Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología

1. Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 14 Metaanálisis y revisiones sistemáticas Dr. Esteve Fernández

2. ¿Qué queremos aprender? • El concepto de metaanálisis. • Cómo se estructura un metaanálisis. • El concepto de sesgo de publicación y su potencial influencia en los resultados de los metaanálisis. • Los métodos básicos estadísticos del metaanálisis. • La significación sanitaria del metaanálisis. • La declaración QUORUM.

3. Estructura de la sesión • Concepto de metaanálisis. • Aplicaciones del metaanálisis. • Estructura (diseño) de un metaanálisis. • Población de estudio. • Metaanálisis cualitativo. • Metaanálisis cuantitativo. • Significación sanitaria del metaanálisis. • La declaración QUORUM.

4. Materiales para el aprendizaje • 0. (Diapositivas de la lección) • Lectura recomendada • Capítulo 15 libro Piédrola Gil y artículo Aula Global • Lecturas complementarias • Artículos Aula Global

5. Concepto de metaanálisis

7. Los trabajos de revisión o revisiones... ...aquellos que reúnen, recopilan, analizan, sintetizan y discuten críticamente la información disponible sobre un tema determinado.

8. Pero este tipo de “recopilación” puede tener problemas... • carácter subjetivo: proceso de revisión sin • reglas formales • carácter acientífico: aspectos metodológicos • de los estudios individuales ignorados • poco útil para “extraer” información sumaria

9. Revisión sistemática Revisión de una cuestión formulada claramente, y que utiliza métodos sistemáticos y explícitos para identificar, seleccionar y evaluar críticamente la investigación relevante, así como para obtener y analizar los datos de los estudios que son incluidos en la revisión. Se pueden utilizar o no métodos estadísticos (metaanálisis) para analizar y resumir los resultados de los estudios incluidos [www.cochrane.es]

10. Metaanálisis(meta-analysis) … identificación sistemática, valoración, síntesis y agregación estadística de los estudios sobre un mismo tema, siguiendo un método explícito y predeterminado. … uso de técnicas estadísticas en una revisión sistemática para integrar los resultados de los estudios incluidos. ...también se utiliza para referirse a las revisiones sistemáticas que utilizan metanálisis... [Delgado Rodríguez 2002] [www.cochrane.es]

11. Algo de historia… • primer uso del término “metaanálisis” en 1976 • Primary, secondary, and meta-analysis of research. Health Educ. 1976 • Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. Am Psychol. 1977 • la idea de “síntesis sistemática” es anterior, • quizás tan antigua como la actividad científica

12. Número anual de artículos en Medline/PubMed con la palabra “meta-analysis” en el título (1976-2006)

13. Aplicaciones del metaanálisis

14. ¿Qué preguntas podríamos contestar mediante un metaanálisis? - cuando existen respuestas parciales no conclusivas - cuando existen estudios con resultados contradictorios - cuando necesitamos “una” respuesta en vez de “varias” respuestas - preguntas concretas…

15. - ¿reduce el riesgo cardiovascular el AAS? - ¿la ingesta de Vit C reduce el riesgo de cáncer de colon? - ¿aumentan los CO el riesgo de cáncer de mama? - ¿los CEM son un factor de riesgo de las leucemias? - ¿el consejo antitabáquico es eficaz? - ¿cuál es la prevalencia del HTA en Europa? - ¿la administración de trombolíticos post IAM aumenta la supervivencia?

16. El metaanálisis permite • Obtener datos de diferentes estudios para permitir una visión de conjunto más allá del resultados de cada estudio considerado individualmente • Analizar los datos ya publicados con mayor objetividad y perspectiva más equilibrada, lo que debería llevar a conclusiones más sólidas • Incluir e integrar resultados de estudios con poco poder estadístico • Detectar sesgos y factores de confusión que estaban ocultos en los estudios individuales

17. Realizar inferencias a partir de una evidencia más robusta que los estudios considerados por separado • Ahorrar tiempo al encontrar sintetizada la información y no tener que releer todos los artículos ya publicados sobre un tema • Valorar la consistencia (o heterogeneidad) entre diferentes estudios que analizan las mismas variables

19. Estructura (diseño) de un metaanálisis

20. Estructura general de un metaanálisis • 1. Hipótesis de trabajo • 2. Selección de la población de estudio • Fuentes de información • Criterios de búsqueda • Criterios de inclusión • 3. Metaanálisis cualitativo • Validez de los estudios primarios • 4. Metaanálisis cuantitativo • Combinación estadística de resultados • Valoración de la heterogeneidad • Análisis de sensibilidad • Valoración estadística del sesgo de publicación

21. Hipótesis del metaanálisis • El punto inicial ha de ser el establecimiento de una hipótesis • -- estudios exploratorios • Sin hipótesis. Tratan de generar hipótesis a • partir del análisis de datos • -- estudios con hipótesis de trabajo • Previamente investigadas en los estudios “primarios” • Derivada de otro tipo de investigaciones

22. Población de estudio

23. Búsqueda de la información - Fuentes de información * Buscarlo todo: artículos, tesis, informes, literatura gris * Usar sólo estudios publicados * Usar sólo artículos originales ¿sesgo de publicación?

24. ¿Sesgo de publicación? ¿Son diferentes los estudios publicados de los no publicados? * estudios “positivos” o con resultados estadísticamente significativos * calidad de los estudios Reconocimiento: técnicas estadísticas Prevención: registros de estudios (ECC) según: * agencias de financiación * organizaciones profesionales * COCHRANE COLLABORATION * …….

