EMORRAGIA COAGULAZIONE TROMBOSI L’EMERGENZA E OLTRE

1. EMORRAGIA COAGULAZIONE TROMBOSI L’EMERGENZA E OLTRE Cenni di fisiopatologia della coagulazione. Interpretare emocromo e test coagulativi. Franco Manzato Mantova 17 Aprile 2010

2. Valutare l’emostasi: situazioni tipiche • Paziente con sanguinamento in atto o con anamnesi positiva per diatesi emorragica • Interpretazione di un valore anomalo di un test di screening ottenuto casualmente • Valutare la probabilità di sanguinamento in paziente da sottoporre a procedure ad alto rischio emorragico

3. Anamnesi • Esame obbiettivo • Test di Laboratorio Sono i tre aspetti complementari del paziente con sospetta coagulopatia

4. Coagulopatia sistemica o problema anatomico o meccanico? • Siti multipli ed in più occasioni  coagulopatia sistemica • Teleangectasia emorragica ereditaria • Sito unico post trauma  problema anatomico • Epistassi • 2. Valutare la reale esistenza e l’importanza clinica dei sintomi • - Estrazioni dentarie - Gravidanza e parto • - Tonsillectomia - Interventi chirurgici • - Mestruazioni

5. 3. Valutare il carattere congenito od acquisito • Congenito • - familiarità • - affetti solo i maschi (20% di nuove emofilie) • - esordio in età infantile • Acquisito • Insufficienza renale, epatica • Malattie del connettivo • Malattie mieloproliferative • 2. Valutare l’eventuale assunzione di farmaci • - Antiaggreganti • - Anticogulanti • - Antibiotici • - …………….

6. Aspetti clinici delle emorragie

7. Test di screening • Esame emocromocitometrico • Tempo di emorragia (PFA-100 ?) • PT • APTT • Con rarissime eccezioni la normalità di questi test esclude la • presenza di coagulopatia severa. • Deficit di FXIII • Deficit di 1 antiplasmina • Moderate-lievi emofilie

8. Trombocitopenia • PLTs < 150 x 109/L (soglia per il “normale”) • < 100 x 109/L (per pazienti critici) • > 50 x 109/L (trombocitopenia lieve) • > 30 < 50 x 109/L (trombocitopenia moderata) • < 30 x 109/L (trombocitopenia grave) • < 10 x 109/L alta probabilità di emorragie spontanee intracerebrali

9. Diagnosi differenziale delle trombocitopenie 1)Pseudotrombocitopenia 2) Trombocitopenia congenita 3) Trombocitopenia acquisita a) Sequestro piastrinico - Ipersplenismo b) Diminuita produzione - Neoplasia (infiltrazione midollare o farmaci citotossici) - Virus (EBV, CMV, rosolia, varicella, parvovirus) - Anemia megaloblastica c) Aumentata distruzione - Immuno-mediata (ITP, ITP da farmaci, post-trasfusionale, malattie autoimmuni, malattie linfoproliferative, HIV, HCV, infezione da Helicobacter pylori, HIT) - Non immuno-mediata (protesi vascolari, DIC, TTP/HUS, HELLP, eclampsia)

10. Drachman Blood 2004

11. Diatesi Emorragica Conta piastrinica Test di screening Anamnesi: Farmaci Infezioni Dieta Sintomi Gravidanza Es. obbiettivo: Sanguinamento Milza Fegato Linfonodi Trombosi Pseudo Trombocitopenia Trombocitopenia Striscio Vera Trombocitopenia Trombocitopenia congenita Trombocitopenia isolata Trombocitopenia non isolata Striscio (+ fenotipo) ITP Farmaci HIT DIC Gravidanza Mal. Ematol. TTP-HUS HELLP Sequestro Virus Anemia megal. Esame del midollo

12. Il Tempo di emorragia Tempo di emorragia eseguito con il dispositivo Simplate II.

13. Il Tempo di emorragia • Proposto da Duke nel 1910, è stato considerato il più utile test di screening per la funzione piastrinica fino al 1988. • Valori normali tra 2 – 10 min. Difetti severi > 30 min. • Poco riproducibile, poco sensibile e time consuming • Non correla con il sanguinamento • Normale nei difetti del collagene • Se prolungato suggerisce ulteriori indagini The bleeding time is not suitable as a screening test but should be considered in specific circumstances in the investigation of patients with bleeding disorders if other tests have not demonstrated a defect. Bolton-Maggs P. BJH 2006

14. Platelet Function Analizer (PFA 100): Principio del test La membrana è rivestita con Collagene/Epinefrina (CEPI) o con Collagene/ADP (CADP)

15. Platelet Function Analizer (PFA 100) Il tempo di chiusura (CT) Typical normal ranges obtained with 3.2% trisodium citrate are 55–112 s for CADP and 79–164 s for CEPI (Oxford Haemophilia Centre, 2002 normal range).

16. Platelet Function Analizer (PFA 100) • E’ sensibile a molte variabili • Farmaci e dieta • VWD, deficit di recettori, difetti di rilascio • Numero PLTs ed ematocrito  emocromo • E’ più sensibile del BT al VWD • E’ insensibile ai difetti della coagulazione • Ha un alto valore predittivo negativo (> 90%) The PFA-100appears superior to the bleeding time and is therefore recommended as a replacement screening test. Harrison P. Blood Reviews 2005

17. Aim: On behalf of …. ISTH-SSC, a working Group was formed review and make recommendations on the use of the PFA-100 CT in the evaluation of platelet function within the clinical laboratory. Results:Although the PFA-100 CT is abnormal in some forms of platelet disorders, the test does not have sufficient sensitivity or specificity to be used as a screening tool for platelet disorders Conclusions: The PFA-100 closure time should be considered optional in the evaluation of platelet disorders and function, .. J Thromb Haemost2006; 4: 312–9

18. Fattore di von Willebrand • vWF è un polimero (~ 10 MD) composto da unità monomeriche glicoproteiche di ~ 270 kD • E’ sintetizzato da cellule endoteliali e megacariociti, immagazzinato nei “Weibel-Palade bodies” • E’ rilasciato per stimoli adrenergici, vasopressina, ormone della crescita ed estrogeni • Promuove l’adesione delle PLTs al collagene • Stabilizza il FVIII

19. von Willebrand disease

20. The Classic Coagulation Cascade XIIa XIa VIIa VIII + IXa Xa+ V Thrombin Prothrombin Fibrinogen Fibrin MacFarlane RG. Nature 1964 Davie EW. Ratnoff OD. Science 1964

21. XIIa XIa VIII +IXa La cascata coagulativa e PT Tromboplastina calcica VIIa Xa+ Va IIa II Fibrinogen Fibrin

22. aPTT: la storia • Tempo di ricalcificazione: • PRP + Ca++ • PTT: • PPP + Tromboplastina parziale + Ca++ • aPTT : • Attivatore della fase di contatto + Tromboplastina parziale + Ca++

23. XIIa XIa VIIIa+IXa La cascata coagulativa e aPTT Tromboplastina parziale + attivatore VIIa Xa +Va IIa II Ca++ Fibrin Fibrinogen

24. Recessively inherit coagulation disorders Mannucci Blood 2004

25. aPTT Normale Allungato Deficit di precallicreina HMWK FXII, FXI FIX, FVIII INIBITORI FVIII, FIX vWD Terapia eparinica Disfibrino= genemie LAC PT Allungato Normale Deficit di FVII Deficit di FX, FV, Protrombina Fibrinogeno Epatopatie, Deficit di vit K TAO

26. Hemostasis is like love Everybody talks about it, nobody understands it. JH Levy 2000