Comunicazione e relazione tra medico e paziente

1. Comunicazione e relazione tra medico e paziente La malattia ha importantissime implicazioni psicologiche per il paziente • Reazioni psicologiche quali ansia e depressione • Cambiamenti nella qualità della vita, nell’identità e nelle relazioni • Difficoltà nella gestione della malattia e dei trattamenti (coping, aderenza, ecc.)

2. Nell’atto medico la componente tecnica e la componente relazionale sono legate indissolubilmente Atto medico della cura Sapere tecnico -specialistico (diagnosi e terapia) Sapere comunicativo -relazionale (empatia)

3. Esiste una dimensione profonda del rapporto medico-paziente (transfert e controtransfert) che è di primaria importanza nella relazione tra il medico e il suo paziente (riferimenti principali Freud e Balint)

4. La tormentata storia del rapporto medico-paziente (Shorter, 1985) • Medico tradizionale • Medico moderno • Medico post-moderno

5. Medicina “post-moderna” Centrata sulla malattia (sul medico) (modello biomedico) • Importanti ripercussioni sullo sviluppo delle cure e dei trattamenti • Importanti ripercussioni anche sulla salute delle persone e delle comunità • Cambiamento radicale nel rapporto e nella comunicazione tra medico e paziente

6. Medicina “post-moderna” Obiettivi della medicina “disease centred” • Diagnosi • Terapia

7. Oggi: cambiamenti sociali che comportano crisi e cambiamenti anche nella relazione medico-paziente (Manghi, Tomelleri, 2004) • Sviluppo tecnologico e specializzazione 2. Aziendalizzazione 3. Movimenti dei pazienti e diritto alla salute 4. Diffusione dell’informazione biomedica di massa

8. “To cure” “To care”

9. Medicina centrata sul paziente (Balint, 1957) Obiettivi della medicina “patient centred” • Diagnosi • Vissuto del paziente • Terapia

10. Dimensioni del vissuto del paziente secondo la “Medicina patient centred” (Moja, Vegni, 2000) • Sentimenti • Interpretazioni di malattia • Aspettative e desideri • Contesto

11. Elementi (variabili) emergenti dalle visite mediche: Fiducia • Competenza tecnica del medico (sapere) • Transfert (medico come figura di autorità)

12. Elementi (variabili) emergenti dalle visite mediche: Asimmetria • Paziente portatore di bisogni e richieste • Medico aiuta e fornisce risposte, guarisce

13. Elementi (variabili) emergenti dalle visite mediche: Dipendenza • Il paziente è passivo e dipende dal medico • Regressione meccanismo frequente • Può essere funzionale alla cura • In alcune situazioni va aiutato il paziente ad essere più autonomo, meno dipendente (es. cronicità)

14. Elementi (variabili) emergenti dalle visite mediche: Contesto dell’incontro medico-paziente • Medicina generale (ambulatorio, domicilio…) • Medicina specialistica (ospedale) • Tempo a disposizione, riservatezza, camice, disturbi esterni…

15. Elementi (variabili) emergenti dalle visite mediche: Stile personale del medico • Orientato alla malattia (tecnicizzante, informativo…) • Orientato alla relazione (empatico)

16. Elementi (variabili) emergenti dalle visite mediche: Negoziazione come caratteristica dell’incontro m-p • Medico orientato a ribadire primato della scienza • Paziente ha bisogno vengano riconosciuti suoi bisogni, aspettative, credenze

17. Elementi (variabili) emergenti dalle visite mediche: Asimmetria nella rappresentazione di malattia • Medico ha visione scientifica, centrato sulla causa di malattia e sulla cura • Paziente tende a valorizzare i sintomi (incidono su qualità della vita nella quotidianità)

18. Elementi (variabili) emergenti dalle visite mediche: Linguaggio utilizzato dal medico • Spesso eccessivamente tecnico (preciso ma non comprensibile per il paziente, fa paura) • Necessità di comprendere “dove è” il paziente per decidere come comunicare con lui

19. Modelli di rapporto medico-paziente: Hollender (1958): basato sulla natura della malattia • Attività-passività (urgenza, madre-lattante) • Direzione-collaborazione (acuzie, genitore-bambino) • Partecipazione reciproca (cronicità, adulto adulto)