25. Cómo buscamos los estudios primarios • Búsqueda manual • Búsqueda en bases de datos (BdD) • - BdD artículos originales • - BdD abstracts de congresos • - BdD de tesis • - Internet • Referencias cruzadas • - de los artículos originales • - de libros • - de revisiones tradicionales • Consulta a investigadores-expertos • Búsqueda en ”bola de nieve” (o en “racimo”)

26. Recogida de la información • quién “vacía” los artículos • - al menos 2 evaluadores • - “ciegos” a las hipótesis de trabajo • - “ciegos” a los autores de los artículos • instrumento (cuestionario) de recogida de • información para el metaanálisis • - estandarizado y evaluado • instrumento (cuestionario) de evaluación • de la calidad del estudio

27. Criterios de inclusión • definir período de inclusión (estudios publicados entre …. y ….) • definir idioma de publicación (ojo: sesgos de selección) • definir palabras clave • definir tipo de estudios • definir información básica que deben contener

28. TIPOS de metaanálisis … de estudios experimentales Metaanálisis de ECC sobre: - fármacos - técnicas quirúrgicas - pruebas diagnósticas… … de estudios observacionales Metaanálisis de estudios: - cohortes, casos y controles - transversales Heterogeneidad

29. Heterogeneidad ¿Son combinables los estudios?  lugar, tiempo, poblaciones, diseños Fuentes de heterogeneidad: * en el diseño - tipo de diseño - como se recogió la información - tipo de análisis * de los sujetos - exposición - efecto - modificadores asociación * de las exposiciones y efectos estudiados

30. Metaanálisis cualitativo

31. Metaanálisis cualitativo • Es la parte del metaanálisis que se refiere a la valoración de los métodos utilizados en cada estudio individual • Importancia y forma de medir la calidad • Incorporación de la calidad al metaanálisis

32. Importancia de valorar la calidad • los estudio de más calidad reducen los sesgos • utilizar la calidad como criterio de inclusión • Forma de medir la calidad • cuestionarios de evaluación de calidad • investigadores “ciegos” a hipótesis del metaanálisis • investigadores “ciegos” a instituciones, autores, …

33. Incorporación de la calidad al metaanálisis • función cualitativa sobre el resultado de un estudio: • ¿está sesgado el resultado? • discernir inclusión o exclusión • argumentar sobre heterogeneidad • utilizar la calidad como criterio de ponderación • representación gráfica de la magnitud del efecto • frente a la puntuación de calidad • análisis secuencial según calidad

34. Metaanálisis cuantitativo

35. “ponderación” La definición de metaanálisis: … identificación sistemática, valoración, síntesis y agregación estadística de los estudios sobre un mismo tema, siguiendo un método explícito y predeterminado

36. Métodos de combinación de resultados • Se basan en la combinación ponderada de los estimadores de asociación, OR o RR • método del inverso de la varianza • método de Mantel-Haenszel

37. Método del inverso de la varianza • Se utiliza en el metaanálisis de estudios epidemiológicos (cohortes, casos y controles…) • Ponderación de la estimación resumen mediante el inverso de la varianza • Permite combinar OR o RR de estudios individuales “ajustados” por diferentes variables • No son necesarias las frecuencias de cada estudio

39. Enf No enf Exp ai bi ci di No Exp ni Método de Mantel-Haenszel • Se utiliza en el metaanálisis de estudios experimentales (ECC) • Ponderación de la estimación resumen por el tamaño muestral (se necesitan las frecuencias) • Fórmulas diferentes para RR(IA), RR(DI) y OR

41. RR de muerte tras cirugía radical por cáncer de colon

42. Valoración estadística del sesgo de publicación • Funnel plots (gráficos de embudo) • Gráfico del LnRR contra su error estándar. Si la distribución es simétrica alrededor del valor ponderado del RR seguramente no hay sesgo • Gráfico del LnRR (e IC) frente al tamaño muestral del estudio

43. Distribución simétrica  no sesgo de publicación Distribución asimétrica  sesgo de publicación

44. Significación sanitaria del metaanálisis

45. “Sistematización” de las revisiones (ganancia de objetividad) • Útil para prever las características de los nuevos estudios a realizar en temas no resueltos • Útil para tomar decisiones sobre la asociación de una exposición (o una intervención) y un efecto • Contribuye a la enseñanza (variabilidad de resultados, influencia de la metodología en los resultados, necesidad de síntesis…)

46. La declaración QUORUM

47. QUality Of Reporting Of Meta-analysis Es una guía de 18 puntos (y un diagrama de flujo), que pueden utilizar autores, editores, revisores y lectores para la redacción de artículos sobre metaanálisis y para su valoración Disponible en Aula Global

48. Recapitulación • Concepto de metaanálisis Identificación sistemática, valoración, síntesis y agregación estadística de los estudios sobre un mismo tema, siguiendo un método explícito y predeterminado

49. Recapitulación 2. Aplicaciones del metaanálisis Cuando existen respuestas parciales no conclusivas Cuando existen estudios con resultados contradictorios Cuando necesitamos “una” respuesta en vez de “varias” respuestas Preguntas concretas

50. Recapitulación 3. Estructura de un metaanálisis 1. Hipótesis de trabajo 2. Selección de la población de estudio 3. Metaanálisis cualitativo 4. Metaanálisis cuantitativo