SROS Volet Psychiatrique « Psychiatrie sujet âgé »

1. SROS Volet Psychiatrique « Psychiatrie sujet âgé » ARS – DOSMS Document de travail provisoire MP Pancrazi

2. Notre fil rouge : guide méthodologique SROS PRS Fixe orientations et objectifs santé pour notre région arrêté le 11 oct. 20111 3 schémas régionaux : prévention, soins ( offre hospitalière et ambulatoire) et médico social Notre base de travail

3. Méthodologie de travail • Calendrier général DROS volet Psy • Novembre 2011:Démarrage groupe de travail SROS sanitaire volet avec des représentations des fédérations • Rendu données générales mars 2012 • Déclinaison territoriale mars à mai 2012 • Rédaction finale : rendu prévu fin juin 2012 • Validation par les instances puis synthèse définitive décembre 2012 • Dans ce cadre définition de 9 sous-groupes de travail • Dont un groupe spécifique Psychiatrie sujet âgé • Au minimum 3 réunions prévues avec travail de contribution inter réunions ( échanges mail) • et restitution au groupe plénier

4. Contexte : Troubles mentaux SA • 1ére cause de morbidité chez Sujet âgé, 3/5 des sources d’incapacité liées au vieillissement (OMS) • Comprennent • pathologies psychiatriques vieillies, • pathologies psychiatriques survenant à l’âge tardif, • troubles de l’adaptation dans le contexte du vieillissement, • pathologies des confins neuro psychiatriques (cérébrales démentielles ou non) • Et répercussions sur les aidants naturels • Prévalence pathologies psychiatriques après 65 ans : dépression en population générale (15 à 20 %), troubles bipolaires (0,1%), psychose (1%), démence (6,5 % après 65ans, 40% après 90ans)

5. Spécificités santé mentale SA • Dépasse problématique des pathologies mentales et ouvre sur d’autres champs citoyens (politique de la ville, liens intergénérationnels (isolement), transports, économiques, urbanisme) etc.) • Est abordée dans les autres schémas ( médico social, ambulatoire, PA)

6. Contexte : problématiques spécifiques • Problème fréquent d’intrication somatopsychique à l’âge avancé ( poly pathologie) qui nécessite des compétences croisées et un plateau technique à proximité dans l’offre sanitaire • Problème de l’accessibilité aux soins de personnes se déplaçant avec difficulté et souvent en situation de précarité • Spécialité non universitaire : alors que spécificités cliniques, psychopathologiques, sociales et de prise en soin Entraine Manque d’attractivité pour jeunes psychiatres? • Confusion Gérontopsychiatrie – Psychogériatrie : nécessité de clarification sémantique pour mieux définir l’offre de soin

7. Constats • Manque deconnaissance, de lisibilité et de compréhension de l’existant par l’usager et le professionnel • car intervention de partenaires sanitaires de disciplines différentes (gériatrie, neurologie, psychiatrie) et du champ médico social • Problème de l’interface des personnes de plus de 60ans (définition médico sociale) jusqu’à 75ans (définition gériatrique) souvent renvoyées d’une discipline à l’autre • Manque d’implication de la psychiatrie dans ce champ : difficultés de reconnaissance du besoin • Manque de psychiatres intéressés (hospitaliers et libéraux) mais aussi démographie psychiatres diminue postes PH non pourvus • Hétérogénéité des interventions et des structures sur les territoires (pas de structures d’hospitalisation dédiée dans tous les territoires, offre hétérogène des CMP en direction des EHPAD). • Pas de réflexion spécifique sur l’accueil aux urgences

8. Eléments de démographie généraux • Population française : 67,25 millions habitants 65 ans et plus: 16,8 % population vs 16% il y a 10 ans 65-84 ans: 14,2% et 85 ans et +  : 2,6%,. Source Insee au 1er Janvier 2012 sur population 2010 • Comme l’espérance de vie à la naissance continue à progresser: • Femmes: 84,8 ans, hommes:77,2 ans • Prévisions pour 2030: effectif des 60 ans ou plus se situera entre 19,5 et 20,4 millions ( 1/3 des français aura 60 ans ou +, contre 1/5 en 2000). Drees : L’état de santé de la population en France Suivi des objectifs annexés à la loi de santé publique, Rapport 2011, p.79

9. Eléments de démographie en IDF 11 797 021 personnes au 1er janvier 2010 (18,7% pop. française) Insee, Janvier 2012 estimation population IDF faite pour  2010

10. Disparité du vieillissement selon département Département Seine Saint Denis est le plus jeune avec 15% de plus 60 ans (+ faible que moyenne nationale) Paris est département le plus âgé avec 20% de sa population âgée de 60 ans et +.