20. Modelli di rapporto medico-paziente: Von Gebsattel (1972): basato sulla distanza emotiva • Fase dell’appello umano (richiesta, incontro) • Fase del distanziamento (esame obiettivo) • Fase della personalizzazione (proposta terapeutica)

21. Modelli di rapporto medico-paziente: Taylor (1979): basato sul comportamento del malato • Paziente buono e facile • Paziente cattivo e difficile

22. La comunicazione in medicina: ambiti di ricerca • Rapporto tra comunicazione e soddisfazione dei pazienti 2. Rapporto tra comunicazione e aderenza ai trattamenti terapeutici 3. Le competenze comunicative del medico 4. Studio del processo comunicativo

23. 1. Rapporto tra comunicazione e soddisfazione dei pazienti • Come indicatore di risultato la soddisfazione del paziente é tra i più utilizzati in letteratura • Migliorare la comunicazione tra medico e paziente ha un impatto favorevole sulla soddisfazione dei pazienti circa la visita, il trattamento e la relazione stessa con il medico

24. 1. Rapporto tra comunicazione e soddisfazione dei pazienti • Gli studi che hanno indagato l’impatto della comunicazione “strumentale” vs. quella “affettiva” suggeriscono che sono soprattutto i comportamenti strumentali (in particolare il fornire informazioni) ad essere correlati significativamente con la soddisfazione del paziente • Altri studi suggeriscono, viceversa, che i comportamenti affettivi (specialmente i comportamenti non verbali quali il mantenere un contatto visivo, il mostrare interesse, ecc.) sono i fattori più importanti nel determinare la soddisfazione del paziente

25. Ong et al. Studio, 1999 (Psycho-Oncology) Soggetti: Medici e pazienti, 123 visite oncologiche analizzate con il RIAS Variabili: Stili di coping, stili comunicativi e aspetti emotivi Focus sul rapporto tra informazioni soddisfazione: uno stile monitoring (controllante) del paziente è correlato alla sua preferenza per informazioni dettagliate e per la partecipazione alle decisioni nonché al fare domande e alla sua “dominance”. Ong et al. Studio, 2000 (Patient Education and Counselling) Soggetti: Medici e pazienti, 96 visite analizzate con il RIAS Variabili: Comunicazione di medici e pazienti, soddisfazione e qualità della vita percepita dal paziente Focus sul rapporto tra comunicazione socioemozionale e soddisfazione: il comportamento degli oncologi non è correlato alla qualità della vita dei pazienti. Il loro comportamento socioemozionale correla, invece, con la soddisfazione dei pazienti. La qualità di vita e la soddisfazione sono predicibili più chiaramente a partire dagli aspetti emotivi della visita, dal “tono” emotivo più che dagli aspetti “strumentali” della comunicazione (ad esempio fornire informazioni).

26. Ong et al. Studio, 2000 (Journal of Clinical Oncology) Soggetti: 201 pazienti video registrati. Condizione sperimentale: 105 pazienti (data loro a casa la videocassetta). Gruppo di controllo: 96 pazienti Variabili: Comunicazione di medici e pazienti, soddisfazione e ricordo delle informazioni Focus sul rapporto tra informazioni e soddisfazione: il fornire la videoregistrazione della visita migliora la soddisfazione dei pazienti e dei loro familiari e migliora il ricordo delle informazioni. L’effetto sulla soddisfazione è più evidente nei giovani e quello sul ricordo negli anziani. McDonagh et al. Studio, 2004 (Critical Care Medicine) Soggetti: 36 medici e 214 familiari. Analisi delle audioregistrazioni di 51 incontri Variabile: Soddisfazione dei familiari Focus sul rapporto tra comunicazione socioemozionale e soddisfazione: consentire alle famiglie di esprimersi più ampiamente (in termini di tempo) durante le sessioni loro dedicate aumenta la loro soddisfazione per l’incontro e per la comunicazione con i medici.

