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Examen clinique de l’épaule douloureuse non opérée

American Hospital of Paris. Examen clinique de l’épaule douloureuse non opérée. Dr. Alain NYS 09 juin 2012. Anatomie de l’épaule. Christian ROUVIERE 1938 -1940. Jules Germain CLOCQUET 1833 - 1851. Léonard de VINCI vers 1510 - 1530. Franck H. NETTER 1989. Introduction.

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Presentation Transcript

  1. American Hospital of Paris Examen clinique de l’épaule douloureuse non opérée Dr. Alain NYS 09 juin 2012

  2. Anatomie de l’épaule Christian ROUVIERE 1938 -1940 Jules Germain CLOCQUET 1833 - 1851 Léonard de VINCI vers 1510 - 1530 Franck H. NETTER 1989

  3. Introduction L’anatomie n’a pas changé au cours de toutes ces années C’est notre appréhension de celle-ci qui a changé (au sens de : comprendre, saisir intellectuellement ; « Appréhender un nouveau savoir c’est l’intégrer à une structure de pensée » (Marcel Proust) A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  4. L’anatomie visible est palpable Base de l’examen clinique A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  5. Le complexe articulaire de l’épaule • 5 articulations • Deux fausses articulations : • Acromio claviculaire • Sterno-costo-claviculaire • Trois vraies : • Scapulo-thoracique • Gléno-humérale (++) • Sous deltoïdienne A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  6. Examen clinique de l’épaule douloureuse • l’approche diagnostique de l’épaule douloureuse s’est considérablement enrichie : • examen clinique programmé • développement de l’imagerie médicale • ne pas négliger l’examen clinique, temps primordial à toute démarche diagnostique • première question : est ce bien une douleur de l’épaule ? A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  7. Le but de l’examen clinique • Evaluer une situation pathologique à un moment donné • Recueillir des données : • - sémiologiques permettant d’inscrire la pathologie présentée un cadre nosologique connu (ou non). • Quatre grands chapitres sémiologiques : • Conflit sous acromial • Rupture de coiffe • Capsulite rétractile • instabilité • - objectives, quantifiées, qui permettrons un suivi évolutif. • - orienter la demande d’examens complémentaires • Il doit se dérouler suivant un schéma programmé, rigoureux A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  8. L’examen clinique • 1) Interrogatoire • 2) Inspection • 3) Palpation • 4) Les mobilités: • actives • Passives • 5) Recherche des signes de conflit • 6) Tests de coiffe • 7) Recherche instabilité • 8) Recherche laxité A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  9. Examen clinique de l’épaule douloureuse • Interrogatoire : • Savoir écouter le patient dans la description de ses symptômes • Mode de survenue • La douleur et ses caractères • Les limitations des mouvements • Craquements ? • Sensation d’instabilité ? …etc A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  10. Examen clinique de l’épaule douloureuse • Situer le patient • Dans son environnement • Social, • Professionnel, • De loisirs et / ou sportif • Ses antécédents notamment ceux pouvant orienter vers une pathologie septique, inflammatoire ou micro cristalline, • Coté dominant ? A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  11. L’examen clinique de l’épaule douloureuse • Interrogatoire : La douleur • Mode de survenue • choc direct • traumatisme • lors d’activités : travail, loisirs, sports … • 1er épisode douloureux ? • Siège et irradiations • Comparable à : « brûlure », « déchirure », « contracture » … etc • Caractère principal : est réveillée par les mouvements de l’épaule. • Les mouvements les plus difficiles ? A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  12. Le siège de la douleur d’épaule • Moignon de l’épaule, • Face antérieure ou externe du bras • Irradiation : • à la face externe du bras jusqu’au coude • Plus rarement face postéro externe de l’avant bras A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  13. Le siège de la douleur d’épaule Angle supéro interne de la scapula Inter-scapulo-vertébrale : Rechercher une origine cervicale Peu de chances A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  14. L’examen clinique : interrogatoire (suite) • Le retentissement fonctionnel • La sensation d’instabilité A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  15. L’examen clinique : interrogatoire (suite) • Une douleur d'horaire mécanique = • s'aggrave dans la journée, est majorée par les mouvements et les efforts, cède au repos. • évoque pathologie tendineuse (réveils nocturnes habituels si décubitus latéral du coté douloureux. • Une douleur d'horaire inflammatoire = • existence de réveils nocturnes (2ème partie de la nuit), dérouillage matinal > à une demi-heure. • évoque une arthropathie microcristalline, inflammatoire ou infectieuse A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  16. L’examen clinique • Doit être symétrique et comparatif • Patient dévêtu • Inspection : • Position du membre supérieur • Regarder le patient se déshabiller • Existe-t-il • Ecchymose, amyotrophie • Tuméfaction articulaire A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  17. Importante amyotrophie de tout le relief de l’épaule + fosses sus et sous épineuses

