1 / 54

BPH’da Kombinasyon Tedavileri

BPH’da Kombinasyon Tedavileri. Doç. Dr. Ahmet SOYLU. ULUSAL BİLİNÇLE GÜNCEL ÜROLOJİ - İSTANBUL 18.Ekim.2009. Alt Üriner Sistem Semptomları. İşeme sonrası semptomlar (obstrüktif) işeme boşaltımının tam olmaması duyumu işeme sonrası damlama. Depolama (irritatif) semptomları

ayita
Download Presentation

BPH’da Kombinasyon Tedavileri

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. BPH’da Kombinasyon Tedavileri Doç. Dr. Ahmet SOYLU ULUSAL BİLİNÇLE GÜNCEL ÜROLOJİ - İSTANBUL 18.Ekim.2009

  2. Alt Üriner Sistem Semptomları • İşeme sonrası semptomlar (obstrüktif) • işeme boşaltımının tam olmaması duyumu • işeme sonrası damlama • Depolama (irritatif) semptomları • artmış gündüz işeme sıklığı • noktüri • sıkışma hissi • idrar inkontinansı • İşeme (obstrüktif) semptomları • zayıf idrar akımı • çatallı-dağınık idrar • kesik kesik işeme • gecikmeli idrara başlama • zorlanarak idrar boşaltma • terminal damlama

  3. Alt Üriner Sistem Semptomları • Prevalans ve şiddeti yaşla birlikte artmakta • Yaşlı nüfüsun progresif artışıyla birlikte toplum üzerine olan etkisi genişlemekte • 50-80 yaş erkek; AÜSS rahatsızlık oranı % 90 • Erkeklerde işeme semptomları daha yaygın • Erkeklerde prostat hastalığı olması kadınlara göre AÜSS’nın yönetimini daha kompleks hale getirmekte

  4. BPH • ♂’lerde en sık görülen nonkutanöz benign tm • İnsidans yaşla ilişkili • Histolojik BPH insidansı • 41-50 yaş % 20 • 51-60 yaş % 50 • 80 yaş üstü % 90 • Semptomların görülmesi de yaşla ilişkili • 55 yaş % 25 • 75 yaş % 50 erkek semptomatik

  5. BPH Doğal Seyri % 55 % 30 % 15 Kötüleşmekte Sabit kalmakta iyileşmekte Kirby RS et al. Benign prostatic hyperplasia. Health Press, 1995.

  6. BPH • Yaşla birlikte; • Prostat hacmi, • Semptom şiddeti, • Akut üriner retansiyon riski, • BPH’ya bağlı ameliyat olma riski, artmakta • İdrar akım hızı azalmakta • BPH progresif bir hastalıktır. Meigs JB, Barry MJ. Isis Medical Media Ltd, 1996:139-148. Jacobsen SJ, et al. Urology 2001;58(suppl 6A):5-16.

  7. BPH-Medikal Tedavi • - adrenerjik reseptör blokerleri • Alfuzosin • Doksazosin • Tamsulosin • Terazosin • 5 -redüktaz enzim inhibitörleri • Dutasterid • Finasterid • Fitoterapi • Serenoa repens ekstresi • Kombinasyon tedavileri

  8. Neden Kombinasyon? • Fonksiyonel yanında anatomik obstrüksiyon • Obstrüksiyona ikincil irritatif semptomlar • Obstrüksiyona ikincil aşırı aktif mesane • Prostatik inflamasyon ile alevlenen semptomlar • Yaş ile artan niktüri ve noktüri • Erektil disfonksiyon

  9. BPH’da Kombinasyon Tedavileri • - bloker + 5 -redüktaz inhibitörü • - bloker + Antikolinerjik • - bloker + cox inh • - bloker + PDE5 inh’leri • - bloker + Fitoterapotik • - bloker + antibiyotik • - bloker + AVP/Desmopressin,

  10. Prostat: 5AR’lar ve DHT Testosteron Prostat hücresi 5AR1 5AR2 DHT(10 X T) DHT-androgen reseptör kompleksi Artmış hücre gelişimi Hücre ölümü

  11. Finasterid Dutasterid Dutasterid 5 ARİ’lerinin etki mekanizmaları Testosteron Prostat hücresi 5AR1 5AR2 DHT DHT-androgen reseptör kompleksi Artmış hücre gelişimi Hücre ölümü

  12. 5 ARİ’leri: Finasterid & Dutasterid Bartsch G, et al.In: Chatelain C, et al, eds. Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2001:423-457. Roehrborn CG, et al. Urology. 2002;60:434-441.