27. Eide et al. Studio, 2002 (Patient Education and Counseling) Soggetti: Medici e pazienti. 36 visite analizzate con il RIAS Variabile: Soddisfazione del paziente C’è interazione tra qualità della comunicazione (valutata con il RIAS), fase della visita e soddisfazione del paziente (c’è quindi un’influenza degli aspetti contestuali). La comunicazione informale e socioemotiva è gradita solo nella fase anamnestica e non durante l’esame obiettivo. Parker et al. Studio, 2001 (Journal of Clinical Oncology) Soggetti: 351 pazienti. Questionari sulle preferenze circa i modi della comunicazione di diagnosi. Variabili: Preferenze dei pazienti e loro stile cognitivo di elaborazione delle informazioni. Esiste un’interazione tra stili cognitivi dei pazienti e stili comunicativi preferiti. Il fattore ritenuto più importante dai pazienti è il contenuto della comunicazione, a questo seguono poi i fattori di supporto e quelli facilitatori. Chi ha uno stile più “controllante” è più degli altri interessato a ricevere molte informazioni il più dettagliate possibile.

28. Detmar et al. Studio osservazionale, 2001 (JAMA) Soggetti: 10 oncologi e 240 pazienti. Questionari e analisi della comunicazione (con il RIAS). Variabili: Comunicazione tra medico e paziente durante la visita, qualità della vita Nonostante le evidenze scientifiche che ne mostrano l’importanza il tempo dedicato ai temi della qualità della vita durante le visite in contesti di palliazione, quando si incontrano i medici e i pazienti, rimane estremamente limitata. Il tempo dedicato a questo genere di comunicazione aumenta se il paziente presenta seri problemi, il medico sente una personale responsabilità legata alla discussione di questi temi e l’incontro avviene entro un appuntamento programmato e non casuale o affrettato.

29. Brédart et al. Review, 2005 (Current Opinion in Oncology) Una sintesi delle conoscenze attuali circa le iniziative realizzate per migliorare la comunicazione tra medico e paziente e sull’effetto che esse hanno nel migliorare la soddisfazione dei pazienti in ambito oncologico. Le iniziative secondo gli autori dovrebbero essere indirizzate sia ai pazienti che ai medici: i pazienti potrebbero essere “educati” a chiedere e ad esprimere i propri bisogni, i medici a riconoscere le istanze dei pazienti e a rispondervi. Ong et al. Review, 1995 (Social Science and Medicine) Un percorso dei principali temi riguardanti lo studio della comunicazione tra medico e paziente e degli studi che l’hanno indagata. Gli studi indagano variabili diverse (di background, di processo e di risultato) e utilizzano diversi sistemi di analisi dell’interazione. Quello che ancora manca secondo l’autrice è una teoria sistematica della relazione medico-paziente, teoria che dovrebbe riuscire a connettere proprio le variabili di background, di processo e di risultato.

30. 2. Rapporto tra comunicazione e aderenza ai trattamenti terapeutici • Comunicazione concepita come “mezzo” per migliorare l’aderenza, ovvero superare le barriere insite nel paziente • Comunicazione tra medico e paziente come terreno sul quale costruire un’alleanza terapeutica che consente di ottenere il miglioramento clinico attraverso l’aderenza ai trattamenti terapeutici • La patient centrednessècorrelata alla comprensione delle informazioni, alla loro memorizzazione e all’aderenza ai trattamenti • Il grado di autonomia lasciato al paziente e la sua partecipazione risultano correlati all’aderenza e attraverso di essa allo stato di salute

31. Feldman et al. Articolo teorico, 2002 (BMC Medical Information Decision Making) Discussione degli approcci adeguati per migliorare la compliance ai cambiamenti negli stili di vita. La scarsa compliance nel caso dei cambiamenti negli stili di vita possono essere compresi a partire dalla asimmetria nella posizione assunta frequentemente da medico (nella veste dell’esperto) e paziente. Nel caso degli stili di vita l’esperto è il paziente e gli approcci di tipo puramente educativo possono non essere sufficientemente influenti sui comportamenti di aderenza dei pazienti. Heisler et al. Survey, 2002 (Journal of General Internal Medicine) Soggetti: 2000 pazienti in cura per diabete. Strumento: Questionario. Variabili: Comunicazione del medico, grado di condivisione delle decisioni e della compliance alle attività per l’autogestione del diabete. Alti punteggi nella variabile “condivisione delle decisioni terapeutiche” e nella variabile “comunicazione del medico” sono associati ad una maggiore autonomia e ad una migliore compliance dei pazienti diabetici. Gli Autori concludono che fornire informazioni chiare ai pazienti circa le opzioni legate alla malattia e alle cure e comprendere il loro desiderio di partecipare alle decisioni terapeutiche dovrebbe essere una competenza clinica dei medici.

