SANITA’

1. SANITA’ L’importanza della Riabilitazione C. Mastaglio, C. Arnoldi, V. Galbiati U.O.S. di Reumatologia Ospedale Moriggia Pelascini - Italia Hospital - Gravedona (CO) Malattie Reumatiche e terapie attuali: quando come e perchè Sala Pirelli 10 dicembre 2012

2. SANITA’ Riabilitazione: …l’applicazione di tecniche e metodiche che, tenendo conto dello stato clinico del paziente con le sue singole o plurime componenti patologiche, sono rivolte a recuperare uno stato funzionale compromesso da un unico o da più eventi concomitanti ed identificabili, oppure ad evocare abilità e competenze non comparse o in ritardo rispetto allo sviluppo cosiddetto “fisiologico”… DGR Lomb 16-12-2004

3. SANITA’ vengono definiti interventi riabilitativi specialistici quelli da effettuarsi • nell’immediata fase post acuta, conseguente ad un evento indice e quando l’intervento riabilitativo, fondato su un elevato impegno medico e tecnico-strumentale specialistico, può positivamente influenzare i processi biologici che sottendono il recupero o il corretto evolversi della funzione, riducendo l’entità della menomazione/disabilità; • in presenza di recidive dell’evento indice con elevata probabilità di recupero funzionale nelle diverse fasi dell’età evolutiva al fine di evocare abilità e competenze non comparse o in ritardo rispetto allo sviluppo cosiddetto fisiologico DGR Lomb 16-12-2004

4. SANITA’ • l’intervento deve essere tempestivo e precoce per sfruttare la fase della malattia in cui è maggiore il potenziale di ripristino totale dell’autonomia… • …e deve affrontare le eventuali riacutizzazioni della patologia che determinano la perdita dell’autonomia. DGR Lomb 16-12-2004

5. SANITA’ • l’obiettivo è quello di creare un modello di percorso integrato e continuo • sanitario, sociosanitario, socioassistenziale. DGR Lomb 16-12-2004

6. SANITA’ • l’evoluzione della struttura della popolazione • richiede • una evoluzione della offerta riabilitativa DGR Lomb 16-12-2004

7. SANITA’ • il malato reumatico è definito come persona ad alta complessità (malattia cronica, spesso sistemica, presenza di comorbilità e di complicanze) Piano di indirizzo per la riabilitazione Ministero della Salute. Suppl Ordinario n. 60 GU 2 marzo 2011, n. 50

8. SANITA’ • le caratteristiche principali della riabilitazione in reumatologia consistono in multidisciplinarità e interdisciplinarità • e nel malato reumatico le terapie mediche, anche complesse, sono intrinsecamente legate alle terapie riabilitative.

9. SANITA’ • tante sono le evidenze della necessità di terapia farmacologia precoce, • allo stesso modo si fa strada la dimostrazione che quanto più precoce è l’intervento riabilitativo tanto migliore sarà il decorso e “l’outcome” di malattia.

10. SANITA’ • dall’analisi sistematica della letteratura degli ultimi 25 anni emerge che • l’attività aerobica, • il rinforzo muscolare dinamico, • l’educazione terapeutica del malato • sono i cardini della terapia non farmacologia nell’artrite e sono considerati obiettivi terapeutici che impattano favorevolmente sul decorso e la progressione della malattia. Non pharmacological treatment in Early Rheumatoid Arthritis: clinical practice guidelines based on published evidence and expert opinion. L. Gossec J. Bone Spine 73 2006 396

11. SANITA’ per AR (e Artriti) • raccomandazioni delle linee guida NICE (UK) per AR 2009 • raccomandazioni dell’Haute Autorité de Santé de France (2012) • Raccomandazioni Ottawa Panel (2004) • Raccomandazione 6 e 11 EULAR/ESCISIT (ARD 2007)

12. SANITA’ per SA (e Spondiloartriti) • raccomandazioni ASAS/EULAR 2011 (N°3. forza 8.8 +/-04) • Il trattamento non farmacologico trova le sue pietre angolari nell’educazione e nell’esercizio fisico, • la terapia con supervisione FKT in palestra o in acqua, individuale o in gruppo è preferibile a quella a casa, • le associazioni di pazienti e i gruppi di auto-aiuto possono contribuire ai risultati • raccomandazioni GRAPPA • educazione, fisioterapia (livello evidenza A) 2010 update of the ASAS/EULAR recommendation for the management of ankylosing spondylitis Ann Rheum Dis 2011;70: 896 Treatment recommendation for psoriatic arthritis (GRAPPA). Ann Rheum Dis 2009;68:1387

