A 30 años de la Gesta de Malvinas. Stress postraumático: realidad o mito?

1. A 30 años de la Gesta de Malvinas.Stress postraumático: realidad o mito? La salud mental de los Veteranos de Guerra de las Islas Malvinas. “Necesidades y respuestas terapéuticas y sociales Congreso Latinoamericano de Salud Publica. 28 al 30 de noviembre 2012. Ciudad de Cordoba.

2. Medico (UBA) Enrique Stein • Medico especialista en Psiquiatria. Psicologo Social.(Esc.PichonRiviere • Diplomado en Salud Publica (UBA). • Prof.Titular Consulto de la Universidad Nacional del Comahue (Neuquen y Rio Negro, Patagonia Argentina). • Coordinador Comité Universitario para Disminucion de Riesgo en Desastres de la Universidad Nacional del Comahue • Presidente del Capitulo de Psicotrauma de Asoc.Psiquiatras Argentinos • Director del Centro de Contención Psicosocial para Veteranos de Guerra de Malvinas del Partido de Tres de Febrero Pcia. De BsAs. • Coordinador del Equipo de Trabajo de Salud Mental, Catástrofes y Ayuda Humanitaria del Ministerio de Defensa de la Nación. • Consultor OPS/OMS en aéreas de Desastres y de Salud Mental. • Mas de 25 años atendiendo como psiquiatra Veteranos de Malvinas.

3. Malvinas ocupadas por Gran Bretaña desde 1833Inicio recuperación: 2 de abril 1982finalización: 10 de junio de 1982 • Efectivos de las fuerzas armadas: • Ejercito: 634 oficiales • 2015 suboficiales • 7352 soldados total: 10.001 • Fuerza Aérea: 1000 efectivos (mayor proporción de suboficiales y oficiales) • Marina: 2027 • Total. 14.886 • Fallecidos: 649 ( 323 del hundimiento Gral Belgrano) • cifras oficiales aceptadas por Gran Bretaña, resultaron muertos 255 hombres durante las operaciones, ascendiendo la cifra del personal herido a 777; en total: 1.032 bajas.(Documentos secretos hablan de mas 1000 muertos) Esta cantidad demuestra, claramente, que fue uno de los más altos porcentajes de pérdidas sufridas por Gran Bretaña, desde la Segunda Guerra Mundial:

4. No existen estudios sobre salud de los VGM que abarquen a la totalidad. Si hay importantes estudios parciales. • El propósito de referirnos al TEPT, un aspecto muchas veces sobredimensionado en los diagnósticos y que ha tenido consecuencias psicosociales. No se trata de negar su existencia, sino analizarlo desde la complejidad, y el momento histórico y el impacto en la sociedad argentina. • Poder considerar también otros síntomas o patologías comorbidas con TEPT.

5. En los DSM y la CIE 10 • En 1951, una Comisión Europea, creada para estudiar las indemnizaciones que le correspondían a los ex-combatientes de la Segunda Guerra Mundial, acuñó el término: “Grave reacción al estrés de los veteranos de guerra” (incorporado al DSM I en 1952). - Afección producida por el trauma del combate - Transitoria y reversible • En el DSM II (1968) se introduce el diagnóstico de “Trastorno adaptativo de la vida adulta” para todas las reacciones traumáticas al estrés y desaparece el término “Grave reacción al estrés de los veteranos de guerra”. • En los DSM III, IIIR y IV Trastorno por estrés post-traumático (TEPT). Lo mas usado actualmente. • Fuente: Juan Carlos Stagnaro ( 2009)

6. Estrés Postraumático Estrés Complejo EFECTOS DEL EVENTO DISRUPTIVO Depresión Distimias Fobias Adicciones Cambios profundos y permanentes de la personalidad Dra. Alejandra Ruiz López

7. Seleccionamos algunos trabajos sobre salud/enfermedad de los Veteranos de Guerra de estos años. Recién se instalaron programas específicos a partir de 1996 14 años después de la Guerra Nacional de Malvinas.

