Erfaringer fra internrevisjon

1. Erfaringer fra internrevisjon Guri Albriktsen Seksjonsleder/hygienesykepleier Smittevernsentret UNN HF Avd. for mikrobiologi og smittevern

2. Revisjon UNN HF • Det ble opprettet ett revisjonslag i UNN HF tidlig i 2008. • Laget ble kurset i 3 dager før man startet arbeidet. • Kursarrangør var Norsk Forum for kvalitet i helse- og sosialtjenesten (NFKH)

3. Revisjon UNN HF • Gjennomføring av interne revisjoner er et myndighetskrav. • Målet er å : • avdekke om virksomhetens praksis oppfyller de krav virksomheten er pålagt å styre etter. • Interne revisjoner er ledelsens virkemidler for systematisk overvåkning og gjennomgang av drift og resultater og bør gjennomføres med jevne mellomrom. • Med revisjon menes en systematisk og uavhengig undersøkelse for å fastslå om kvalitetsaktiviteter og tilhørende resultater stemmer overens med det som er planlagt og om de er effektivt gjennomført og er hensiktsmessige for å oppnå målene

4. Internrevisjon-/internkontroll • Hvor begynte vi? • De systemene som dokumenterer UNN’s rutiner for å sikre kvalitet. • systematisk gjennomgang av systemene etter en fastlagt plan hvor vi undersøker om rutiner, opplæring og dokumentasjon fungerer som tiltenkt. • Revisjonene skal kunne gi informasjon til ledere om det er nødvendig med korrigeringer av systemene eller tiltak for å sikre at medarbeidere følger etablerte rutiner.

5. Revisjon UNN HF • Første revisjon – • UNN’s infeksjonskontrollprogram (IKP) • deretter avviksbehandling, informasjonssikkerhet og oppfølging av tilsyn som er utført i 2006 og 2007. • Revisjonene blir utført av UNN’s egne revisorer • rapporterer tilbake til avdelingsledelsen om de enkelte funn. • Foretaksledelsen får samlerapporter over status på de enkelte revisjonsområder og vil gi grunnlag for eventuelle korrigeringer. • Rapporten er levert sykehusstyret. Saksbehandlet i styremøte 5.11.08.

6. Revisjon UNN HF • Revisjonslaget har funnet 24 avvik og 19 anmerkninger. • Generelle funn: • Noen av avvikene er av en slik karakter at det kreves investeringer i nytt utstyr. Spesielt gjelder dette utrangerte dekontaminatorer på flere enheter. • Revisjonslaget mener at opplæring sjelden dokumenteres. Dette gjelder ikke smittevern spesielt men det er en svakhet i UNN generelt og gjelder på alle områder. • Revisjonen bemerker at smittevernkompetanse ikke benyttes i tilstrekkelig grad ved ombygging/rehabilitering. • Holdningen og bruk av arbeidstøy er ikke i tråd med foretakets smittevernplan på flere enheter. Dette gjelder spesielt UNN Tromsø som utmerker seg negativt med hensyn til arbeidsantrekk..

7. Revisjon UNN HF • Revisjon etter eksternt tilsyn 2007 • Tilsynet fant 10 avvik • Hvor mange var lukket? • Tilsynet hadde 11 anmerkinger. • Hvor mange var det gjort noe med? • Erfaring fra å utføre revisjon av ett tilsyn utført av annen tilsynsmyndighet