  18. Scapula alata + Importante amyotrophie du Sterno cléido mastoïdien et du trapèze

  19. L’examen clinique • La Palpation : patient assis, l’examinateur derrière lui • Articulation sterno-claviculaire, acromio-claviculaire • Tubercule majeur (trochiter), sillon intertuberculaire (gouttière bicipitale) • Sillon delto-pectoral • Fosses sus et sous épineuses • Il faut « tourner autour de l’articulation » • Enfin il ne faut pas oublier de palper en passant le creux sus-claviculaire et l’aisselle, à la recherche notamment d’éventuelles adénopathies. A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  20. L’examen clinique • Les mobilités : de face sujet dévêtu • actives • En suivant le schéma anatomique • En demandant des mouvements complexes (gestes usuels : main bouche, main tête, main nuque, main dans le dos … • passives • Flexion • Extension • Abduction • Adduction • Rotation interne • Rotation externe A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  21. L’examen clinique : amplitudes articulaires Flexion FLEXION (antépulsion) Mesurée par rapport à l’axe du tronc Scapula libre : 180° EXTENSION (rétropulsion) De 45 à 50° Extension A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  22. L’examen clinique : amplitudes articulaires ABDUCTION (élévation latérale) Se fait dans le plan de la scapula Scapula bloquée = 90° Scapula libre + inclinaison rachis = 180° A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  23. L’examen clinique : amplitudes articulaires ADDUCTION Se fait dans le plan de la scapula Gênée par le tronc : 10° Avec F ou E : 30° A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  24. L’examen clinique : amplitudes articulaires ROTATION LATERALE (EXTERNE) RE1 : Bras le long du corps, coude fléchi à 90° RE2 : Bras en abduction à 90° RE3 : Bras en flexion à 90° A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  25. L’examen clinique : amplitudes articulaires ROTATION MEDIALE (interne) Bras le long du corps, * coude fléchi à 90°: difficile à apprécier (contact thorax) * main dans le dos : distance en cm pouce en extension-épineuse C7 = 95° A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  26. L’examen clinique : ne pas oublier la scapula Rotation latérale scapula (upward rotation) Contribue pour 30 à 40% amplitude Globale [Fayad.F 2006, Ludewig 2009] A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  27. L’examen clinique : ne pas oublier la scapula Anterior tilt Lateral rotation Les 3 rotations scapulaires

