Jana Semrau 1

1. Verhaltensbezogene Bewegungstherapie in der verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation bei chronischen Rückenschmerzen*– Konzeption, Implementierung, Umsetzungserfahrungen – Jana Semrau1 1Institut für Sportwissenschaft und Sport, FAU Erlangen-Nürnberg *gefördert durch DRV im Förderschwerpunkt „Chronische Krankheiten und Patientenorientierung“ im Modul 2

2. Hintergrund • Bewegungstherapie (BT) zentraler Baustein der VMO • Entwicklungspotentiale bzgl. theoretischer Fundierung, theoriegeleiteter Integration und Anwendung von verhaltensbezogenen Aspekten • zum Umgang mit Rückenschmerz (Hayden et al. 2005, Jordan et al. 2010) und • Aufbau eines körperlich-aktiven Lebensstils (Geidl et al. 2011, Conn et al. 2007) • Einfluss verhaltensbezogener Bewegungstherapie (VBT) auf Nachhaltigkeit der VMO unbekannt

3. Fragestellung Welche kurz- und langfristigen Wirkungen ergeben sich durch die Einführung der VBT in der VMO für Menschen mit chronischen unspezifischen Rückenschmerzen im Vergleich zum derzeit üblichen Vorgehen in der VMO?

4. Zielparameter • Primärer Zielparameter: • Funktionskapazität (FfbH-R) nach 4 Wochen, 6 und 12 Monaten • Sekundäre Zielparameter: • schmerzbezogene Kognitionen • kognitive und behaviorale Schmerzbewältigungsstrategien • körperliche Aktivität • subjektive Gesundheit • Rückenschmerzepisoden

5. Studiendesign multizentrische, randomisierte Längsschnittstudie (RCT) Auswahl + Intensivschulung des Therapeuten-teams; Probe-durchläufe; pro-zessbegleitende Evaluation Kontrollgruppe Standard VMO Auswahl + Informa-tion der Pro-banden Ran-domi-sierung t1 t2 t3 t4 Interventionsgruppe VMO + VBT (Reha- beginn) (Reha- ende) (6-Monats- Katamnese) (12-Monats- Katamnese) Vorbereitungs-/ Implementierungsphase (März-Dez 2011) Interventionsphase (Jan 2012- Dez 2012) Follow Up Phase (Jul 2012- Dez 2013)

6. Methodik Prozessevaluation • Therapeutenbefragung:14 Tage nach zweiter Intensivschulung, online-gestützt, selbst konstruierter Fragebogen (14 Items) : • Qualität der Intensivschulung, • Akzeptanz der VBT, • subjektiv eingeschätzte Kompetenzen im Umgang mit der VBT, • wahrgenommene fördernde und hemmende Faktoren bei der Einführung • Teilnehmerbefragung: Ende der Reha, selbst konstruierter Fragebogen (53 Items): • allgemeine Beurteilungsaspekte, • verständliche Vermittlung und subjektive Bedeutsamkeit von Kernthemen, • Nutzen von/ Freude bei einzelnen bewegungstherapeutischen Elementen

7. „Verhaltensbezogene Bewegungstherapie“ (VBT) Konzeptionelle Grundlagen • Biopsychosoziales Modell • Annahmen zu kognitiv-behavioralen Chronifizierungsmechanismen • Fear-Avoidance-Modell • Avoidance-Endurance-Modell • Modellder respondenten Konditionierung • (Leeuw et al. 2007, Hasenbring & Verbunt et al. 2010, Henschke et al. 2011) • verhaltensbezogene Techniken zur Veränderung des Bewegungsverhaltens (Geidl et al. 2012)

8. „Verhaltensbezogene Bewegungstherapie“ (VBT) + didaktisch-methodisches Vorgehen + verhaltensbezogene Techniken

9.  23 Techniken der Verhaltensänderung in der VBT • Steigerung der Volition (7) • Steigerung der Motivation (16) (Geidl et al. 2012)

10. Aufbau VBT • VBT – geschlossene Gruppe • 15 Einheiten à 60min Einleitung/ Rückblick (5min) Bewegungsspiel (5-10min) • Zusatzbausteine • 3 x Planungsbausteine à 30-45min • 4 x Krafttraining à 60min • 4 x Ausdaueraktivität à 60min • 3 x Aquatraining à 20-30min • 9 x individuelle körperliche Aktivität kurze Wissensvermittlung, ggf. + Bewegungspause (10-15min) Verhaltensbezogene Techniken/ Wissensvermittlung Bewegungsaktivität + ggf. Entspannung (15-30min) Ausklang/ ggf. Gespräch (5-10min)