8. Agentes Estresores • Vivencias traumáticas “per se” • Incremento de la estimulación sensorial • Insatisfacción de necesidades básicas • Pérdida de peso • Fatiga • Irregularidades y deprivación del sueño • Modificación del ciclo ritmo-noche • Incertidumbre • Expectativa • No entrar en combate • Imposibilidad de cambio de posición • El cambio de ambiente • Preparación inadecuada para el combate

9. AgentesEstresores(Cont.) • Reasignación de roles • Pérdida de vivencia de familiaridad • Exposición prolongada al frío • Ser prisionero de guerra • Aislamiento al regresar al continente • Muestras de rechazo y de repudio por parte de la población • Rechazo de la sociedad por la derrota • La frustración por la derrota • Condición laboral posterior • Modificación de la dinámica familiar • Falta de una política institucional • Dificultad del veterano de reconocer su alteración conductual y afectiva. • Dr. Sergio Gerstein ( ex jefe del Servicio de Salud Mental del hospital Militar de Bahia Blanca.

10. Algunas hipótesis mayormente comprobadas en INVESTIGACIÓNES SOBRE LA SALUD DE LOS VETERANOS DE GUERRA DE MALVINAS. • 1) Los Veteranos constituyen una población de alto riesgo, superior al de la población general en su grupo etario • 2) Sus desventajas responden no sólo a la participación en la Guerra, sino a las dificultades no resueltas de su inserción social luego de la Guerra • 3) Las instituciones y la sociedad en su conjunto discriminaron a los Veteranos de un modo desfavorable respecto de sus necesidades y derechos • 4) Su salud es desigual dada la estratificación de los Veteranos según su elaboración del conflicto, inserción social y económica, desarrollo de capacidades, etc.

11. GUERRA DE MALVINAS SUICIDIOS DE EX COMBATIENTES MUERTOS ARGENTINOS E INGLESES EX COMBATIENTES SOLDADOS CONSCRIPTOS MUERTOS EN COMBATE Y QUE SE SUICIDARON DESPUÉS DE LAGUERRA. ENTRE 300 Y 400 VETERANOS ARGENTINOS LA GRAN MAYORÍA DE LOS SUICIDIOS, SE REGISTRO EN LOS PRIMEROS 10 AÑOS TRAS LA GUERRA. MUERTOS AGENTINOS MUERTOS EN ACCION SUICIDIOS

12. El TEPT existe….. • Seleccionamos algunos datos de Servicio de Salud Mental de FFAA ( Director Asistencial Cap. MédicoVGM Dr. Martín Bourdieu ( Ex Servicio de Stress postraumático, solo del Ejercito Argentino).Director de Docencia e Investigacion.Dr. Enrique Stein. • En la actualidad se ha transformado en la base del nuevo Centro de Salud de las Fuerzas Armadas Veteranos de Malvinas • Datos correspondientes a los años: enero 2005 a dic 2009

13. En un 68,21%de los casos de TEPTdiagnosticados: Dr. Martín María BOURDIEU

14. Programa de la Provincia de Buenos Aires ( Centro en Hospital Dr. Carrillo, Ciudadela, Pcia. De Buenos Aires,desde1996.) • Dentro del sistema de Salud Pública se determina instalar la atención en Veteranos de Guerra y sus familias. • Se realiza un relevamiento de la población de Veteranos de Guerra en la Provincia de Buenos AiresCatastro Psicofísico y Social.

15. CLINICA Y SALUD MENTAL EN VETERANOS DE GUERRA, de lo atendido en el AñoEn un estudio efectuado en 186 VG:

16. En su momento las formas agudas de presentación….. ( existen en menor frecuencia…) • Las formas más frecuentes de presentación de la urgencia en estos pacientes son: • -Trastornos depresivos severos con intentos de suicidio o ideación suicida persistente. • -violencia familiar – bajo o nulo control de los impulsos. • -intoxicación por drogas o alcohol • -abstinencias • -episodios de descompensación psicótica • -trastornos de ansiedad en sus distintas formas • De lo anterior se desprende, entre otras cosas , que es poco frecuente la presencia de un TEPT puro, que en casi la totalidad de los casos se presenta en co-morbilidad con otras patologías, muchas de ellas derivadas como consecuencia de no haberse tratado el cuadro en el momento agudo, cronificándose . • ( Fuente: Silvia Bentolilla, BibiananGomez Cabrera)

17. -El contexto pre-durante y post episodio traumático: • La evolución del cuadro será distinta según la contención y comprensión del medio tanto social como familiar, y la significación y valoración social del episodio vivido. • “El apoyo social tiene una relación constante con el riesgo de desarrollar TEPT .Produce un efecto amortiguador y su ausencia es un factor de vulnerabilidad, previo o que emerge cuando la víctima queda separada de sus redes de apoyo social”Fuente:Kaplan-Sadok- 6ta.Edición