13. SANITA’ • nelle spondiliti la terapia riabilitativa di per sé apporta miglioramento clinicamente documentabile • In combinazione alle terapie anche innovative fa ulteriormente migliorare gli indici di disabilità dei malati Rheabilitation for ankilosing spondylitis in the era of biologics: any room left for this treatment. E. Lubrano J. Rheumatol 2011 38 1228

14. SANITA’ per OP • raccomandazioni SIOMMS (interventi non farmacologici punti 7. 1-2-3 livelli di grado A) • prevenzione nell’immobilizzazione, prevenzione cadute, educazione, attività fisica, alimentazione. • interventi riabilitativi pre e post fratturativi • protocolli e linee guida di trattamento licenziati da numerose società scientifiche in tutto il mondo, • raccomandazioni SIMFER Cochrane Database Syst Rev 2002 Eur Medicophys 2005

15. SANITA’ • si evince come il concetto di riabilitazione entri in gioco non più tanto come complemento terapeutico • ma come elemento necessario al raggiungimento ed al mantenimento di un risultato funzionale ottimale e duraturo.

16. SANITA’ la nostra esperienza APPROPRIATEZZA E RISULTATO DEL RICOVERO RIABILITATIVO DELL’ARTRITE VALUTATO CON SCALA HAQ RISPETTO A SCALA FIM E BARTHEL INDEX Mangano V*, Mastaglio C, Boracchi P*, Arnoldi C, Severi C, Meroni PL*. Ist.G.Pini, Cattedra di Reumatologia, Università di Milano* UOS di Reumatologia H.Moriggia-Pelascini, Gravedona (Co) REUMATISMO: 62, 3, 2010, 113

17. SANITA’ La valutazione dell’appropriatezza e dell’efficacia del ricovero riabilitativo è il punto critico nella decisione di spesa. La Regione Lombardia ha in atto un sistema di controllo che prevede anche per i malati reumatici l’uso di scale generiche: la FIM (Functional Independence Measure) e il Barthel Index, Non è presa in considerazione la scala HAQ (Health Assessment Questionnaire), specifica e raccomandata da ACR e da SIR per i malati reumatici. Abbiamo confrontato la scala HAQ con le due scale esigite dal Sistema Esperto per verificare se i risultati portino a differenti decisioni di appropriatezza e siano utili misure di efficacia del ricovero riabilitativo nei malati reumatici.

18. SANITA’ 105 pazienti ricoverati (esordio o riacutizzazione poliartritica) 114 pazienti ambulatoriali. Le varie artriti sono considerate come gruppo omogeneo, stante che il disturbo funzionale è analogo. L’A.R. è prevalente (71,43% nei pz ricoverati e 78,1% nei pz.ambulatoriali). Abbiamo somministrato le tre scale di valutazione in due momenti distinti: Per i pz. ricoverati all’ingresso in reparto e alla dimissione (mediana: 0,95 mesi). per i pz. ambulatoriali a due visite successive (mediana: 4 mesi).

19. SANITA’ CARATTERI PRINCIPALI DEI DUE GRUPPI: medie (ds) e frequenze relative

20. SANITA’ i risultati sono stati interpretati: 1) rispetto ai criteri di appropriatezza definiti dal Sistema Esperto della Regione Lombardia (disabilità Barthel > 50% o >25% in pz con 1 comorbilità; punteggio totale FIM < 100), 2) rispetto ai criteri validati dalla letteratura reumatologica (indice di disabilità HAQ > 1,25). 3) abbiamo anche considerato come criterio di efficacia di ricovero (differenza tra HAQ all’ingresso e alla dimissione) il guadagno HAQ di almeno 0,22

21. SANITA’ confronto fra le tre scale alla prima somministrazione: nel gruppo dei 105 pz. ricoverati la HAQ registra 81 ricoveri appropriati (77.14%), il Sistema Esperto approva 15 ricoveri con scala FIM (14,28%) e 10 con Barthel Index (9,52%). La media e l’IC al 95% per i punteggi HAQ nei pz. ricoverati risultano 1,757 (1,636 ; 1,878), e rientrano nel range di appropriatezza di ricovero. Le stesse variabili per FIM e Barthel, rispettivamente 109,97 (107,79 ; 112,15) e 14,19% (11,52% ; 16,67%), non rientrano nei range di appropriatezza. Tali osservazioni sono supportate dal calcolo dei coefficienti di correlazione fra le tre scale, secondo i ranghi di Spearman: tra HAQ-FIM e HAQ-Barthel i coefficienti risultano -0,596 e -0,569, mentre tra FIM-Barthel il coefficiente di correlazione è 0,862. nel gruppo dei 114 pz. ambulatoriali i ricoveri appropriati sarebbero 58 secondo la scala HAQ, e nessuno secondo le scale di valutazione utilizzate dal Sistema Esperto.

