitaire (Aguillule, Ankylostome, Ténia, Giardia…), Ulcéreuse (jéjuno-iléite) • Tumeurs • Lymphomes • (polypes & cancers )

18. Hémostase endoscopique • Sclérose • Aiguilles à usage unique • Produits : • polydécanol (Aétoxysclérol°) :  VO, hémorroïdes • Solutés hypertoniques +/- adrénaline :  ulcères, malformations vasculaires, diverticules • Bucrylate :  VCT, (VO) • Méthodes physiques • Laser, plasma Argon malformations vasculaires, tumeurs, (ulcères) • Autres (Cryothérapie, diathermie…) • Méthodes mécaniques • Endoclips  Ulcères, malformations vasculaires • Ligatures élastiques  VO, hémorroïdes

19. sclérose Argon Plasma Coagulator

20. Endoclips

21. Ligatures de VO Sclérose de VO

22. Traitements médicamenteux • Antisecrétoires • IPP (Inhibiteurs de la Pompe à Protons) : • Mopral°, Inexium°, Eupantol°,Inipomp°, Ogast° • Traitements vasopresseurs • Sandostatine° (SE) • Glypressine° (IV bolus) • Somatostatine° • Modustatine°

23. En cas d’échec…. • Retenter une méthode endoscopique • Embolisation artérielle par voie radiologique • Chirugie • Suture d’ulcère • Colectomie d’ulcère • Colectomie / résection de grèle • Hémorroïdectomie • … • Pour l’hypertension portale • Sonde de tamponnement : S. de Blackmoore ou S. de Linton • TIPS(transvenous intrahepatic porto-systemic STENT)