18. Por todo ello resulta fundamental, para la curación de la herida del estrés postraumático, el ser capaz de expresar el impacto emocional del mismo, y considerar el contexto social. • Impacto emocional • “Fuerte repercusión psicobiosocial, producida por un estado • emotivo intenso y de breve desarrollo (emoción). Ese complejo • proceso es iniciado por diversos factores incluidos en una • situación, significativa para el sujeto y/o grupo humanos. Es una • cualidad de los estados emocionales personales, grupales y • masivos. Tiene manifestaciones a diferentes niveles: - psíquico; - • neurofisiológico; e - interaccional. Incide positiva o negativamente • en diferentes funciones de la interacción del individuo con su • Entorno. (Dra.Susana M. Sainz)

19. El expresar el duelo hace posible que las personas intenten volver a experimentar el sentimiento de confianza en otras personas y puedan empezar a reconstruir sus vidas más allá de la experiencia maladaptativa del estrés. los veteranos, entre otros han sido expuestos al “lado oscuro” de la vida en la sociedad contemporánea y que esto supone un conflicto importante con la vida cotidiana que el resto de la gente elude. (Chatan)

20. Doble herida psíquica- Doble herida socialTomado de Chaim F. Chatan (2000) • Este es un concepto fundamental . • En la doble herida social, un sujeto resulta victimizado en una determinada situación, por ejemplo en combate; sin embargo, más tarde, en su retorno al entorno social habitual, la propia víctima es atacada por la sociedad, o por lo menos un sector, mediante actitudes de incomprensión, censura o reprobación. Ello produce una segunda herida.

21. El otro concepto, el de doble herida psíquica, consiste en el choque que se produce entre la percepción de la realidad que tiene la víctima en el momento del trauma, por ejemplo en los momentos de combate, y la realidad con la que se encuentra y con la que tiene que convivir cuando vuelve a su entorno social habitual. • Las dos situaciones son contradictorias y se produce un choque entre las mismas.

22. Este es el motivo por el que los supervivientes de todo tipo intentan ser acallados por sectores dominantes de la sociedad con el propósito que su experiencia tienda a ser olvidada y a desaparecer. • .Esta actitud contamina o influye a vastos sectores de la sociedad • . Esto suma factores a las causas mas políticas de la desmalvinización (olvidar, negar, silenciar) en la Republica Argentina.

23. TEPT EXISTE, PERO….. • Es un error conceptual considerar que el TEPT es el desorden mental mas importante resultante de un desastre. • TEPT es solo del rango común o con frecuencia comorbido de otros síntomas mentales (trastornos del humor o la ansiedad, adicciones, depresiones) que tiende a aumentar los síntomas comunes moderados y que se hacen prevalentes después de los desastres.

24. Desastres y Psicopatología • Aunque el riesgo durante la vida posterior a la exposicion es muy alto (60%-90%) la prevalencia de TEPT es relativamente baja . (Breslau et al., 1998; Kessler et al., 1995) • Aproximadamente 9% de los individuos expuestos a cualquier Evento Traumático reportan TEPT en determinados momentos de su vida. (Breslau et al., 1998) • La mayoría de las personas experimentan una reducción sustancial de los sintomas de TEPT durante los tres primeros meses y se recuperan sin ayuda profesional. • (Rothbaum et al, 1992; Valentiner et al, 1996) • La mayoría de las personas que experimentan traumas en los desastres no desarrollan patología psiquiatrica prolongada. Fuente: Antony Ng (2006)

25. Desde la perspectiva clinica… • Dice Chaim Shatan: • “no me gusta la forma actual de diagnosticar los trastornos por estrés en los manuales de enfermedades oficiales que se han hecho muy populares, especialmente el Manual de la Asociación Psiquiátrica Americana, conocido como DSM-IV, pese a haber tenido yo mismo un amplio papel en la parte del mismo que trata del estrés traumático. • Tengo dificultades con el manual porque tiende a pensar en los trastornos por estrés puramente en términos médicos como si fueran casi exclusivamente fisiológicos. • Fuente: Chaim F. Shatan, conferencia en la “Sociedad Española de Psicotraumatología y estrés traumático” Junio 2000

26. Algunas reflexiones para este campo de trabajo : Es muy importante al analizar un cuadro psicosocial como el TEPT, tener en cuenta desde que experiencias y bajo que perspectiva político-social se afirman los conceptos. Han habido enormes esfuerzos de nuestros especialistas, en los primeros años de la postguerra, basados principalmente en los conocimientos del lado nortemericano de la guerra deVietnam y desconocemos los de los que han triunfado en esa guerra, los vietnamitas…..y otras guerras similares…

