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Tumeurs des glandes salivaires: stratégie et protocoles d’exploration

Tumeurs des glandes salivaires: stratégie et protocoles d’exploration. Sophie Espinoza Philippe Halimi Sophie Couchon. Service de Radiologie, HEGP. Glandes salivaires . Principales: Parotide ++ 90% des tumeurs salivaires Submandibulaire Sublinguale Accessoires:

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Tumeurs des glandes salivaires: stratégie et protocoles d’exploration

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Presentation Transcript

  1. Tumeurs des glandes salivaires:stratégie et protocoles d’exploration Sophie Espinoza Philippe Halimi Sophie Couchon Service de Radiologie, HEGP

  2. Glandes salivaires • Principales: • Parotide ++ 90% des tumeurs salivaires • Submandibulaire • Sublinguale • Accessoires: • Espace parapharyngé (5-8 %) • Muqueuse de la sphère ORL (pharynx, voile, sinus, etc.)

  3. Veines rétrocondyliennes • Ganglion intraparotidien • < 1cm • Pôle sup/pôle inf • Superficiel • Canaux intra-glandulaires

  4. Techniques d’imagerie • Echographie • IRM • Le meilleur examen, • En pratique premier et le seul +++ • Antenne multiéléments NV-H&N (gg)

  5. Cytoponction • Largement pratiquée systématiquement • Performances diagnostiques discutées: • Bénin/malin possible dans 82à 91% des cas • Type histologique dans 25 à 40% des cas • Prbl du LNH? • Chirurgie indispensable si matériel insuffisant • Limite: cytopathologiste entraîné • Seulement 2 équipes performantes à Paris

  6. Echographie • Pas d’indication en première intention • Lésion très superficielle • Siège intraparotidien vs sous-cutané • Ganglion normal (architecture) • Nature kystique/tissulaire • En dehors du kyste simple, non remanié ++ • Technique très perfectible: • Kystes complexes plus hypoéchogènes qu’anéchogènes • Tumeurs solides myxoïdes avec composantes anéchog. • Exploration incomplète (portion profonde, EPP) • Pas de caractérisation • Guidage de cytoponction +++

  7. IRM • Avantages: • Topographie exacte, extension profonde • Kystique-nécrotique: Gd SET1 > SE T2 • Caractérisation: facile dans 70-80% • unique/multiple, uni/bilatérale • limites, signal, homogénéité de la lésion • Bénin vs malin: • 1. signal • 2. courbe de perfusion en T1 • 3. cartographie de CDA avec calcul rCDA • Limites: • Topographie / N. Facial (+/-) • Tumeur parotide vs EPP(limite de toute imagerie en coupe)

  8. CAT actuelle • Tumeur parotidienne affirmée par l’imagerie (IRM) qui guide aussi la conduite thérapeutique • N’opérer que les lésions chirurgicales • Eviter de laisser évoluer une lésion maligne ou à potentiel malin • ---------->Fiabiliser le dgc de nature: • Séquences classiques • Séquences de perfusion et de diffusion • Cytoponction à l’aiguille fine

  9. Objectifs • Caractérisation tumorale avant chirurgie • Information patient / pronostic (bénin/malin) • Risque pour le nerf facial (bénin/malin) • Sursoir à l’intervention • tumeurs non chirurgicales à priori: • Tumeur de Warthin • Kyste épidermoïde • LNH

  10. IRM: séquences constantes Axial FSE T1 : 4mm/0,4mm ; FOV17 ; 256x256 Axial FSE T2 sans FS : 4mm/0,4mm ; FOV17 ; 288x224 ; Axial diffusion : b1000, b0 FOV 24, épaisseur 5mm , 96x128. Si tumeur solide : cartographie d’ADC, calcul rCDA: tumeur/glande saine Séquence de perfusion: centrée sur lésion; SPGR 3D; 8 coupes de 4mm; 40 phases; 2-3 s entre chaque phase ; 192x192 Axial FSE T1 Fat Sat après injection Coronal FSE T1 Fat Sat après injection

  11. IRM: séquences constantesT1 axial FSE 2/ Signal Hypersignal T1 spontané Composante protidique (Warthin) Composante hémorragique spontanée (Warthin) ou post cytoponction? Douleur? 1/ Anatomie Profonde ou superficielle Par rapport au ramus mandibulaire De l’espace parapharyngé Lésion postérieure Intraglandulaire vs adp sous digastrique: s’aider des coupes coronales Espace carotidien en dehors du ventre postérieur du digastrique

  12. IRM: séquences constantesAxial T2 sans FS Signal T2 sans Fat Sat signal lésion / signal parenchyme sain Sans Sat Graisse Avec Sat Graisse

  13. IRM: séquences constantesAxial T2 sans FS Signal signal lésion / signal parenchyme sain franc hypersignal T2: tumeur bénigne adénome pléomorphe franc hyposignal T2: tumeur maligne Signal T2 intermédiaire adénome pléomorphe cellulaire tumeur de malignité intermédiaire

  14. IRM: séquences constantesDiffusion b1000 A/ Importance du choix de la ROI: 1. dans portion solide seulement: à vérifier sur T1 gado FS: rehaussement de la lésion par rapport au T1 2. hors des zones hémorragiques absence d’hypersignal T1 spontané