  13. 5 ARİ’leri: Klinik Etkinlik • McConnell JD, et al. N Engl J Med. 1998;338:557-563. • Roehrborn C, et al. Urology. 2002;60:434-441.

  14. Finasterid: Meta AnalizProstat Volümü & IPSS Düzelme Finasterid Plasebo IPSS’de düzelme Prostat Volümü

  15. Finasterid: Meta AnalizPSA & IPSS Düzelme Finasterid Plasebo IPSS’de düzelme PSA Değerleri (ng/ml)

  16. 5ARİ’leri ve a-blokerler 5ARİ’leria-blokerler PV azalma PV’de azalmayı devam ettirme Semptom/idrar akımında iyileşme 1-2 hafta içinde semptomatik iyileşme Semptom/idrar akım iyileşmesini devam ettirme Semptomatik progresyonu önlemeUzun dönemde AUR ve cerrahi riskinde azalma

  17. Kombinasyon TedavisiEtki Mekanizması - blokerler Hızlı semptomatik iyileşme 5-redüktazinhibitörleri Progresyonun önlenmesi Dinamik komponent İrritatifSemptomlar Statikkomponent Obstrüktif Semptomlar

  18. Plasebo kontrollü kombinasyon çalışmaları (MTOPS öncesi) • Semptomatik iyileşme bakımından • Finasterid plasebodan • Kombinasyon -blokerden daha iyi değil. Çalışma n Süre Tip İlaçlar Veterans Affairs Cooperative Study (VA Coop) Lepor ve ark. 1229 1 yıl ÇK + R Fin/ Ter/ Fin+Ter/Pla PREDICT Kirby ve ark 1089 1 yıl ÇK + RFin/ Dok/ Fin+Dok/Pla 1.Lepor et al. NEJM 335: 533–539, 1996 2. Kirby et al. Urology 61:119–262,2003

  19. VA COOP PREDICT 0 -1 -2 -3 -4 -5 Ortalama değişim -6 -7 Plasebo -8 Finasterid - Bloker (Terazosin / Doksazosin) -9 Kombinasyon -10 VA Coopve PREDICT IPSS’de iyileşme Lepor et al. NEJM 335: 533–539, 1996 Kirby et al. Urology 61:119–262,2003

  20. VA COOP PREDICT Plasebo 4 Finasterid - Bloker (Terazosin/ Doksazosin) 3.5 Kombinasyon 3 2.5 Ortalama değişim (ml/sn) 2 1.5 1 0.5 0 VA Coopve PREDICT Maksimum Akım Hızında iyileşme Lepor et al. NEJM 335: 533–539, 1996 Kirby et al. Urology 61:119–262,2003

  21. MTOPS (Medical Therapy of ProstaticSymptoms) İlk Vizit (4391) İkinci Vizit (3483) Randomize (3047) Plasebo (737) Finasteride (768) Doxazosin (756) Kombine (786) Finasteride 5 mg, Doxazosin 4-8 mg

  22. MTOPS: Tedavi gruplarında progresyon oranları % McConnell et al. NEJM. 349: 2387–2398, 2003

  23. 2 5 2 0 1 5 1 0 5 0 0 . 0 0 . 5 1 . 0 1 . 5 2 . 0 2 . 5 3 . 0 3 . 5 4 . 0 4 . 5 5 . 0 5 . 5 Plasebo Finasterid Doksazosin Kombinasyon BPH progresyonunun kümülatif insidansı p < 0.0001 ; df = 3 -% 34 -% 39 % -% 64 Yıllar

  24. IPSS’de kümülatif ≥4Puan artış 2 5 2 0 1 5 1 0 5 0 0 . 0 0 . 5 1 . 0 1 . 5 2 . 0 2 . 5 3 . 0 3 . 5 4 . 0 4 . 5 5 . 0 5 . 5 Plasebo Finasterid Doksazosin Kombinasyon p < 0.0001 ; df = 3 % Yıllar

  25. 4 . 0 3 . 5 3 . 0 2 . 5 2 . 0 1 . 5 1 . 0 0 . 5 0 . 0 0 . 0 0 . 5 1 . 0 1 . 5 2 . 0 2 . 5 3 . 0 3 . 5 4 . 0 4 . 5 5 . 0 5 . 5 Plasebo Finasterid Doksazosin Kombinasyon Kümülatif AUR riski p = 0.0034 ; df = 3 % Yıllar