27. Pero también significa, que no se debe dejar de reparar en la singularidad y especificidad de cada conflicto. Ya que las motivaciones, el sentido de participación de cada integrante de los contingentes bélicos puede resultar en síntomas mas o menos dañinos para esos combatientes. Las propuestas terapéuticas , la capacidad de recuperación posbélica pueden ser diferentes según cada circunstancia. Hay algunas consideraciones que se desprenden de las enseñanzas de otras guerras como la de El Salvador, Guatemala, en nuestro continente,etc. • O bien de las guerras de Liberación como las de Argelia, respecto dela ocupación • francesa, tan bien descriptas por Franz Fanon hace años.

28. Un solo ejemplo mas reciente…. • Después de una revisión de nueve estudios controlados de Veteranos (Yaguer, 1984), que los problemas peculiares reportados después de la Guerra de Vietnam han sido atribuidos a la naturaleza estresante del combate en una guerra antiguerrilla, a las dudas morales de los veteranos de las acciones en Vietnam y a la renuencia del pueblo norteamericano a dar la bienvenida e incluso el reconocimiento de los veteranos de una guerra impopular. Ha sido repetidamente sugerido que la naturaleza impopular y controversial y dolorosa guerra y sus consecuencias incremento con toda probabilidad los problemas. (British Journal of Psychiatry),1991.

29. Las escasas investigaciones sobre TEPT de Veteranos de las Malvinas ingleses se debió al énfasis puesto en la diferencia entre una guerra corta (Malvinas) y otras largas (Vietnam y Medio oriente), pero ello llevo a no reconocer el problema y a cierta cronificacion del TEPT en soldados ingleses. • Esto ha llevado a subestimar las consecuencias actuales para los Veteranos ingleses que participaron en las Malvinas…

30. MITO O REALIDAD • MITO • Todos los VGM tienen stress postraumático, aunque no lo sepan. • Solo se trata de un problema medico/ fisiológico • No interesa el tipo de trauma, todos lo pueden tener • Todas las guerras causan el mismo impacto y su recuperación o no es similar • La causa principal traumática es en el campo de batalla • REALIDAD • 1 a 14% (en general), • (Ya mas de 20% en Veteranos • De Irak y Afganistan.) • Se trata de un fenómeno medico-social-cultural. • Diferencia desastres naturales/ guerras La motivación ( o tipo de guerra,¿ nacional, patriótica o imperialista? Investigar • Lo principal (para efectos negativos) puede ser la post guerra: desmalvinización en Argentina desde 1982

31. 6- La recuperación requiere medicación especifica y eventual psicoterapia 7-La posición y actitud del terapeuta ante la GM no impacta en el resultado terapéutico. 6-La mejor recuperación se obtienen con psicoterapia (grupal preferencia) y eventual uso de psicofármacos. Y su participación social (Centros,marchas,etc) 7-La posición/actitud del tera- peuta ante la guerra de Malvinas puede tener incidencia en la re cuperación del VGM.

32. Finalmente… • Hay una enorme brecha entre las necesidades de los excombatientes y las respuestas que el Estado y la mayoría de la sociedad debe darles: • Deuda social ( reconocimiento de la mayoría de la sociedad a los excombatientes). Para ello hay que rechazar lo que se enuncia como “nuevo paradigma” de la guerra presentando a los veteranos solo como victimas de/un proceso militar (sin reconocer el sentido histórico de la recuperación de las Islas) y no como protagonistas en muchos casos heroicos ,de un hecho de significación histórica y social, continuidad de otros eventos que rechazaron las pretensiones coloniales de los grandes imperios. Ese “nuevo paradigma”evita asumir una valoración positiva para el self del combatiente necesaria para su mejor recuperación psicoemocional.

33. Deuda sanitaria ( desarrollar políticas sanitarias que los incluya como parte de la población y atienda sus urgencias y prevención de problemas de salud y bienestar,) porque hay un Incremento de patologías clínicas, vínculos y lazo social en conflicto. Ya son mayores de 50 años los soldados y mucho mas los cuadros de oficiales y suboficiales. • La creación de un nuevo Centro de Salud de las FFAA Veteranos de Malvinas , y otros en curso ,puede ser una ayuda para estrechar esa brecha.

34. Muchas gracias steinenr@gmail.com