11. Évolution démographique • Proportion des 60 ans et + représente 17% de la population globale de l’Ile de France. • Ainsi la région est globalement plus jeune que le reste de l’hexagone. En effet 26% de la population ont moins de 26 ans. • Mais pourcentage plus 60 ans devrait passer à 46% en 2030.

12. Disparité espérance de vie selon département Espérance de vie est de 79 ans pour les hommes et de 84,9 chez les femmes : durée supérieure par rapport à la moyenne nationale mais est répartie inégalitairement entre les départements : On vit plus vieux à Paris qu’en seine Saint Denis.

13. L’allongement de la vie va de pair avec l’augmentation des maladies chroniques et des incapacités qu’elles entrainent. Drees (2008) • Augmentation avec avancée en âge de prévalence maladies cardiovasculaires, tumeurs malignes et diabète qui représentent, avec maladies psychiques, plus des ¾ des personnes en ALD ( 2008). • Taux de personnes en ALD très fortement lié à l’âge, de moins de 2 % avant 5 ans à plus de 75 % à partir de 90 ans. • Femmes : 51,9 % patients en ALD. Mais, à âge égal, part des hommes en ALD est supérieure à celle des femmes • Hausse des ALD concernant les maladies psychiatriques et les démences a repris depuis 2009 après une stabilité entre 2005-2006. • Manque de données épidémiologiques dans domaine pathologies psychiatriques alors que représente première cause de reconnaissance d’invalidité professionnelle,

14. Prévalence et impact des Troubles mentaux du SA • Prévalence pathologies psychiatriques après 65 ans : dépression en population générale (15 à 20 %), démence (6,5 % après 65ans, 40% après 90ans), troubles bipolaires (0,1%), psychose (1%), • (psychoses, troubles graves de la personnalité, arriération mentale, maladie d’Alzheimer et autres démences) représentent 12,3% des ALD. • 30% concernent + de 54 ans. (id Dress., p.111)

15. Poids des pathologies psychiatriques • 1ére cause de morbidité chez Sujet âgé, 3/5 des sources d’incapacité liées au vieillissement (OMS) • Répercussion économique considérable, • poids au sein du système de soins • conséquences sur travail et la vie sociale. • Décès prématurés, suicide 33,6 % après 74 ans (taux bruts, hommes et femmes confondus (2008) • Besoin émergent chez PA :problèmes liés à prise de substances ou nécessitant un traitement des troubles liés à l’abus de ces dernières devraient plus que doubler entre 2001 et 2020. • taille cohorte du baby-boom (personnes nées entre 1946 et 1964) et taux d’utilisation plus élevé dans cette tranche de la population)»Briefing de l’observatoire européen des drogues, p.1

16. Santé mentale en Ile de France • Dépression majeure concerne 1/10 sujets surtout des femmes • 70 ans ou plus ont 1,8 fois plus de risque d’être dépressif léger que la tranche d’âge de 30 à 49 ans. • Hommes plutôt dépendance alcoolique et suicide. • Facteurs de risque : • solitude et inactivité. ( 28 à 30% des veufs et divorcés et ¼ des retraités souffrent de dépression.). • difficultés financières (chômage , bas salaires (41% des bas salaires sont atteints de dépression dont 17% dans sa forme grave). • Culturelles : 28% des personnes étrangères soufrent d’une forme modérée de la dépression (21% français de naissance et 18% par naturalisation). • Les PA de plus de 60 ans soufrant de dépression consultent pour seulement 2% aux professionnels de santé?. • Insee Ile de France 2007: regards sur la santé des franciliens, p.9 à11

17. Variations en fonction état socio économique • Maladies chroniques les plus fréquemment citées différent entre les populations. • 4 principales pathologies mentionnées par personnes sans logement en 2009 : maladies respiratoires, diabète, HTA et maladies psychiques . • Rapport sur la santé mentale des personnes sans domicile personnel en Ile de France, p.104