  26. 1 0 8 6 4 2 0 0 . 0 0 . 5 1 . 0 1 . 5 2 . 0 2 . 5 3 . 0 3 . 5 4 . 0 4 . 5 5 . 0 5 . 5 Plasebo Finasterid Doksazosin Kombinasyon Kümülatif BPH’ya bağlı cerrahi tedavi p < 0.0001 ; df = 3 % Yıllar

  27. Kombinasyon 1 hf TK SMART-1 (Symptom Management After Reducing Therapy) DT24 + D12 DT36 0.5 mg dutasterid+ plasebo Kombinasyon 0.5 mg dutasterid + 0.4 mg tamsulosin Plasebo Plasebo 4 hf Tek kör (TK) 12 hf Çift-kör 24 hf TK Barkin et al. Eur Urol 2003; 44: 461–6

  28. Toplam IPSS Skoru Toplam IPSS skoru Alfa1-bloker kesilmesi 19 17 15 13 11 9 7 5 3 1 16.5 16.4 12.6 12.2 11.4 11.2 12.0 11.0 10.8 11.0 DT36 (kombinasyon) DT24 + D12 Başlangıç 4. hafta 12. hafta 24. hafta 30. hafta 36. hafta

  29. SMART-1 (30. hafta) Hastalar (%) Daha iyi-aynı hastalar Daha kötü hastalar 100 80 60 40 20 0 %91* % 77 23% % 9 DT36 (n=153) DT24 + D12 (n=149) *p=0.001 vs. DT24 + D12 Barkin et al. Eur Urol 44: 461–466, 2003

  30. SMART–1(30. hafta) Orta semptom IPSS < 20 (n=220) Şiddetli semptom IPSS  20 (n=82) (%) Hastalar 100 %93 % 86 % 84 80 % 57.5 60 % 42.5 40 % 16 20 % 14 % 7 0 DT36 DT24 + D12 DT36 DT24 + D12 % Daha iyi-aynı hastalar % Daha kötü hastalar Barkin et al. Eur Urol 44: 461–466, 2003

  31. 5ARİ’leri & ED Estimated occurrence rate with 95% CI 3% 4% 4% 5% 8% 8% 10% 9% 4% AUA guideline on BPH, J. Urol. 2003; 170, 530-547

  32. BPH & AÜSS • AÜSS sadece prostat hastalıkları ile ilişkili değildir. • AÜSS olan erkeklerin sadece % 48-53’ünde MÇT (BPH) • AÜSS→ neden genelikle BPH’ya bağlı MÇT olduğu düşünülerek farmakolojik ve cerrahi tedavi prostat odaklı olmaktadır ve bazı hasta gruplarında tedavi başarısız olmaktadır. • MÇT+AAM  tek başına α-bloker ile başarı  % 35 • MÇT+AAM  hastaların % 40’ın da prostat cerrahisi sonrası dirençli mesane aşırı aktivitesi görülmektedir.

  33. Prevalans(%) (Noktüri) Aşırı Aktif Mesane • Artmış sık idrara çıkma ve/veya sıkışma hissi ve/veya sıkışma inkontinansı ile seyreden, bu semptomları açıklayabilecek patolojik veya metabolik bir neden bulunmayan semptomatolojik bir sendromdur. (ICS 2001) Milsom I.et al. BJU Int. 87: 760-766, 2001

  34. Aşırı Aktif Mesane Prevalansı • 40 yaş üstü Avrupa popülasyonunda (6 ülke, 16 776 kişi) • erkeklerde % 15,6 • kadınlarda% 17,4 • 18 yaş üstü ABD popülasyonuda (5204 kişi) • erkeklerde % 16 • kadınlarda% 16,9 Milsom I. et al. BJU Int. 87: 760-766, 2001, Stewart W. et al. World J Urol. 20: 327-336, 2003

  35. MÇT+AAM Patofizyolojisi Mesane Çıkım Tıkanıklığı Parsiyel Denervasyon (Periferal) Parsiyel Denervasyon (Periferal) Detrusor Kas Değişiklikleri Nöral Faktörler (Santral-Periferal) Detrusor Aşırı Aktivitesi AÜSS/AAM