  28. Etudier la cinétique de la scapula

  29. L’examen clinique : signes de conflit Signe de Neer : Conflit entre le tubercule majeur et le bord antérieur de l’acromion Signe de Hawkins : Rotation médiale amenant le tubercule majeur sous le ligament acromio-coracoïdien Signe de Yocum Conflit entre le tubercule majeur et le ligament acromio coracoïdien A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  30. L’examen clinique : signes de conflit Signe de Neer : Conflit entre le tubercule majeur et le bord antérieur de l’acromion A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  31. L’examen clinique : signes de conflit Signe de Hawkins : Rotation médiale amenant le tubercule majeur sous le ligament acromio-coracoïdien A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  32. Signes de conflit : Signe de Hawkins : A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  33. L’examen clinique : signes de conflit Signe de Yocum Conflit entre le tubercule majeur et le ligament acromio coracoïdien A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  34. Signes de conflit : signe de Yocum A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  35. L’examen clinique : tests des muscles de la coiffe des rotateurs • Manœuvre de Jobe • Palm up test • Patte • Gerber • Belly press test A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  36. L’examen clinique : tests des muscles de la coiffe des rotateurs • Manœuvre de Jobe • * Bras en abduction à 90° et flexion de 30° (plan de la scapula), • * Pouce vers le bas • * On demande au patient de relever les bras • + : douleur et perte de force • Muscle supra épineux A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  37. Manœuvre de Jobe

  38. L’examen clinique : tests des muscles de la coiffe des rotateurs • Palm up test (Gilcreest) • * Bras en élévation antérieure; le coude en extension , supination • * Resistance appliquée sur avant bras • + : douleur • Longue portion du biceps A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  39. L’examen clinique : tests des muscles de la coiffe des rotateurs Manœuvre de Patte * Bras en élévation latérale à 90°, dans le plan de la scapula * Coude en flexion 90° soutenu par examinateur (= position RE2) * Rotation latérale contre résistance + douleur et perte de force Muscles infra épineux et petit rond A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  40. Manœuvre de Patte

  41. L’examen clinique : tests des muscles de la coiffe des rotateurs • rotation externe testée coude au corps • Position RE1 • + douleur et perte de force • Muscles infra épineux et petit rond A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  42. Rotation externe testée en position RE1

  43. L’examen clinique : tests des muscles de la coiffe des rotateurs • Test de Gerber • (Lift off test) • Patient : main dans le dos au niveau de la ceinture • L’examinateur décolle celle-ci en tenant le coude • On demande au patient de tenir la position • + : ne peut pas • Muscle sub scapulaire négatif positif A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  44. Test de GerberLift off test

  45. L’examen clinique : tests des muscles de la coiffe des rotateurs • Belly press test • Demander au patient d’exercer une forte pression sur le ventre, la main, le poignet et l’avant-bras étant en rectitude ce qui suppose de décoller le coude. • + : le patient ramène son coude vers l’arrière et fléchit le poignet. • Muscle sub scapulaire A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  46. Tests des muscles de la coiffe des rotateurs: Bellypress test A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  47. Validité de ces tests • Importance de la liberté des amplitudes passives avant ces tests • Manœuvres de NEER ; HAWKINS • Sensibles (Neer : 75-89 % ; Hawkins : 91-92%) , • peu spécifiques de conflit sous acromial, + bursite SAD • Manœuvre de Yocum • Peu évaluée • Sensibilité 78 % (tendinopathie avec ou sans rupture) A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  48. Validité de ces tests Manœuvre de Jobe Bonne sensibilité (70-95%) pour rupture supra épineux Spécificité inférieure (65-68%) Manœuvre de Patte et rotation externe contrariée en RE1 Bonne sensibilité (Patte 79%, RE1 76%) Spécificité inférieure (Patte 67%, RE1 57%) Lift off test Faible sensibilité (59 – 62%) Bonne spécificité (85 – 100%) Palm up test : Valeur diagnostique limitée A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  49. A ce stade de l’examen : • On a déjà une orientation : • Il s’agit bien d’une douleur de l’épaule • Est-elle limitée ? Schéma de capsulite rétractile ? • Ou au contraire souple • Est-ce une pathologie de la coiffe des rotateurs ? • existe t-il des signes en faveur d’une rupture? • si oui : Quels sont les tendons lésés? • Est-ce une douleur d’origine sterno- ou acromio-claviculaire ? A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

  50. L’examen clinique : Recherche instabilité Antérieure : - test de l’armé - test de recentrage Postérieure : A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

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