Alain Wajman, MD, kardiolog Prat. Hosp. Rothschild APHP, Paříž

1. Srdeční selhání, co je nového? Alain Wajman, MD, kardiolog Prat. Hosp. Rothschild APHP, Paříž

2. REMODELACE komor Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018

4. Cíle léčby a léčba srdečního selhání • Diuretika • ACE I • Anti-aldosteron • Beta- blokátory Antiarytmika Blokátory vápníku Sartany Antiagregancia Antikoagulancia Statiny Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018

5. Závažnost srdečního selhání a možnosti léčby Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018

6. ACEI asartany: příliš nízké dávkování • ATLAS před 10 lety, 2 různé dávky ACE I, NYHA II a III s nízkouhodnotou EF …. • HEAL ( Kosntad MA et al Lancet 2009) • - losartan, 50 mg a 150 mg /den • - Chronické srdeční selhání, ACE nesnášenlivost (kašel) • - 3846 pacientů, čtyřleté sledování • Výsledky: • - 10% úmrtí nebo neplánované hospitalizace z důvodu srdečního selhání při vysokých dávkách losartanu • - NNT 1 závažná CV příhoda,které se podařilo zabránit u 4 pacientů léčených po dobu čtyř let • - Stejná bezpečnost při obou dávkách losartanu

7. B CONVINCEDNevysazovat beta-blokátory při akutní dekompenzaci • Doporučení: vysadit a znovu nasadit beta-blokátory • B CONVINCED (Jondeau et al Europ Hear J , 2009) • 167 pacientů, akutní dekompenzace (< 24 hod.) • Vysazení BB vs.zachování BB • Klinické posouzení, D3, D8, M 3 • Výsledky: • Nikoliv horší výsledek v případě nevysazení BB • Počet pacientů na BB po tříměsíčním sledování (90 % vs. 74 %) • VYSADITbeta-blokátoryv případě kardiogenního šoku

8. ANTI-ALDOSTERON u srdečního selhání (HF) • V současné době v případě závažného HF ( NYHA III a IV) • Neměl by se podávat dříve ? • AREA CHF : 467 IC NYHA II, EF < 45% • Nedochází ke změně koncového diastolického objemu LK .... ALE • Nárůst EF, pokles hmotnosti LK, BNP a hospitalizací z důvodu HF • Je třeba provést další klinická hodnocení

9. NT pro-BNP a srdeční selhání Srdeční selhání ? Nízká pravděpodobnost Srdečního selhání <300 1800 900 450 >75 let 50 až 75 let <50 let ng/l Pozn.: BNP hodnoty je třeba dělit 3 G.Meune 2008

10. BNP, NT pro BNP ???? • 3 klinická hodnocení: • BATTLED SCARED,364 pacientů, 3 strategie: • Normální sledování • Intenzivní sledování s pravidelným vyšetřením každé 3 měsíce • Kontrola každé 3 měsíce podle NT Pro BNP (1300pg /ml) • TIME CHF, 499 pacientů, NYHA 2 až 4 , EF < 45% • - Sledování: 3, 6, 9, 12 měsíců, cílová hodnota NT ProBNP (400 pg /ml) • PRIMA, 345 pacientů, optimalizace léčby podle NT pro BNP, osmnáctiměsíční sledování • VYUŽITÍ TĚCHTO BIOMARKERŮ V LÉČBĚ A SLEDOVÁNÍ SRDEČNÍHO SELHÁNÍ PŘESTÁVÁ MÍT VÝZNAM

11. ANEMIE • Anemie, srdeční selhání a nedostatek železa se často vyskytují společně. • Pokles transportu O2 a tolerance fyzické námahy • Studie s erythropoetinembez jednoznačného závěru • 2009: FAIR HF, IV IRON • Dvojitě slepé, 459 pacientů HF NYHA II až III, EF >40% • Hgb: 9 a 13, 5 g/l • Ferritin < 100 μg • Protokol: IV injekce 200 mg železa týdně a po normalizaci hladiny ferritinu 1x měsíčně • Výsledky: BENEFICEpodle dotazníku QOL (kvality života) a NYHA po 2 letech (I ry kritéria), a dále podle testu 6 min chůzí

14. Cíle • Vykazuje snížení tepové frekvence v korelaci s poklesem výskytu kardiovaskulárních příhod u pacientů se • srdečním selhání, NYHA II až IV • ejekční frakcí < 35% • sinusovým rytmem, TF ≥ 70 bpm • optimálně léčených ……………………….?

15. 8505 pacientů – sledování 3,5 roku

16. Snížení tepové frekvence

17. SHIFTIvabradinvs.placebo Swedberg K et al. Lancet 2010

18. SHIFT Míra rizika úmrtí z důvodu kardiovaskulární příhody nebo hospitalizace z důvodu srdečního selhání podle kvintilů vyjadřujících nárůst tepové frekvence na počátku vzhledem k nejnižšímu kvintilu Bohm M et al. Lancet 2010

19. Resynchronizace: současné indikace • Srdeční selhání s : • EF ≤ 40 % • QRS : rozšířený • NYHA třída 3 nebo 4 i přes optimální léčbu • Otázka: • « Jestliže resynchronizace působí na remodelaci LK, proč bychom ji nemohli použít DŘÍVE u symptomatických pacientů, kteří vykazují méně příznaků ?????  »

20. Resynchronizace a srdeční selhání třídy 1 nebo 2 NYHA • REVERSE : • 610 pacientů NYHA 1 nebo 2 , EF ≤ 40%,QRS ≥ 120ms • Trojitý komorovýstimulátor, randomizace do 2 skupin CRT ano a ne • Výsledky po 2 letech: významné klinické zlepšení, méně příznaků (nárůst objemu TD a pokles remodelace) • MADIT – CRT : • 1820 pacientů NYHA 1 nebo 2 , EF ≤ 30%, QRS ≥130 ms • Samotný DEFibrilátor nebo DEF + resynchronizace • Výsledky: -34% úmrtí a KV příhod se SS • ZÁVĚR: Dřívější resynchronizace (NYHA 2), zejména s implantovaným defibrilátorem, může vést u pacientů ke zlepšení

21. Trojí komorová stimulace

22. Srdeční selhání: funguje to, co je jednoduché • Klinické vyšetření • Rtghrudníku • EKG ( QRS ….) • 4. Echokardiografie(ejekční frakce). • 5. BNP a NT-Pro BNP. • 5.A dále nezapomínat na měření: • tělesné hmotnosti, krevního tlaku • Lab.vyš(krevní obraz, Na,K,…) • funkce ledvin

23. Otázky – Odpovědi