  36. Mesane Otonomik İnnervasyon

  37. AAM Medikal Tedavi

  38. AAM Oral Farmakoterapi • Antikolinerjikler medikal tedavide temel ilaçlardır. İLAÇKANIT DÜZEYİÖNERİ DERECESİ Tolterodin 1 A Oksibutinin1 A Trospium 1 A Propiverin 1 A Solifenasin 1 A Darifenasin 1 A (ICS)

  39. BPH-Antikolinerjik Kullanımı • Genel inanış  Antikolinerjikler detrusor kontraksiyonlarını zayıflatıcı etkileri nedeniyle • İşeme zorluğuna neden olabilirler • İşeme sonrası rezidü idrar miktarını artırabilirler • Akut üriner retansiyon riskini artırabilirler • Bu nedenlerden dolayı BPH’sı olan erkeklerde kullanılmaları ?

  40. BPH’lı Hastalarda Antikolinerjik Kullanımı İle İlgili Çalışmalar • Athanasopoulos A. et al. J Urol.2003 Randomize kontrollü çalışma • Lee JY. et al. BJU Int.2004 Olgu serisi • Lee KS. et al. J Urol.2005 Randomize kontrollü çalışma • Kaplan SA. et al. J Urol.2005 Olgu serisi • Abrams P. et al. J Urol.2006 Randomize kontrollü çalışma • Kaplan SA. et al. JAMA.2006 Randomize kontrollü çalışma

  41. Tamsulosin Tamsulosin + Tolterodin (n = 25) (n = 25) SONUÇ-1 Ortalama Skor (UROLIFE) 628,4 p = 0,0003 p= 0,525 Başlangıç 12. hafta Yaşam Kalitesinde Düzelme 548,2 542,2 525,0 Athanasopoulos A et al. J Urol. 169: 2253-2256, 2003

  42. SONUÇ-2 AÜSS n=144 Ürodinamik İnceleme MÇT n=76 % 53 MÇT + AAM n=68 % 47 α-bloker 3 ay α-bloker 3 ay Düzelme VAR n=60 % 79 α-bloker Düzelme YOK n=16 % 21 α-bloker + tolteradin Düzelme VAR n=24 % 35 α-bloker Düzelme YOK n=44 % 65 α-bloker + tolteradin Düzelme VAR n=6 % 38 Düzelme VAR n=32 % 73 Toplam Düzelme n=66 % 85 Toplam Düzelme n=56 % 82 Lee JY. et al. BJU Int. 94:817-820, 2004

  43. Sonuç-3 * p < 0,05 Lee KS. et al. J Urol. 174:1334-1338, 2005

  44. SONUÇ -4 Başarısız alfa bloker sonrası Tolterodin kullanımı p < 0,03 p < 0,01 Kaplan SA. et al. J Urol. 174: 2273-2276, 2005

  45. SONUÇ -4 Başarısız alfa bloker sonrası Tolterodin kullanımı p < 0,02 p < 0,001 p < 0,02 Kaplan SA. et al. J Urol. 174: 2273-2276, 2005

  46. p = 0, 0026 p = 0, 0001 p = 0, 0038 350 320 307 285 260 300 209 250 217 178 163 200 150 60 100 28 27 22 50 0 PVR PVR sistometrik sistometrik kapasite Maksimum kapasite Maksimum İlk İlk kontraksiyon kontraksiyon volümü volümü PLASEBO TOLTERODİN Başlangıç 12. Hafta SONUÇ-5 Abrams P. et al. J Urol. 175: 999-1004, 2006

  47. SONUÇ-6 p = 0,48 p = 0,06 p < 0,001 Kaplan SA. et al. JAMA. 296: 2319-2328, 2006

  48. 4/872 % 0,46 Akut Üriner Retansiyon Oranı

  49. BPH & AAM • Ancak bu konuda yapılmış randomize kontrollü klinik çalışmaların sayısı yeterli değildir. • Mevcut çalışmaların hepsinin majör kusurları var; • Süre kısa • Olgu sayısı az • Sadece ürodinamik parametreler veya semptomlar değerlendirilmiş, her ikisi birden değerlendirilmemiş • MÇT ürodinamik olarak gösterilmemiş • Randomizasyon ve körleşme yeterince tanımlanmamış

  50. MTOPS: Akut veya kronik inflamasyonun BPH progresyonuna etkisi Hastalar (%) Roehrborn (MTOPS Study Group); EAU 2005

More Related