32. Butler et al. Articolo teorico, 1996 (Canadian Medical Association Journal) Analisi dei fattori favorenti o sfavorenti la compliance. Anziché vedere la resistenza al cambiamento come caratteristica radicata nel solo paziente gli Autori analizzano il ruolo giocato anche dal medico. Questi è più efficace quando negozia il trattamento con il paziente piuttosto che quando fornisce consigli e indicazioni unilateralmente. Questo approccio promuove l’accettazione delle decisioni del paziente da parte del medico. Kaplan et al. Studio, 1989 (Medical Care) Soggetti: 252 pazienti cronici. Variabili: Misurati e messi in relazione indici dello stato di salute (pressione sanguigna, glicemia) e caratteristiche della comunicazione. Misurati anche status funzionale, valutazione soggettiva del proprio benessere. Ad aspetti specifici della comunicazione tra medico e paziente si correla uno stato di salute migliore. La comunicazione influenza dunque la salute dei pazienti e deve essere tenuta in considerazione nell’erogazione dei servizi sanitari. Comportamenti comunicativi quali lasciare più controllo al paziente e meno al medico, lasciare al paziente la possibilità di fare domande e di interrompere, consentire comportamenti emotivi quali l’espressione di emozioni negative, fornire più informazioni, da parte del medico, in risposta alle esigenze informative effettivamente espresse dal paziente, ecc., sono correlati ad un migliore stato di salute del paziente

33. Emmanuel & Emmanuel, Articolo teorico,1992 (JAMA) Gli autori delineano alcuni possibili modelli del rapporto tra medico e paziente sulla base dei pattern comunicativi esistenti tra i due attori coinvolti I modelli sono: modello informativo (il medico è un tecnico esperto e dà informazioni neutre); modello interpretativo (il medico fornisce anche un’interpretazione delle informazioni che orientare il paziente ma non si pronuncia in vece sua); modello deliberativo (oltre a fornire informazioni il medico è un amico e un maestro e dà consigli) e infine il modello paternalistico (il medico pone il paziente di fronte ad una gamma già selezionata di informazioni per incoraggiarlo ad aderire alla scelta che egli considera ottimale, l’autonomia del paziente è costretta nei limiti dell’assenso verso questa scelta). I diversi modelli comportano un diverso ruolo di medico e di paziente, un diverso grado di partecipazione, di autonomia e di aderenza.

34. 3. Le competenze comunicative del medico • I medici tendono ad utilizzare la comunicazione per raggiungere gli obiettivi del modello biomedico: formulare la diagnosi e impostare la terapia più adeguata • E’ documentato il ridotto impiego di competenze comunicative quali l’ascolto, la “raccolta” degli stimoli dei pazienti, il calibrare il proprio stile sulla base delle caratteristiche del paziente • I medici stessi denunciano le loro difficoltà nell’affrontare la comunicazione con i loro pazienti • Sono sempre più diffusi protocolli per la comunicazione di cattive notizie o programmi di training: gli studi mostrano chiaramente che le abilità comunicative e relazionali possono essere insegnate e apprese