22. SANITA’ correlazione tra le scale nei pazienti ricoverati (prima somministrazione): r = -0,596 r = -0,569 r = 0,862 (anche per quanto riguarda i controlli, i coefficienti di correlazione di Spearman danno simili risultati)

23. SANITA’ Guadagni nei due gruppi (come differenza tra ingresso e dimissione)

24. SANITA’ Conclusioni: 1) Si conferma l’ipotesi che le scale FIM e Barthel non si adattino ai malati reumatici, perchè sottovalutano la disabilità e non possono sostituire la scala HAQ nella definizione di appropriatezza del ricovero riabilitativo in questi pazienti. 2) In conseguenza della loro intrinseca inappropriatezza sul malato artritico, le scale FIM e Barthel non descrivono adeguatamente i guadagni ottenuti dalla terapia medica e riabilitativa, al contrario della scala HAQ.

25. SANITA’ Conclusioni: 3) Il trattamento fisioterapico intensivo è di grande utilità nei pazienti in fase artritica attiva e ne limita la disabilità. Un risparmio economico immediato per mancato ricovero di questi pazienti potrebbe portare la Regione Lombardia ad un futuro maggiore dispendio di risorse Bibliografia: Sistema Esperto Appropriatezza Ricoveri in Riabilitazione, Bollettino Regione Lombardia, Maggio 2009 Ranza R, Marchesoni A, Calori G, Bianchi G, Braga M, Canizza S, Canesi B, Fumagalli M, Mastaglio C, Mathieu A, Fantini F. The Italian Version of the Functional Disability Index of the Health Assessment Questionnaire. A reliable instrument for multicenter studies on rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1994; 11: 123-8.

26. Caso clinico – donna di 29 aa parrucchiera • Familiarità per artropatia, Psoriasi dall’infanzia (chiazze). • Primi disturbi nel 2005 con dattilite al 3° mano sx ed artrite della MTF 2 e 3 sx.(documentazione eco) Riferite inoltre alcune dattiliti alle dita dei piedi. • Trattata con sintomatici, mai remissione clinica. • Scarsa compliance alle terapie, prevalente autogestione. • Marzo 2012 chiede parere anche in considerazione del fatto che recenti esami di laboratorio documentano attivazione degli indici di flogosi ed anemizzazione. • Riferisce rigidità e dolore articolare al mattino per oltre mezz’ora con impossibilità a tenere un passo veloce per dolore alle caviglie. la nostra esperienza

27. Caso clinico – donna di 29 aa parrucchiera • Marzo 2012 visita reumatologica: “Ritengo che un approccio terapeutico antireumatico specifico sia assolutamente necessario e per iniziare la terapia consiglio un inquadramento generale ed un supporto FKTerapico che potremo attuare con un ricovero riabilitativo di almeno 15 gg”. • “Telefonerà per conferma e prenotazione ricovero alla ns caposala” • Aprile 2012: pur con atteggiamento di rifiuto della malattia, si convince ad un ricovero riabilitativo su insistenza degli amici e della datrice di lavoro. • Zoppia da impegno di avampiedi e caviglie (IFP piedi flesse), peggioramento articolarità piccole delle mani, avampiedi, caviglie, rigidità mattutina ++, • Hb 10.5, VES 65, PCR 1.6 • FIM 113 • HAQ 1.5

28. Terapia • istruzione della paziente nei confronti della malattia (medici, infermieri, terapisti, confronto con gli altri degenti) • FKT: istruzione e mobilizzazione articolare attiva, assistita e passiva delle articolazioni coinvolte, rafforzamento muscolare generalizzato, educazione ergonomica. • Terapia infiltrativa ecoguidata con triamcinolone: guaine dei 2° flessore mano dx e 3° flessore mano sx, tibiotarsica sx e dx, astragalo-scafoidea dx • Inizia terapia DMARDs: Clorochina 1 cp/die, Metotrexate 10 mg 1 fiala i.m/settimana, Folina 5 mg 1 cp /settimana, Nimesulide 100 mg 1c/die, Pantoprazolo 20mg 1c/die, Dibase 10.000 20 gtt 2v/settimana, Ferrograd 1 cp/die • ALLA DIMISSIONE gg : • FIM 126 • HAQ 1.0

29. SANITA’ • A 8 mesi dalla DIMISSIONE: • FIM 126 • HAQ 0.375 • Hb 13.1, VES 23, PCR 0.4 • Consumo totale delle risorse sanitarie a nove mesi dall’inizio delle cure: • Meno di 6700 Euro di cui 5747 rappresentati dal DRG 249 del ricovero riabilitativo • Nel l’ipotesi di una stabilità di malattia questo approccio si prospetta decisamente efficace ed economico rispetto ad un intervento che si affidi fin dall’inizio a terapie esclusivamente farmacologiche. • Il valore aggiunto è certamente anche quello di aver operato in senso “CULTURALE” su questa giovane donna che nei 20 gg di degenza ha capito la sua malattia ed ha imparato modalità di gestione che utilizzerà nei prossimi anni comunque vadano le cose. • Restano aperte possibilità di cure certamente efficaci che hanno potuto essere lasciate di riserva. Il decorso di questi mesi sta confermando la validità dell’approccio terapeutico messa in atto.