11. VBT Trainermanual Kurz- übersichten Bausteine flexible Zusatz-module VBT Trainermanual Therapeuten-medien Teilnehmer-materialien

12. Therapeutenmedien - Kurzübersicht

13. Therapeutenmedien - Baustein

14. 6 x Flipcharts • 3 x Metaphorische Geschichte • 1 DVD (Qigong/ LIA) weitere Therapeutenmedien

15. 57 TN-Karten, u.a. • Wissen über RS • Bewegungsempfehlungen • Copingstrategien • Trainingspläne • Planungshilfen • Selbstbeobachtung, etc. Teilnehmermaterialien

16. Implementierung • Mehrstufige Implementierung: • Informationsbesuche in den beteiligten Kliniken • einwöchige Hospitation der VMO pro Klinik (April/ Mai 2011) • Konzeptionelle Anpassung der VBT • 2 x zweitägige klinikübergreifende Schulung (32UE) - Juni 2011 Klinik Weser • - August 2011 Paracelsus-Klinik an der Gande • exemplarische Durchführung ausgewählter Bausteine • je 1x zweitägige Nachschulung pro Klinik (17UE) (Nov/ Dez 2011) • Supervision in der Erprobungsphase

17. Prozessbegleitende formative Evaluation Therapeutenbefragung nach der 2. Schulung, n = 3 • Qualität der Intensivschulung 1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend, 4 = ausreichend, 5 = mangelhaft, 6 = ungenügend Akzeptanz der VBT 1 = sehr negativ … 100 = sehr positiv 3) subjektiv eingeschätzte Kompetenzen im Umgang mit der VBT 11 = stimmt vollkommen, 2 = stimmt weitgehend, 3 = stimmt ein wenig, 4 = stimmt eher nicht, 5 = stimmt weitgehend nicht, 6 = stimmt überhaupt nicht; 21 = sehr unsicher … 100 = sehr sicher

18. Prozessbegleitende formative Evaluation Therapeutenbefragung nach der 2. Schulung, n = 3 • wahrgenommene fördernde und hemmende Faktoren bei der Einführung des Konzepts der VBT (Freitextnennungen, n=6) • Förderfaktoren • angemessene Vorbereitungszeit • angemessener Zeitumfang der VBT • sinnvolle Planung zu anderen Gruppen • Barrieren • Fehlende Räumlichkeiten • Planungsschwierigkeiten

19. Prozessbegleitende formative Evaluation Teilnehmerbefragung der Probegruppen, n=39 1 = trifft völlig zu, 2 = trifft zu, 3 = trifft eher zu, 4 = trifft eher nicht zu, 5 = trifft nicht zu, 6 = trifft überhaupt nicht zu 11= viel zu hoch, 2 = zu hoch, 3 = genau richtig, 4 = zu niedrig; 21 = viel zu viele, 2 = zu viele, 3 = genau richtig, 4 = viel zu wenig; 30 = zu klein … 10 = zu groß; 40 = zu viel Theorie … 10 = zu viel Praxis; 51 = völlig unzufrieden, 2 = unzufrieden, 3 = zufrieden, 4 = voll und ganz zufrieden

20. Prozessbegleitende formative Evaluation Teilnehmerbefragung der Probegruppen, n=39 Skalierung: 1 = trifft völlig zu, 2 = trifft zu, 3 = trifft eher zu, 4 = trifft eher nicht zu, 5 = trifft nicht zu, 6 = trifft überhaupt nicht zu

21. Prozessbegleitende formative Evaluation Teilnehmerbefragung der Probegruppen, n=39 Verständlichkeit und subjektive Bedeutsamkeit vermittelter Themen "trifft völlig zu" "trifft zu" "trifft eher nicht zu" "trifft nicht zu" "trifft überhaupt nicht zu"

22. Prozessbegleitende formative Evaluation Teilnehmerbefragung der Probegruppen, n=39 Bewertung des wahrgenommenen Nutzens von und der Freude bei unterschiedlichen Bewegungsformen n = 36 Skalierung: 0 = überhaupt kein Nutzen … 10 = sehr viel Nutzen; 0 = überhaupt keine Freude … 10 = sehr viel Freude

23. Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten Was war neu? • VORHER • hoher Praxisanteil in den VMO-Gruppen • Theorieanteile nach Bedarf der Patienten und Ideen der Therapeuten => kein 100% gleicher Ablauf in den Gruppen • NACHHER • roter Faden der Theorie in enger Verbindung mit Praxiseinheiten => Theorie wird erfahrbar; Patient spürt unmittelbar die Wirksamkeit der Übungen • strukturierte, wissenschaftlich fundierte Aufbau schafft für Patienten klare Linie und Nachvollziehbarkeit • Prä- und Posttest integriert; alternative Bewegungsformen berücksichtigt • Patienten planen schon in der Reha Zeiten außerhalb der festgelegten Therapien, um selbständig eigene Bewegungsinteressen zu entdecken, die sie zu Hause fortsetzen

24. Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten

25. Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten Was macht das VBT-Konzept aus? • was ich mit meiner Arbeit/Beruf(ung) bezwecken möchte mit wissenschaftlichem Fundus untermauert („nebenbei“ nicht ausreichend Zeit“) • erzielt auf vielen Ebenen innere Überzeugung aktive Lebensgestaltung zu beginnen / fortzusetzen (je nach Vorerfahrung) • Patienten entwickeln höheren Grad an Motivation • frühes dynamisches Kennenlernen über Spielformen extrem wichtig für Aufbau effektiver Gruppendynamik (Vertrauen, gegenseitige Unterstützung, Motivation u.v.m.) • Wissensvermittlung, Borg-Skale, Qigong => viele Patienten eher Durchhalter und erfahren hier eine Möglichkeit des für sie angemessenen Wechsels von Belastung und Entspannung • Teilnehmermappe mit Teilnehmerkarten sehr hilfreich (generell sind die Medien geschickt gewählt)

26. Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten Was macht das VBT-Konzept aus? • Therapeut als Moderator führt Patienten zu mehr Selbstkompetenz • empathisch Anleitung der Gruppe, situatives Eingehen auf die Bedürfnisse der Patienten und das angepasste Vermitteln des Curriculums => Qualität, die allen Beteiligten Spaß macht kann entstehen • intensive Lernatmosphäre und Atmosphäre der Gruppenzusammengehörigkeit • Sie erhalten positive Rückmeldungen seitens der Gruppe, des Therapeuten, und vor allem durch eigene gespürte Erfahrungen. (die dann auch noch schriftlich nachvollziehbar sind durch die Protokolle)

27. Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten Wo besteht Anpassungsbedarf? • Theorieanteil darf nicht zu hoch sein, Pat. fordern frühes Einsteigen in die Praxis • Inhalte, für andere VMO-Indikationen erweitern und diese VMO-Indikationen zulassen

28. Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten Welche Barrieren treten in der praktischen Umsetzung auf? • Zeit-, Raum und Personalressourcen recht hoch (auch Vorbereitung, Organisation benötigt Zeit, die meist nicht vorhanden ist) • Kosten-Nutzen-Aufwand: Rechtfertigt der Nutzen, die entstehenden Kosten? • sehr auf Rückenproblematik ausgelegt, setzt voraus, dass Patientenauswahl genau passend ist

29. Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten Welche Faktoren fördern eine langfristige Umsetzung des Konzepts bzw. welche Voraussetzungen müssten dafür geschaffen werden? • Vor- und Nachbereitungszeiten planen • Organisationsstrukturen für die Nachbestellung von Medien und Materialien einplanen • Räumlichkeiten festlegen • mehr bzw. weitere Therapeuten im Team schulen

30. Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten Was war neu? • Das Arbeiten mit begleitenden Informationsmaterialien war sehr hilfreich. Die Themen wurden hierdurch anschaulicher. • Gruppenteilnehmer konnten die Therapieeinheit durch das Lesen der Karten noch mal Revue passieren lassen. • Sie haben sich mit dem Thema beschäftigt und konnten am nächsten Tag ihre Fragen besprechen. Antworten wurden dann in der Gruppe erarbeitet. • TN konnten die Sportaktivitäten selbstständig planen und somit auch Einfluss auf die Erholungszeiten nehmen. Dies wurde als positiv empfunden.

31. Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten Was macht das VBT-Konzept aus? • Die TN sind keine passiven Empfänger von therapeutischen Leistungen. • Die Eigenverantwortung für eine erfolgreiche Rehabilitation trägt zur Motivation bei. • Als Gruppe arbeiten alle an einem Ziel, TN unterstützen und reflektieren sich. • Sport und Spiel machen Spaß und lenken so vom Schmerz ab.

32. Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten • Die Kombination von Theorie und Praxis innerhalb einer Einheit vertieft die Inhalte. • Bsp.: Die Raupe

33. Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten Was macht das VBT-Konzept aus? • Der immer gleiche Aufbau einer Therapieeinheit und schon bekannte Übungen schaffen Vertrauen. • Bsp.: Der steife Mann • Es befähigt die TN die sportlichen Aktivitäten für die Zeit ihres Aufenthaltes zu planen, auszuprobieren und auch zu korrigieren. • TN planen und organisieren während der Rehabilitation den Sport für die Zeit nach der Reha.

34. Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten Welche Barrieren können treten in der praktischen Umsetzung auftreten? • Geeignete Räume: • Die Raumgröße muss ausreichend Platz für Sport und Spiel bieten. • Gute Belüftung. • Verschiedene Sitzmöglichkeiten. • Lagerungsmöglichkeiten für Infomaterial im Gruppenraum. • Die Möglichkeit mit Medien zu arbeiten PC, Beamer, Magnettafel, Flipchart. • Es braucht ausreichende Organisationszeit, zum Einen zur Vorbereitung der Gruppen und zum Anderen um am Ende der Einheit persönlichen Fragen von Patienten zu beantworten.

35. Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten Wo besteht Anpassungsbedarf? • Das Programm sollte sich nicht nur auf die • Symptome des Rückens beziehen. • Das Arbeitsmaterial des Therapeuten sollte durch einen PC und einen Beamer erweitert werden. • Die Therapieeinheit ist mit 1 Stunde zu kurz bemessen, 1,5 Stunden wären angebracht. Für Fragen der Patienten • und Diskussionen muss ausreichend Zeit zu Verfügung • stehen.

36. Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten Welche Faktoren fördern eine langfristige Umsetzung des Konzepts bzw. welche Voraussetzungen müssten dafür geschaffen werden? • Eine umfangreiche Schulung aller Therapeuten und Aufklärung anderer beteiligter Berufsgruppen. • Ein Therapiebündel welches mit den Inhalten des VBT- Konzeptes ausgestattet ist und auch Planpriorität hat.

37. Fazit • hohe Akzeptanz des VBT-Konzepts bei beteiligten Therapeuten und Teilnehmern • hohe Bereitschaft seitens der ärztlichen Leitung, des durchführenden bewegungstherapeutischen Teams und des gesamten Reha-Teams notwendig • schwerpunktmäßig zeitliche und räumliche Faktoren als Barrieren bei der Umsetzung

38. Vielen Dank! Hofmann et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2013, 14:89 http://www.biomedcentral.com/1471-2474/14/89 *gefördert im Förderschwerpunkt „Chronische Krankheiten und Patientenorientierung“ http://www.forschung-patientenorientierung.de/index.php/projekte/erste-foerderphase/modul-zwei-phase-1/pastor-pfeifer.html Kontakt: jana.semrau@sport.uni-erlangen.de

39. Literatur: Conn VS, Hafdahl AR, Brown SA & Brown LM (2008). Meta-analysis of patient education interventions to increase physical activity among chronically ill adults. Patient Educ Couns, 70 (2), 157–172. Geidl, W., Hofmann, J., Göhner, W., Sudeck, G. & Pfeifer, K. (2012). Verhaltensbezogene Bewegungstherapie – Bindung an einen körperlich aktiven Lebensstil. Rehabilitation, 51. 259-268. Hasenbring, M.I., Verbunt, J.A. (2010). Fear-avoidance and endurance-related responses to pain: New models of behavior and their consequences for clinical practice. Clin. J. Pain, 26. 747–753. Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A & Koes BW (2005). Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev (Online), 3: CD000335. Henschke N, Ostelo R, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Morley S, Assendelft WJ & Main, CJ (2010). Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev (Online), 7: CD002014. Jordan, J.L., Holden, M.A., Mason, E.E.J., Foster, N.E. (2010). Interventions to improve adherence to exercise for chronic muscu-loskeletal pain in adults. Cochrane Database of Systematic Re-views 2010, Issue 1. Art. No.: CD005956. DOI: 10.1002/ 14651858. CD005956.pub2. Leeuw M, Goossens MEJB, Linton SJ, Crombez G, Boersma K & Vlaeyen JWS (2007). The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence. J Behav Med, 30 (1), 77–94.