35. Easter et al., Studio, 2004 (Current Surgery) Soggetti: Specializzandi e pazienti. 16 visite registrate e analizzate con Conversation Analysis. Variabili: Giudizio sulla visita e rispondenza ai bisogni 70% dei cue dei pazienti non sono stati riconosciuti dai medici. Non è emersa associazione con il livello di training. Libert, et al., Studio, 2005 (Support Care Cancer) Soggetti: 81 medici. Analisi di videoregistrazioni di visite reali e simulate Variabili: Competenze comunicative, locus of control del medico Il locus of control del medico influenza il suo stile comunicativo, il quanto e il come egli parla al paziente o al suo familiare. La consapevolezza del proprio stile può aiutare a calibrare la comunicazione e le communication skills del medico. Proia (nb. è lavoro italiano) Editoriale, 2002 (Recenti Progressi in Medicina) L’autrice propone riflessioni sullo stato della comunicazione medico-paziente in Italia e sulle ragioni sociali e culturali di tale situazione I programmi di informazione fino ad oggi non hanno avuto una larga diffusione in Italia perchè – secondo l’autrice – sono per lo più concepiti per popolazioni anglosassoni che da tempo hanno acquisito una cultura del diritto-dovere all’informazione, rispondono a prassi dell’obbligo di informare acquisite solo recentemente in Italia e le risorse sia culturali che economiche non sono ancora sufficienti.

36. Baile et al., Articolo teorico, 2000 (The Oncologist) Descrizione del protocollo SPIKES proposto per dare cattive notizie Il protocollo SPIKES consiste di sei step che servono per aiutare i medici ad affrontare efficacemente gli obiettivi più importanti dell’incontro per la comunicazione di cattive notizie: ottenere informazioni dal paziente; trasmettere informazioni mediche, offrire supporto, elicitare la collaborazione. Curtis et al. Studio, 2001 (Journal of General Internal Medicine) Soggetti: 11 focus group di pazienti 3 di familiari, 4 di IP e 2 di medici Studio qualitativo: focus group e analisi del contenuto basato sulla Grounded Theory Opinioni dei partecipanti circa le competenze più importanti per il medico Sono state identificate 12 aree tematiche inerenti le competenze del medico nel fornire assistenza ai pazienti terminali. Le priorità risultano essere diverse per pazienti, familiari, infermieri e medici.

37. Dosanjh et al. Studio, 2001 (Medical Education) Soggetti: 2 focus group di specializzandi Studio qualitativo: focus group e analisi del contenuto basato sulla Grounded Theory Variabile: Percezione dei medici del processo di comunicazione di cattive notizie Temi e concetti comuni individuati dagli specializzandi riguardano: le linee guida per la comunicazione di cattive notizie, gli ostacoli a tal genere di comunicazione, i bisogni di formazione alla relazione. Grassi et al. Studio, 2000 (Support Care Cancer) Soggetti: 675 medici. Questionario postale di 10 item Variabile: Opinioni dei medici sulla comunicazione della diagnosi al paziente oncologico Il 45% dei medici ritiene importante dire tutto ai pazienti, solo il 25% dichiara di farlo concretamente. Un terzo degli intervistati ritiene che i pazienti non vogliano mai conoscere la verità. Quasi tutti i medici ritengono importante coinvolgere i familiari.

38. Baile & Aaron, Review, 2005 (Current Opinion in Oncology) Gli autori sottolineano i risultati della ricerca sulla comunicazione e l’importanza del training dei medici in quest’ambito Le evidenze riguardanti il ruolo della comunicazione nel migliorare una serie di health related outcomes sostengono la necessità di fornire una specifica formazione ai medici. I maggiori ostacoli sembrano essere la carenza di facoltà motivate, tempo e strutture per questi insegnamenti. Fallowfield & Jenkins, Review, 2004 (Lancet) Rassegna degli studi riguardanti l’impatto del dare cattive notizie e degli interventi di formazione La maggioranza degli studi mostra che i corsi contribuiscono a migliorare la fiducia dei medici nelle proprie competenze comunicative e conseguentemente la loro performance.

39. Merkaert et al. Review, 2005 (Current Opinion in Oncology) Rassegna di studi riguardanti i programmi di training alle competenze comunicative Programmi di formazione sulle competenze comunicative dedicati ai medici, organizzati in piccoli gruppi, orientati all’apprendimento e alla pratica, si rivelano utili ed efficaci nell’aumentare la fiducia dei medici nelle loro competenze. Razavi et al. Studio, 2003 (Journal of Clinical Oncology) Soggetti: 63 medici partecipanti a programmi di formazione Studio controllato e randomizzato. Analisi delle videoregistrazioni di visite realizzate prima e dopo il corso. Variabili: Comportamenti e competenze comunicative dei medici I risultati dimostrano che workshop di consolidamento dopo un primo corso di sensibilizzazione migliorano le competenze comunicative e facilitano il trasferimento delle competenze acquisite nella pratica clinica.