18. Offre professionnels de santé • Si densité des praticiens en IDF est supérieure à la moyenne nationale, densité médecins traitants ou de premiers recours est plus faible : 84 /10 000 (au lieu de 99). • La profession infirmière présente une densité deux fois plus faible que le niveau national. • Les Réseaux de santé Gérontologiques couvrent en totalité les arrondissements de Paris (75), des Yvelines (78) et de l’Essonne (91) mais les 4 autres Départements de l’Ile‐de‐France (77, 92, 93, 94, 95) ne sont couverts que partiellement». • En septembre 2011, il existait 21 réseaux gérontologiques,3 en santé mentale, 7 en oncologie-cancérologie et 3 pour le diabète. 10 sont pluri-thématiques (les plus récents), 11 sont monothématiques. • Les réseaux de sante gérontologiques en Ile-de-France : état des lieux et perspectives ‐ septembre 2011, p.28

19. Offres sanitaires existantes • Du côté de la psychiatrie • Lits psychiatrie SA • secteur public: Ivry (20), Eaubonne (10), Lagny (10), Corentin Celton ( 4 avec projet extension), projet BD (10 lits( 91) • ESPIC MGEN 78 (15 lits) • Lits +/- dédiés Cliniques privées (91 Viry Chatillon, Fontenay aux Roses,92 Clinique Bellevue , Projet Garches • Lits dédiés non sectorisés dans environnement gériatrique (SSR 15 lits Dupuytren) • Activité de liaison en gériatrie (Ivry, Limeil Brevannes • Hôpitaux de jour diagnostic (75 Ste Anne , Ivry, • Hôpitaux de jour thérapeutiques (Lagny, 75 SPASM ) • Equipes mobiles psychiatrie sujet âgé (91, 94,93,95) • Long séjour intersectoriel (94) • Intervention psychiatre dans réseau (78)

20. Offres sanaitaires existantes(2) • Du côté de la gériatrie • Offre essentiellement hospitalière en institution ou en réseau, très peu de gériatres libéraux • Participation de psychiatre à EMG • Filières gériatriques avec intervention de psychiatrie de liaison, UCC (unités cognitivo comportementales en SSR qui accueillent par définition des patients Alzheimer mais de fait souvent un bon tiers de patients souffrant de troubles psychiatriques autres) • Consultations mémoire hospitalière CMRR • Du côté de la neurologie • Offre essentiellement ambulatoire (prépondérance des neurologues libéraux, consultations mémoire hospitalière, Centre Mémoire Ressource Recherche (CMRR) moindre offre en terme de lits)

21. Résultats enquête SROS – Volet psy auprès des DT ( octobre 2011) Données générales: • Il existe une confusion entre géronto-psychiatrie et psycho-gériatrie, non spécifique à l’Ile de France, ce qui explique en partie le manque de lisibilité de l’offre sur la région vis-à-vis des malades psychiatriques (incluant les sujets psychotiques vieillissants). • La définition d’une unité de géronto-psychiatrie n’est pas précise dans les textes . • Malgré les imprécisions : • Peu d’accès aux soins psychiatriques pour les malades âgés hospitalisés en médecine ou en gériatrie. • Réponse souvent inadaptée pour les personnes atteintes de  psychoses « vieillissantes ».

22. DT 75 • Accès difficile des psychiatres AP-HP pour les malades admis en gériatrie (MCO ?) •  Implication difficile des CMP à domicile comme en EHPAD. •   Peu de malades pris en charge au-delà de 65-70 ans. • Quelques EHPAD ont signé des conventions avec des hôpitaux psychiatriques de secteur ex/ Sainte Anne mais faible investissement. •   Mauvais repérage des syndromes de Diogène à domicile ; •   Axe de travail proposé par la CHT : faciliter les VAD et la prise en charge des troubles psychiatriques des PA.

