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I pazienti con emorragia critica o alto rischio emorragico in terapia anticoagulante o

I pazienti con emorragia critica o alto rischio emorragico in terapia anticoagulante o antiaggregante: quale schema di rapida ricoagulazione? Quale trattamento nel traumatizzato? Dott. Marco Marietta Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena.

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I pazienti con emorragia critica o alto rischio emorragico in terapia anticoagulante o

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  1. I pazienti con emorragia critica o alto rischio emorragico in terapia anticoagulante o antiaggregante: quale schema di rapida ricoagulazione? Quale trattamento nel traumatizzato? Dott. Marco Marietta Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena

  2. Basi della Marker Strumenti Unità decisione di misura di misura* Evidenza RCT metanalisi OR Eminenza chiarore luminometro DO Veemenza stridore audiometro DB Eloquenza finezza teflometro AS Provvidenza religiosità goniometro** UIP Diffidenza grigiore nientometro L Nervosismo fobia della tutti BB denuncia *OR=Odds Ratio; DO=Densità Ottica; DB=Decibel; AS=Adhesin Score; UIP=Unità Internazionali di Pietà; L=Lamenti; BB=bilancia da banchieri. **per l’angolo di genuflessione. Intelligenza rarità scala Wechsler QI

  3. Si faccia una domanda e si dia una risposta...

  4. Medicina Basata sull’ Intelligenza (IBM) • Perché ripristinare un’emostasi normale in un paziente in terapia antitrombotica?

  5. J Trauma 2003;54:898-907

  6. J Trauma 2002;53:668-672

  7. EIC e TAO • Pazienti in TAO hanno maggior mortalità per EIC (dal 52% al 68%) dovuta ad un rapido aumento dell’ematoma1 • L’uso di warfarin (RR 3.2) o ASA (RR 2.5) aumenta la mortalità perEIC, indipendentemente dalla severità dell’emorragia 2 1Rosand J et al. Arch Intern Med 2004;164:880 2Saloheimo P et al. Stroke 2006;6:129

  8. Intracranial bleeding: epidemiology and relationship with antithrombotic treatment in 241 cerebral hemorrhages in Reggio Emilia Studio retrospettivo di paz con EIC Mortalità 59.2% antitrombotici vs 35% non trattati (p=ns) 62.9% anticoagulanti (AC) 55.3 antiaggreganti (AP) P=0.06 per EIC traumatiche, senza differenza fra AC e AP Nicolini A et al. Haematologica 2002;87:948-956

  9. Antipiastrinici e rischio emorragico

  10. Medicina Basata sull’ Intelligenza (IBM) • Perché ripristinare un’emostasi normale in un paziente in terapia antitrombotica? • Che cosa rischio/a facendolo?

  11. Rischio tromboembolicoJ Ansell et al. Seventh ACCP Consensus Conference. Chest 2004;126:204S Indicazione Incidenza annua RR senza terapia (%) (%) TVP (1 mese) 40 80 (2° e 3° mese) 10 80 TVP recidivanti 15 80 NRAF, rischio intermedio 5 66 NRAF, pregresso stroke 12 66 Valvola meccanica aortica St.Jude 10 75 Valvola meccanica mitralica St.Jude 22 75 Embolia arteriosa (1 mese) 15 66 Valvole meccaniche St.Jude multiple 91 75 Ematologia - Modena

  12. Rischio trombotico senza TAO Protesi valvolari: 0.17 – 0.42 /100 pazienti / settimana 1-2 eventi su 500 pazienti “scoperti” una settimana Fibrillazione atriale 0.10 – 0.38 / 100 paz / settimana 1-4 eventi su 1000 pazienti “scoperti” una settimana

  13. Risk of thromboembolism with short-term interruption of warfarin therapy Studio osservazionale prospettico di coorte 1293 interruzioni di TAO, 80% di durata < 5 giorni, bridging usato solo nell’8.3% dei casi 53% FA, 15% TEV, 15% protesi meccaniche 0.7% di tromboembolismo a 30 gg (nessun evento in paz. con bridging) 0.6% emorragia maggiore Garcia DA et al Arch Intern Med 2008;168:63-9

  14. Rischio trombotico senza antiaggreganti Rischio assoluto di eventi cardiovascolari in popolazione ad alto rischio: 1.4/1000/settimana Eventi evitati con ASA: IMA: 36/1000/27 mesi STROKE: 40/1000/33 mesi ATS: 23/1000/16 mesi 0.3 eventi in più/1000 pazienti “scoperti” una settimana

  15. Circulation 2004;110:2361-2367 5% di ricoveri per SCA avevano sospeso antiaggreganti <3 settimane Ricovero in media 11.8 gg da sospensione Nei 2/3 paz. bridging con EBPM Morte o IMA a 30gg 21.9% (STOP) vs 12.4% Emorragia maggiore 13.7% (STOP) vs 5.9%

  16. Sospensione antipiastrinici e rischio tromboembolico

  17. Discontinuation of antiplatelet therapy prior to low-risk noncardiac surgery in patients with DES: a retrospective cohort study Studio retrospettivo su 114 paz. con DES sottoposti a chirurgia in media 236 gg dopo stent 40% entro 180 gg 13% entro 90 gg 77% paz STOP in media 10 gg prima 1.8% IMA post-operatorio, ma nessuna trombosi dello stent Brotman DJ et al J Hosp Med 2007;2:378-84

  18. Medicina Basata sull’ Intelligenza (IBM) • Perché ripristinare un’emostasi normale in un paziente in terapia antitrombotica? • Che cosa rischio/a facendolo? • Come ?

