Har du tjek på de vitale parametre? Systematisk gennemgang af den kritisk syge patient-ABCDE

1. Har du tjek på de vitale parametre?Systematisk gennemgang af den kritisk syge patient-ABCDE Anæstesisygeplejerske Jette Nørr Møllebjerg

4. Mål for lektionerne • At udbrede kendskab til ABCDE tilgangen til den kritisk syge patient. • Udveksle erfaringer fra det ”virkelige liv”. • Bevidstgøre om relevansen af at ”tale samme sprog” • At træne simple håndgreb og teknikker i den akutte situation.

5. Redningskæden

6. Formål • ABCDE – princippet bør anvendes ved modtagelse og behandling af alle akut syge eller tilskadekomne patienter. ABCDE- princippet er en metode, der sikrer, at der hurtigt kan skabes overblik og ro ved hjælp af en systematisk tilgang til undersøgelse, behandling og sygepleje. • Princippet kan med fordel anvendes ved alle typer sygdomme og tilskadekomst, idet vurderingen af patienten er rettet mod den aktuelle fysiologiske tilstand, og ikke i første omgang den bagvedliggende sygdom.

7. Triage

8. Triage og sygeplejejournal

9. Observationsskema

11. ABCDE tilgang til den kritisk syge patient A B C D E airway breathing circulation disability exposure

12. Metode SE – FØL og LYT

13. A - Airway • Årsager til problemer med A? • Bevidsthedspåvirkning • Traume • Blod / opkast • Fremedlegeme • Infektion • Larynxspasme

14. A - Airway • Vurdering og behandling af A? • Se (hævelser / fremedlegemer) • Lyt (Talen? Stridor / snorken?) • Giv Ilt • Manuelle teknikker (hagekip, kæbeløft) • Fremedlegemer (sug, fjern)

15. A – Skab frie luftveje • Chin lift • Jaw Thrust • Devices

16. B - Breathing • Årsager til problemer med B? • Infektion • Bronkospasme (Astma / KOL) • Pneumo / Hæmothorax • Lungeemboli • Nedsat muskelkraft • Smertebetinget • CNS-påvirkning (Medicin?)

17. B - Breathing • Vurdering og behandling af B? • Se: Thoraxbevægelser (egalt, paradox) • Lyt: Støjende / pibende vejrtrækning, Stet. P • Føl: Perkussion (dæmpning, hypersonor) • Respirationsfrekvens • Pulsoxymetri • A-gas? • Ilt, evt. B2-Agonist • Ved trykpneumothorax: Dekompression med venflon

18. C- Cirkulation Årsager til C problemer? • Primære (i hjertet): • AKS / AMI • Arytmier • Klap-lidelse • Farmaka • Medfødte hjertesygdomme • Elektrolyt-/syre-baseforstyrrelser • Elektrisk stød • Sekundære: • Hypovolæmi • Hypoxi • Hypotermi • Sepsis

19. C- Cirkulation Vurdering af C? • Se: Bleg hudfarve? • Føl: Kolde extremiteter? • Lyt: St.c. • Palper puls – styrke og frekvens • Blodtryk • EKG / telemetri (3 el. 12 afdledning) • Perifer perfusion – kapillærfyldning • Organperfusion (diurese, nedsat bevidsthed, brystsmerter) • Blødning og væsketab

20. C- Cirkulation Behandling af C: • A og B iorden? • IV adgange (2 store!) • Væskebehandling • Blod? • Stop synlig blødning

21. D- Disability • Vurdér Bevidshedsniveau: • AVPU eller GCS • Pupilreaktion • Blodglukose • Medicin, hvad er der givet? • Behandling – ABC i orden? • Behandl udløsende årsag (antidot?, glukose?)

22. GCS • Figur 1Figur 2 • 1 2

23. Alternativ til GCS • A Alert • V Voice • P Pain • U Unresponsive

24. E- exposure • Afklæd patienten • Løft dynen! • Mål temperatur • Top til tå - undersøgelse

25. Behandling/revurdering • Hvis bevidsthedssniveauet falder, gentages ABC og man bør overveje • Hypoksi • Hypovolæmi • Forgiftninger • Hyperglycæmi • CO2-narkose • Hypotermi • Kranietraumer eller intracerebrale blødninger. • Patienter med GCS < 9 skal intubation overvejes.

26. Revurdering + 2.gennemgang • ABC revurderes løbende.. • Efter den primære/initiale vurdering, der har til formål at sikre de vitale funktioner, fortsættes med den sekundære gennemgang. Den sekundære gennemgang omfatter en grundig anamnese og systematisk objektiv undersøgelse. Diagnostik, behandling og sygeplejen rettes nu mod udløsende årsag.

27. CASE • 86 årig plejehjemsbeboer indbringes med Falck til AMA. Fundet om morgenen konfus og bleg / klamtsvende. • I ser patienten som den første. • Hvad nu?

28. Case • A: • Uklar tale, mumlen • Ingen stridor O2 • B: • RF 20, • Egale thoraxbevægelser • St.p (enkelte ronchi) • Saturationsmåler (dårligt signal) • A-gas: PO2: 8,2 kPa, PCO2: 3,5 KpA SBE: -9, K+: 5,3 Na: 130, lactat: 5

29. Case • C: • Bleg, kold og klamtsvedende • BT: 87 / 42 P: 110 (regelmæssig) • CRT ~ 4 sekunder • EKG: Sinustakykardi. 2 X IV-adgange Væske til hurtigt indløb

30. Case • D: • V på AVPU skala • Pupiller runde, egale og lysreagerende • Bevæger alle 4 ekstremiteter • Blodglukose 4,5 mmol/l

31. Case • E: Temperatur: 35,2 Hud: bleg Ildelugtende stort sår over os sacrum

33. Resume • Mange patienter har fysiologiske tegn / symptomer på forværring inden hjertestop. • Tidlig erkendelse og intervention kan forebygge hjertestop • ABCDE-vurdering er et systematisk redskab i tilgangen til den kritisk syge patient.

34. ABCDE – Hvorfor? • Vigtigt med systematisk gennemgang så man ikke glemmer / overser noget. • Godt redskab når det bliver hektisk! • Erkende og behandle de livsvigtige ting i prioriteret rækkefølge (ABC) • ABCDE tilgang skal øves!

35. Resume • Akutte behandlingstiltag og monitorering af den akutte kritisk syge patient. • DE FØRSTE 5 MINUTTER • Klinisk vurdering ABC princippet • Ilt behandling og evt. luftvejshåndtering • SAT-måling, A-punktur • Tæl respirationsfrekvensen • EKG, skop overvågning • Blodtryk • Anlæg IV-adgange • Vurdering af pupilforhold, Glascow Coma Skala/AVPU • Temperaturmåling • Måling af blodsukker • Diurese. Evt. anlæggelse af KAD