30. SANITA’

31. SANITA’ • prevalenza di patologia • documentata efficacia dell’approccio riabilitativo soprattutto se tempestivo • necessità di tale approccio pur consci della sua complessità • complessità degli obiettivi da raggiungere • discrepanza con l’accezione già consolidata per altri aspetti quali cardiologico, neurologico, pneumologico, ortopedico • carenza di specifiche strutture • continuità (o ciclicità) di trattamento rapportato alla cronicità delle patologie • reumatologia riabilitativa La riabilitazione reumatologica: la grande attesa dei pazienti Reumatici. S. Maddali Bongi Reumatismo 2012;64(1)1-5

32. SANITA’ con fatica, ma con determinazione, ci stiamo provando. ogni possibile sostegno sarà fondamentale per continuare

33. SANITA’

34. SANITA’ confronto fra le tre scale alla prima somministrazione: nel gruppo dei 105 pz. ricoverati la HAQ registra 81 ricoveri appropriati (77.14%), il Sistema Esperto approva 15 ricoveri con scala FIM (14,28%) e 10 con Barthel Index (9,52%). La media e l’IC al 95% per i punteggi HAQ nei pz. ricoverati risultano 1,757 (1,636 ; 1,878), e rientrano nel range di appropriatezza di ricovero. Le stesse variabili per FIM e Barthel, rispettivamente 109,97 (107,79 ; 112,15) e 14,19% (11,52% ; 16,67%), non rientrano nei range di appropriatezza. Tali osservazioni sono supportate dal calcolo dei coefficienti di correlazione fra le tre scale, secondo i ranghi di Spearman: tra HAQ-FIM e HAQ-Barthel i coefficienti risultano -0,596 e -0,569, mentre tra FIM-Barthel il coefficiente di correlazione è 0,862. nel gruppo dei 114 pz. ambulatoriali i ricoveri appropriati sarebbero 58 secondo la scala HAQ, e nessuno secondo le scale di valutazione utilizzate dal Sistema Esperto.

35. Accertamenti • EE: VES 65 PCR 1.60 mg/dl (max 0.5), GR 4.13 Hb 10.50, funzionalità epatica e renale, uricemia, elettroforesi, profilo marziale, funz. tiroidea, nella norma. 25OHvitd 36.50 vitB12 381 folati 3.2. FR, ANA, antiDNA, ENA screening negativo Quantiferon negativo e markers HBV e HCV negativi per infezione • ECG, Ecocardiogramma, Rx torace, Rx rachide dorsale e lombare, Ecografia addome completo : normale • Rx bacino: lieve sclerosi della sacro-iliaca di dx (da iniziale sacroileite?) • Rx mani: non erosioni • Rx tibiotarsiche e piedi: erosioni II-III-IV testa MT sx e II-III-IV-V testa MT dx, basi falangi intermedie con erosioni, sublussazioni, astragalo-calcaneare dx con geodi subcondrali • RM tibio-tarsiche: abbondante falda di versamento endoarticolare nel recesso tibio-astragalico anteriore e posteriore, in quadro di artrosinovite bilateralmente. Versamento di lieve entità nella guaina del tendine flessore lungo delle dita bilateralmente e di abbondante entità nella guaina del tendine flessore lungo dell’alluce d’ambo i lati e nella guaina del tendine tibiale anteriore di sx per tenosinovite. Piccole alterazioni erosive del profilo corticale osseo della troclea astragalico di dx, del margine inferiore dell’astragalo di sx e della porzione superiore del substentaculum tali omolaterale, in riferita nota artrite psoriasica. Normorappresentate le strutture legamentose del comparto interno ed esterno bilateralmente. Continui i tendini d’Achille. • Ecografia osteoarticolare: mani e polsi sinovite vascolarizzata alla radiocarpica sx, alla MCF dx I,alle guaine dei flessori del 1° 2° dx e 3° sx dove si riscontra proliferazione sinoviale vascolarizzata adesa ai tendini. Piedi sinovite con scarsa vascolarizzazione a molte MTF ed alla IF 1° sx. La testa della MTF 1° e 5° dx presentano alcune tipiche erosioni. Sinovite vascolarizzata delle guaine dei flessori alla caviglia dx e sx e delle tibiotarsiche bilateralmente. ATM sx ha una riduzione significativa della traslazione (minima a dx)