  19. PLASMA VOLUMI TEMPO

  20. PLASMA VOLUMI TEMPO PCC

  21. Studio prospettico aperto • INR>2 da normalizzare in urgenza • End-point primario: normalizzazione INR • Dosi di PCC • 25 UI/kg se INR 2-3.9 • 35 UI/kg se INR 4-6 • 50 UI/kg se INR >6

  22. 88% avevano ricevuto vit K

  23. Sicurezza • Nessuna trasmissione virale • 58% di eventi avversi, 15% gravi • 2 (5%) eventi tromboembolici: • Embolia polmonare in donna di 70 anni trattata con dosi ripetute per emorragia da neoplasia allo stomaco • Embolismo cerebrale in donna 74 anni con emorragia crus (?)trattata con 50 UI/kg Pabinger I et al. JTH 2008;6:622-631

  24. Times to FFP initiation are remarkably long FFP doses are often inadequate Earlier time to FFP treatment did not translate to improved clinical outcome Stroke 2006;37:151-155

  25. Stroke 2006;1465-1470

  26. Trattamento di EICnei PS Italiani • Vitamina K1 40.5% pazienti • Plasma fresco 21.6% • CCP 6% • rfVIIa 2.6% • Ricoagulato 1 paziente su 3 • Baldi G et al. CerebrovascDis 2006;22:286-293

  27. ASA + CLOPIDOGREL 10-15 U di PLT

  28. 10 mg/kg

  29. Medicina Basata sull’ Intelligenza (IBM) • Perché ripristinare un’emostasi normale in un paziente in terapia antitrombotica? • Che cosa rischio/a facendolo? • Come? • Quando?

  30. Proposta di protocollo per pazienti emorragici in TAO/antiaggreganti PAZIENTE CON EMORRAGIA MAGGIORE

  31. Emorragie maggioriFCSA,2006 Intracranica Emorragia massiva >150 ml/min Ematemesi/melena Emartri (in articolaz. maggiori) Emoperitoneo/ Emotorace Ematoma spinale/retroperitoneale Emorragie con calo acuto di Hb>2g/dl Tutte le emorragie che richiedono manovre invasive

  32. Proposta di protocollo per pazienti emorragici in TAO/antiaggreganti PAZIENTE CON EMORRAGIA MAGGIORE CHIRURGIA MAGGIORE URGENTE ? TAO ANTIAGGREGANTI • Vitamina K1 10 mg ev • Concentrati del complesso protrombinico (CCP) • 20 UI/kg se INR<2 • 30 UI/Kg se INR 2-4 • 50 UI/Kg se INR >4 • Ev. Plasma fresco 15 ml/kg CP 10-15 U Se persiste emorragia critica, valutare N7 (dosi?)

  33. LG SISET 2007 Trattamento delle emorragie e preparazione alle manovre invasive nel paziente con piastrinopatia e/o piastrinopenia ereditaria o acquisita

  34. Si suggerisce che i pazienti con PPE/PPA con episodio di emorragia maggiore siano trattati con CP (almeno 8 U CP nell’adulto) Raccomandazione di grado C • Pur in mancanza di evidenze, il panel di esperti suggerisce la somministrazione di rFVIIa nei pazienti con PPA/PPE ed emorragia maggiore, qualora questa non si arresti dopo somministrazione di CP. Raccomandazione di grado D LG SISET 2007; www.siset.org

  35. Si suggerisce che i pazienti con PPE/PPA ad alto rischio emorragico che devono essere sottoposti a procedure invasive siano trattati con CP (almeno 8 U CP nell’adulto) Raccomandazione di grado C • Si suggerisce che i pazienti con PPE/PPA non ad alto rischio emorragico che devono essere sottoposti a procedure invasive siano trattati con DDAVP, salvo controindicazioni alla stessa (grave arteriopatia, pregresso episodio trombotico)Raccomandazione di grado D LG SISET 2007; www.siset.org

  36. Proposta di protocollo per pazienti emorragici in TAO/antiaggreganti PAZIENTE CON EMORRAGIA MAGGIORE CHIRURGIA MAGGIORE URGENTE PAZIENTE AD ALTO RISCHIO EMORRAGICO ETS >6 (S Rucholz,2006) ? ETA’ TIPO TRAUMA ACCESSO PA FAST PELVI TAO ANTIAGGREGANTI • Vitamina K1 10 mg ev • Concentrati del complesso protrombinico (CCP) • 20 UI/kg se INR<2 • 30 UI/Kg se INR 2-4 • 50 UI/Kg se INR >4 • Ev. Plasma fresco 15 ml/kg CP 10-15 U Score Prob Trasf PS 0-3 <5% 4 12% 5 27% 6 50 % 7 73% 8 97% Se persiste emorragia critica, valutare N7 1 fiala ev No se BMS < 1 mese, DES <6 mesi

  37. La vita è un sogno… …o i sogni aiutano a vivere meglio?

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