Approche syndromique & algorithmes

1. Approche syndromique& algorithmes Pr. Théodore NIYONGABOo DIU Bujumbura Le 10/11/2008

2. Définition Une démarche logique et pragmatique, tenant compte des pathologies fréquentes et « traitables » pour : • Faire un diagnostic probabiliste • Pour un traitement présomptif

3. IMPORTANT Un algorithme ne doit jamais être utilisé tel quel sans avoir été adapté aux conditions d’exercice local et validé

4. Approche syndromique • Raisonnement de Santé Publique : « utiliser au mieux des moyens limités pour le maximum de patients » • Guider le soignant vers un diagnostic UTILE

5. Approche syndromique • « Compromis » dans la démarche médicale entre • Probabilité de la maladie • Possibilité diagnostique • Possibilité thérapeutique • + urgence diagnostique = « oublier » les maladies trop rares, non diagnostiquables, non traitables

6. Fièvre + toux + foyer amoxicilline J5 Amélioration? PCP=CMX (Sd interstitiel) oui Rx autres pneumopathie non !! TB sous forme de ppthie aiguë REF ? Recherche BAAR TB Dtics « utiles » : pneumopathie, TB, PCP

7. Fièvre + toux + dyspnée Pas de RX non Foyer oui amoxicilline J5 Amélioration? PCP=CMX (Sd interstitiel) oui Rx autres pneumopathie non !! TB sous forme de ppthie aiguë REF ? Recherche BAAR TB Dtics « utiles » : pneumopathie, TB, PCP

8. I. Pneumonie Bactérienne

9. PCP Pneumonia

10. PCP Pulmonaire

11. Fièvre + signe (s) neurologique(s) Palu. Signe focal (déficit) non oui Trbles comportement/conscience (encéphalite) +/- Sd méningé TTT antitoxo d’épreuve +/- 15 j PL + encre de Chine +/- cytologie L. purulent L. clair cryptococcose TB pyogène autre amélioration non PL prudente selon contexte oui Cryptococ./ TB / Toxo Fièvre inconstante Toxo. Dtics « utiles » : toxo. / cryptococcose / méningite pyogène & TB

12. Abcès à toxoplasmes Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

13. Lymphome cérébral

14. Cas clinique • Femme de 43 ans, infection par le VIH1 connue depuis 5 mois, sans antécédents particuliers • hospitalisée pour • des troubles de comportement évoluant depuis 2 mois. • Examen clinique • Fébricule à 37,5°c • Pas de syndrome méningé franc. • PL • GB : 56 éléments (100% lymphocytes) • Glucose : 3,5 mmol/l (glycémie : 5,4) • Albumine : 0,8 g • Encre de chine -, Gram-, sabouraud -

15. Cas clinique • Quels hypothèses diagnostics?

16. Neurosyphilis • Sous estimée • Clinique • Méningite lymphocytaire +/- symptomatique • Méningo vascularites • +/ uvéite +/- atteinte N craniens • Diagnostic • VDRL + dans LCR [si (–) n’exclut pas] • TPHA - : exclut le Diagnostic

17. Fièvre + diarrhée aiguë/subaiguë paludisme Quinolones (CMX) +/- métronidazole (notion d’ATB ant.) échec Niveau 1 & 2 TTT sympto. échec Référence Dtics « utiles » : salmonelles/b. Gram- / Cl. difficile

18. diarrhée aiguë/subaiguë apyrétique Cotrimoxazole + métronidazole + albéndazole échec Niveau 1 & 2 TTT sympto. échec Référence Traitement ARV Dtics « utiles » : Isospora belli, amibiase, anguillule

19. Fièvre nue persistante Amoxicilline + TTT palu amélioration Échec J5 Paludisme, pneumopathie, Autre infection bactérienne Rx thorax +/- BAAR : rechercher TB PL : éliminer méningite cryptocoque / (toxo. à discuter) TTT présomptif (d’épreuve) anti- TB (1 mois) Fièvre idiopathique VIH : exclusion [réexaminer le pt ++] Dtics « utiles » : TB, cryptococcose