23. DT 77 Relevé précis par filière ++     Places de GP dans EHPAD de Melun (nb de places ?)     VAD soignantes secteur de psy sur Nemours – Fontainebleau      Lagny+++ : équipe mobile ; 10 lits de GP et 10 places de jour DT 78 spécialisation en cours de plusieurs équipes de secteur en GP avec 3 filières spécifiques , sensibilisation des autres CMP( référents)   projet de création d’un SSIAD spécifique DT 91 Equipe de GP (partenariat entre 2 établissements BD et Magnolias) avec consultations, lits et places, psychiatrie de liaison).    Pas de lits ou places de jour de psychiatrie dédiés aux PA    Pas d’EHPAD pour l’accueil des « psychoses vieillissantes ».

24. DT 92 peu de prise en compte des besoins GP dans les filières gériatriques.   Réduction drastique des VAD par IDE. Projet lits privés et Corentin Celton Priorité de la conférence de territoire ( Psy Sujet âgé) DT 93 activité de liaison psychiatrique accessible DT 94 20 Lits GP Ivry + activité liaison Activité liaison Emile Roux 2 EMGP St Maurice et Paul Guiraud EMPPA Ouest 94 USLD Les Murets DT 95 Besoins en Psychogériatrie et en gérontopsychiatrie non couverts mais esquisse d'une réflexion inter-établissements sur le 95-3 (GHIV, CHIPO, CH de Pontoise?)

25. Photographie CMP* un taux de participation faible : 15,8% sur les 145 CMP sollicités sur les 8 dpts Le vieillissement de la population et des patients n’apparait pas comme une préoccupation majeure du secteur, pour des raisons culturelles et historiques Caractéristiques des CMP répondants 56% déclarent un taux de patients âgés de 60 ans et + égal à celui de la région (16.6%), dont 40% un taux nettement supérieur 54.2 % perçoivent une augmentation des plus de 60 ans et 56.5% des plus de 75 ans, au cours des 2 dernières années 38% notent une arrivée significative de nouveaux patients seniors (addictologie, troubles du comportements) 31% déclarent être formés à la gérontologie, 54 % à la psychogériatrie 69% bénéficient de consultations psychogériatriques, 23% de consultations gériatriques des perceptions à objectiver, des dynamiques à observer dans le temps, l’échantillon n’est représentatif que de structures impliquées face au vieillissement * Enquête réalisée auprès des centres médicaux-psychologiques pour adultes en ile de France, à partir d’un questionnaire auto administré adressé par la DRASS aux établissements à partir du fichier Finess en Mars 2009) J Extra

26. Relations des CMP avec le secteur gérontologique Lien réguliers au coup par coup pas de lien 1 CMP sur 2 déclare des liens réguliers avec les Clics (réunion de synthèse) et les EPHAD (relations asymétriques) La majorité des CMP travaille au coup par coup avec le secteur gérontologique dont les services APA, une méconnaissance des réseaux de santé gérontologiques et un accès au bilan gériatrique limité pour leurs patients (handicapés vieillissants) –deux réseaux spécialisés handicap et gérontologie (92 agekanonix) et (RPSM 78 : prévention sante mentale) Des liens à consolider compte tenu du poids du vieillissement déclaré Principales attentes : 2 tendances en fonction du taux de PA dans la file active Plus de 20% de PA : plus de coordination et d’anticipation (parcours, partage, visibilité sur les besoins) Moins de 20% : plus de compétences et ressources (formation, info, personnel d’animation, bilan géronto)

27. Photographie des Clics Un taux de participation de 50%, 1/3 clic s’est formé à la question psychiatrique,3/5 aux troubles du comportement des PA 1 clic sur 4 ne bénéficie pas d’aucune ressource psychologique, 1/2 s’appuie sur une ressource extérieure (réseau/asso) 2/5 ont vu leur territoire s’agrandir depuis leur création (écart plus important pour ceux appartenant à une filière gériatrique : 1 clic sur 2 ) 51.6% ont observé des affaiblissements ou disparitions de structures d’appuis au cours des 12 derniers mois, pour 63,6% qui ont vu de nouvelles créations (sad et 4 umgp 75.93.94.91) Des relations avec le secteur psychiatrique à coordonner • La relation avec le secteur psychiatrique majoritairement factuelle • La relation avec les psychologues et psychiatres de ville est faible • la relation avec les réseaux de santé et les consultations mémoire est plus ancrée et durable. • Les clics appartenant à une filière gériatrique déclarent plus de liens réguliers avec les CMP, les UMGP et réseaux