  15. IRM: séquences constantesDiffusion b1000 A/ Importance du choix de la ROI: 1. dans tumeur solide seulement: à vérifier sur T1 gado FS: rehaussement de la lésion par rapport au T1 2. hors des zones hémorragiques absence d’hypersignal T1 spontané B/ Cartographie d’ADC: Calcul du rCDA: tumeur/glande saine

  16. DIFFUSION et TUMEURS SOLIDES • Objectif: caractérisation bénin/malin • Différence significative : rCDA moyen adénome pléomorphe (2,06) rCDA des tumeurs malignes (0,83) • Absence de recouvrement des valeurs Plus le rCDA est élevé, moins le risque de malignité existe rCDA < 1: Tumeur maligne rCDA > 1,3 :Adénome pléomorphe rCDA entre 1 et 1,3: Adénome pléomorphe cellulaire ou tumeur de malignité intermédiaire rCDA autour de 0,5: lymphome Une exception, la tumeur de Warthin: rCDA autour de 1

  17. IRM: séquences constantesLa perfusion en T1 A/ Importance du choix de la ROI: 1. dans tumeur solide seulement: zone en hyposignal T2 2. hors des zones hémorragiques absence d’hypersignal T1 spontané B/ Courbe de perfusion T1

  18. IRM: séquences constantesLa perfusion en T1 Courbe de perfusion T1: a) Plateau ascendant: adénome pléomorphe cellulaire ou non b) Prise de contraste rapide et wash out > 30%: tumeur de Warthin

  19. IRM: séquences constantesLa perfusion en T1 Courbe de perfusion T1: a) Plateau ascendant: adénome pléomorphe cellulaire ou non b) Prise de contraste rapide et wash out > 30%: tumeur de Warthin c) Prise de contraste avec plateau: horizontal ou descendant et wash out < 30% tumeur maligne

  20. Grille de lecture de l’IRM

  21. Tumeur parotidienne Non kystique, Bien limitée, N0* Hypersignal T1? Non Oui Oui Douleur? Cytoponction avant IRM? T2 (sans Fat Sat) Hypersignal franc? Saignement: Refaire l’IRM à 1 mois Non Non Oui Perfusion : Wash out > 30% Tumeur de Warthin Diffusion: rCDA >1.3 Adénome Pléomorphe Perfusion: Plateau ascendant Diffusion: rCDA: <1 Adénome Pléomorphe cellulaire Perfusion: Plateau ascendant Perfusion: Plateau descendant Perfusion : Wash out > 30% Diffusion: rCDA: 1 à 1.3 Tumeur de malignité intermédiaire Tumeur de haut grade de malignité Tumeur de Warthin Perfusion: Plateau descendant

  22. Grille de lecture de l’IRM

  23. Grille de lecture de l’IRM

  24. IRM: séquences optionnelles • 1/ Contrôle d’adénome pléomorphe déjà opéré : • Axial FSE T2 Fat Sat en substitution de la séquence axiale FSE T2. • Coronal FSE T2 Fat Sat pour rechercher des récidives qui peuvent sièger très à distance de la zone opératoire (supérieures vers le scalp ou au contraire inférieures dans le SCM) • 2/ Suspicion de tumeur maligne : • séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires cervicales • 3/ Tumeurs kystiques multiples et bilatérales ou patient HIV connu: • séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires cervicales (kystes lympho-épithéliaux) • 4/ Suspicion de lésion “vasculaire” • séquence angio-dynamique (type TRICKS)

  25. rCDA 0,8

  26. rCDA 1,44

  27. rCDA 0,5

  28. IRM: séquences optionnelles • 1/ Contrôle d’adénome pléomorphe déjà opéré : • Axial FSE T2 Fat Sat en substitution de la séquence axiale FSE T2. • Coronal FSE T2 Fat Sat pour rechercher des récidives qui peuvent sièger très à distance de la zone opératoire (supérieures vers le scalp ou au contraire inférieures dans le SCM) • 2/ Suspicion de tumeur maligne : • séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires cervicales • 3/ Tumeurs kystiques multiples et bilatérales ou patient HIV connu: • séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires cervicales (kystes lympho-épithéliaux)

  29. Compte-rendu Indication: IRM avant ou après cytoponction? Technique: T2, Diffusion, Perfusion Résultats: Forme, topographie, T1, T2, prise de contraste, adénopathies rCDA Courbe de perfusion Conclusion: Lésion typique: adénome pléomorphe, adénome pléomorphe cellulaire tumeur de Warthin, tumeur maligne Lésion atypique avec discordances

  30. Conclusions • L’IRM est au premier plan: • Bilan topographique loco-régional • Caractérisation dans 80% des cas: AP, AL, tumeur maligne • CAD si tumeurs solides pour caractériser t.malignes d’apparence bénignes (-----> cytoponction) • Résultats de l’IRM comparables à la cytoponction • Grâce à l’IRM, la parotidectomie totale de principe est remise en cause +++ (abstention et surveillance, geste limité dans les AL; dgc de kyste épidermoïde) • Suivi IRM systématique après chirurgie (AP +++)

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