20. Cas clinique • Monsieur X, 45 ans, hospitalisé pour fièvre évoluant depuis 2 mois,isolée et perte de 5 kg.

21. Cas clinique • Interrogatoire • Infection à VIH connue depuis 5 ans, • Mis sous CTX et ARV (AZT+3TC+NVP) depuis 2 ans car CD4 à 140/mm3 • Examen clinique • Pâleur conjonctivale • Fièvre en plateau (38,5-39°c) • Le reste de l’examen est normal. Interrogatoire

22. Cas clinique • Biologie • Hb : 6,5g/l • Plaquettes : 120.000:mm3 • Leucocytes 450 • PN : 250 • Ly : 200

23. Cas clinique • Quel raisonnement diagnostic? • Quels examens complémentaires à demander? • Quels traitements présomptifs éventuels?

24. Cas clinique • Femme âgée de 35 ans, suivie pour une infection à VIH1 depuis 3ans, • sans traitement particulier ce jour • Consulte pour: • asthénie, amaigrissement, vertiges, dyspnée d’effort • A l’examen: • pâleur conjonctivale, Œdème des membres inférieurs, tachycardie, splénomégalie, T°: 37,5

25. Cas clinique Hypothèses diagnostiques? Quels examens demandez-vous?

26. Anémie Cœur anémique: insuffisance cardiaque globale Hémogramme, groupage sanguin Télécoeur, ECG, Autres examens dans le cadre du bilan étiologique:

27. GR: 5,8 Hb:6, 3 Hte: 22% VGM: 78,6 CCMH:22,5 TCMH: 22,5 GB: 3500 PN: 50% PE:00% Mono:2% PQ: 350000 ECG: hypertrophie ventriculaire gauche Télécoeur: cardiomégalie

28. Quelle est votre conduite à tenir ?

29. Hospitalisation de la patiente Transfusion de sang isogroupe / isorhésus Enquête étiologique

30. Pour guider votre enquête étiologique, que recherchez- vous à l’interrogatoire?

31. Antécédents ou signes d’hémorragies • Prises médicamenteuses : modernes ou traditionnelles • fièvre

32. En fait,la patiente présente une fièvre depuis plus d’un mois pour laquelle elle a eu de nombreuses consultations et de multiples traitements: • quinine, paracétamol, cotrimoxazole, chloramphénicol, ciprofloxacine, Noramidopyrine • Quels médicaments peuvent être à l’origine de l’anémie?

33. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques devant cette anémie chez une patiente présentant une fièvre prolongée?

34. Infections : • mycobactéries, • VIH, Autres virus( CMV, …) • Champignons • Lymphome

35. L’examen retrouve des adénopathies cervicales multiples Quel bilan complémentaire pratiquez- vous?

36. RX poumons, échographie abdominale, recherche de BAAR Éventuellement biopsie ganglionnaire

37. En dehors de tout examen vous permettant de confirmer votre diagnostique, quelle sera votre conduite à tenir?

38. Traitement antituberculeux d’épreuve Bilan en vue d’un traitement ARV

39. Fièvre + céphalées persistantes Paludisme,… Signes neurologiques non cf Oui Signes ORL Oui : sinusite, non Encre de chine +/- cytologie PL Méningite : cryptocoque ++, TB (+/- pyogènes) ~ normale TTT antitoxo d’épreuve? Dtics « utiles » :, Méningite : cryptococcose, TB, pyogènes, infections ORL, toxoplasmose

40. Amaigrissement dysphagie non Candidose oesophagienne Oui anorexie non oui Disponibilité alimentaire oui : TB (+/- pyogènes) fièvre Oui non non référence Appui nutritionnel Dtics « utiles » : candidose oesophagienne, tuberculose, pauvreté,