40. 4. Studio del processo comunicativo • Scopo degli studi condotti in quest’ambito è comprendere come si realizzi la comunicazione tra medico e paziente, come le variabili coinvolte agiscano e si influenzino a vicenda durante l’interazione • In letteratura è posta molta attenzione al processo di costruzione degli strumenti e dei costrutti utilizzati per l’osservazione e per la descrizione degli eventi comunicativi. A questo scopo sono stati elaborati vari strumenti di analisi dell’interazione • Interaction Analysis Systems Sistemi studiati per identificare, categorizzare e quantificare gli aspetti di contenuto e le forme di comunicazione propri della consultazione medica. Tali sistemi 1) si fondano sull’osservazione; 2) analizzano gli scambi verbali; 3) implicano la costruzione di esaustivi sistemi di classificazione delle forme di interazione e 4) generalmente prevedono la suddivisione in “aspetti strumentali” della comunicazione e “aspetti socioemotivi”

41. Zandbelt et al., Studio, 2005 (Social Science and Medicine) Soggetti: 30 medici, 323 pazienti. Strumenti: Videoregistrazioni di visite analizzate con il PBCI (Patient-centred Behaviour Coding Instrument, nuovo sistema di codifica da testare). Variabili: i comportamenti comunicativi del medico e del paziente Lo strumento consente di distinguere efficacemente due dimensioni: i comportamenti facilitanti la relazione tra medico e paziente e quelli che viceversa la inibiscono. Zimmermann et al. (nb. è lavoro italiano), Studio, 2003 (Epidemiologia e Psichiatria Sociale) Soggetti: 238 visite analizzate con il Verona Medical Interview Classification System. Variabili: i comportamenti dei medici che seguono e precedono i cue dei pazienti I pazienti offrono più cue dopo interventi facilitatori ma non dopo domande aperte e i medici tendono a rispondere a tali espressioni con dei facilitatori. Dimostrata utilità di questa tecnica di analisi per studi esplorativi

42. Del Piccolo, Review, 1998 (Epidemiologia e Psichiatria Sociale) Revisione degli strumenti della IAS (17 sistemi considerati) e dei risultati delle ricerche che li hanno utilizzati E’ importante rilevare le categorie più salienti per un’intervista centrata sul paziente al fine di individuare i pazienti con maggior disagio emotivo e poter dunque intervenire Riddle et al., Studio, 2002 (Journal of Nonverbal Behavior) Soggetti: 47 visite analizzate. Metodo: Stesso sistema di codifica utilizzato per analizzare visite audio e video registrate. Variabili: I comportamenti comunicativi del medico e del paziente Entrambi i tipi di analisi sono attendibili anche se non equivalenti. Le analisi con videoregistrazioni sembrano spiegare più varianza e sembrano maggiormente coerenti con la teoria Ong et al., Studio, 1998 (Psycho-oncology) Soggetti: Vari gruppi di soggetti (in tutto 582 soggetti). Visite mediche in contesto oncologico analizzate con il RIAS. Variabili: I comportamenti comunicativi del medico e del paziente Dimostrata l’alta attendibilità del RIAS nel descrivere la comunicazione sia dei medici che dei pazienti. Il sistema consente di riconoscere specificità della comunicazione in contesti diversi (oncologia vs. medicina generale)

43. I risultati degli studi mostrano che la comunicazione ha un ruolo determinante nel determinare soddisfazione, aderenza ai trattamenti e quindi esito delle cure mediche • Per questo motivo sono sempre più numerose le iniziative di formazione alla comunicazione e alla relazione rivolte ai medici e agli infermieri

44. Principali critiche: • gli studi condotti mancano di guide teoriche che consentano di comprendere e spiegare adeguatamente l’interazione • l’approccio adottato è spesso eccessivamente individualistico e prende in considerazione la sola diade medico-paziente • gli studi impiegano spesso modelli deterministici secondo i quali caratteristiche stabili delle persone sono responsabili dell’esito della comunicazione

45. Prossima lezione: Qualità della vita e psicologia del dolore cronico