28. Préconisations • Nécessité de définir le champ d’intervention • sémantique importante : • différencier psychogériatrie ( action de gériatrie dédiée aux sujets souffrant de démence) • # gérontopsychiatrie ( action de psychiatrie du sujet âgé) • Terminologie consensuelle : Psychiatrie du sujet âgé • Définir population cible de la psychiatrie du sujet âgé • Pathologies psychiatriques vieillies • Pathologie psychiatriques de survenue tardive • Pathologie aux confins neuropsychiatriques • Détresse mentale réactionnelle à des événements de vie ou au conséquences du vieillissement • Aidants naturels ( reste à charge++, souffrance psychologique) • Avec nécessité de différencier actions auprès de patients souffrant de pathologies mentales sévères et suivis depuis l’âge adulte et autres ?

29. Préconisations • Nécessité d’inventorier, qualifier ce qui existe et comprendre la modalité d’action sur chaque territoire • Définir les besoins /territoire en fonction de la démographie et de l’offre existante • Créer un observatoire régional des ressources ? • Créer un Comité technique régional Psychiatrie sujet âgé (usagers et professionnels)?

30. Préconisations: clarifier • Importance de définir les bornes d’âge pour orientation? • Se caler sur la gériatrie 75ans et plus et poly pathologie? • Ou 60 et plus : borne dans le médico social et souvent demande de relai des CMP par EHPAD suivi psychotiques vieillies et pathologies débutant à l’âge avancé ) • Problème de l’interface 60-75 ans • Quels acteurs? • Pivot =Psychiatre formé ( expertise) • Montée en expertise de gériatres? • Gérontopsychologue, psychomotricien, neuropsychologue, infirmiers (), Aide médico psychologique, assistante sociale etc. • Quelle formation ? • Socle commun de connaissances, compétences relation d’aide, psychiatrie centrée sur la personne, pratiques avancées • Quel partenariat privilégier? • Binôme gériatre /psychiatre voire trinôme avec neurologue • Équipes médico sociales et sociales • Association d’usagers ( assoc patients bipolaires, UNAFAM , FNApSY , autres UNA), • Aidants naturels

31. Préconisations: optimiser les ressources • Comment définir une offre de soin graduée/territoire • En fonction des ressources existantes et d’un modèle de soin gradué ( cf addictologie ?) « filière » de ressource en psychiatrie du sujet âgé

32. Préconisations: optimiser les ressources • Filière comprenant offre de soin structurée et graduée dans chaque territoire • lits d’hospitalisation de psychiatrie du sujet âgé (à ajuster selon besoins repérés du territoire et offre existante) non sectorisés • Identifier un cahier des charges clair de la structure d’hospitalisation TP • située de préférence en lien direct avec plateau technique et services de soins somatiques • et une offre ambulatoire à définir selon contexte • consultation d’expertise, hôpital de jour, CATTP • renforcer équipes mobiles ? • En lien avec dispositif gériatrique ( filière gériatrique) • Des structures d’aval médico sociales adaptées (structurer prise en charge des malades mentaux vieillissants (préciser le niveau et la nature des besoins en structures d’aval).

33. Préconisations • En collaboration avec autres champs : • Avec filières gériatriques , • Avec dispositifs médico-sociaux existant pour les personnes âgées (CLIC , MAIA, réseaux), • Avec spécialistes libéraux ( neurologues) et consultations mémoire • En se situant en position d’expertise et de ressource Participation du psychiatre du sujet âgé à des réunions cas complexes, cs partagées … • Renforcer Formation à un socle commun de connaissances des équipes psychiatriques et gériatriques dans ce domaine • Favoriser les transferts de compétences : infirmiers, psychologues, AMP • En développant axe universitaire

34.  filière gérontopsychiatrique/ territoire ? Structure hospitalière tête de pont Centre de ressources cas complexes Dispositifs médico sociaux CLIC MAIA Plate forme Equipe mobile GP Télémedecine Télémedecine Equipe de liaison Intra hospitalière Cs partagée Domicile Structures d’hébergement médico sociales USLD psychiatriques psychotiques vieillissants Offre Ambulatoire Sanitaire Consultations HJ CATTP Autres services MCO Filière gériatrique Psychiatre libéral Médecin traitant Offre Ambulatoire associative Accès sismothérapie