La cholécystectomie laparoscopique ambulatoire

1. Dr Nicolas BERTHOUX Dr Marc Olivier ROBERT Polyclinique du Beaujolais Villefranche sur Saône La cholécystectomielaparoscopique ambulatoire

2. États des lieux • 1ère cholécystectomie laparoscopique 1987 • 1990 premières publications de cholécystectomies ambulatoires • 80 000 cas /an • Fréquents aux USA et en Europe (Royaume uni 33% en 2012 sur 50 000 cas annuel) • 1% d’ambulatoire en 2009 en France • 9% en 2012 selon ATIH

3. Etats des lieux • Beaucoup de séries publiées > 70 • 2 françaises (Johanet et al Ann Chir 2002; Vons et al Gastroenterol Clin bio 2007) • Une revue de la littérature Cochrane2013 (6 séries randomisées retenues) • Une métaanalyse. Gurusamy et Al. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of day-case laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 2008 Ambulatoire = hospitalisationd’unenuit

4. Pourquoi un tel retard ? • Politique de santé française +++ • Bornes basses • Aucune incitation tarifaire GHS O7C141>07C14J • Réticence médicale: • Complications hémorragie, plaies biliaires • Judiciarisation de nos pratiques • Réticence patients ? Non si explications adaptée intérêt du chemin clinique

5. Le changement • Economie de santé incontournable • HAS et ANAP : développement de l’ambu • Gain de 5M€ par an si développement ambu (source ANAP) • Mars 2012 : incitation tarifaire GHS 07C141=07C14J • Evolution des mentalités chirurgicales: réhabilitation précoce, fasttracksurgery, RRAC …

6. recommandations • Patients sélectionnés • Lithiase vésiculaire symptomatique • ASA I, II • Age? Exclusion: ASA III ou IV ttt anticoagulant Urgence: cholécystites, pancréatite Atcd de Xie sus mésocolique Suspicion de LVBP patient vivant seul

7. recommandations • Cœlioscopie classique • Pas de drain • Préventions douleurs: • Tap bloc ou infiltration Ropivacaïne(coupole trocart) • ↓pression de travail du CO² • Prévention des nausées et vomissements

8. Causes d’échec • 3 causes principales: • Réveil insuffisant • Présence de douleurs importantes • Présence de nausées et vomissements post-op • Autres causes : • Découverte fortuite perop de LVBP • Difficulté chirurgicale

9. Réveil suffisant pour départ le soir (1) • Organisation du bloc et intervention le matin • Vandenbroucke et al. JCHIR 2007: • Incision après 11h est un facteur d’échec d’ambulatoire • Prémédication • Réduite au maximum • Idéalement pas de PM, surtout chez personnes âgées • Pas d’Atarax (durée de vie trop longue), préférer Hypnovel • Importance de information du patient en amont lors des consultations • Importance d’une structure dédiée et de l’organisation pour limiter attente

10. Réveil suffisant pour départ le soir (2) • Anesthésie • Protocole classique • Anesthésie AIVOC ou halogénés + morphiniques et curares • Kétamine utilisable • TOUTES LES DROGUES SONT UTILISABLES EN AMBULATOIRE • Post opératoire • Retour rapide en chambre • Reprise boisson 2 h après fin de chirurgie • Reprise alimentation 3 h après chirurgie • Importance du personnel du service

11. Prévenir NVPO • Recours systématique aux anti émétiques en per op • Murphy et al. Anesthesiology 2011 • Fujii et al. SurgEndosc 2011 • Dexaméthasone et Droleptan sont aujourd’hui les plus utilisés • Pas de morphine pour analgésie post opératoire

12. Contrôler la douleur post opératoire (1) • Antalgiques dès début d’intervention • Gan et al. AnestAnalg 2004 • Analgésie multimodale • Antalgiques de sites d’action différents et complémentaires permettant des interactions additives voire synergiques • Association Paracétamol, AINS, Tramadol, Néfopam • ALR systématique • TAP block ou infiltration par chirurgien > pas d’ALR • Pas d’étude comparant l’un et l’autre • Contribue à éviter morphine

13. Contrôler la douleur post opératoire (2) • Rôle du chirurgien • Contrôle pression intra abdo per op (Gurusamy et al. SystRev 2009) • Exsufflation active en fin d’intervention • Antalgiques PO avant sortie • Poursuite des antalgiques au domicile 72 h • Information et remise ordonnance en consultation • Passage anesthésiste et chirurgien en ambulatoire pour information

14. Notre série • Etude rétrospective • 84 patients sur 18 mois • 66 femmes et 18 hommes • 14 patients sur 158 CL en 2012 (8,8%) • 70 patients sur 149 CL en 2013 (47%) • ASA I,II • Age < 75 ans • Age moyen de 46 ans (23 -74 ans)

15. Notre série • Cœlioscopie classique 3 ou 4 trocarts ou un trocart avec pince minilap. • Pression 12 mm Hg • Temps opératoire moyen 51+/- 16 min (27-111min)

16. Notre série

17. Notre série • Temps moyen avant départ: 7 heures(3h47-10H08) • Taux d’échec 9,5%; 8 patients sur 84 • 2 réadmissions à J+1 et J+3: 2/76 soit 2,6% • Un cholépéritoine sur plaie du cholédoque • Une collection du lit vésiculaire

18. Notre série • Échecs 8 cas • Deux patientes gardées pour réveil insuffisant et douleurs opérées tardivement à 14h et 14H35 • Deux pour NVPO • Un pour suspicion de LVBP • Deux pour dissection difficile cholécystite chronique • Une a souhaité rester (pas de problème) • La moitié des échecs étaient évitables

19. Notre série • Evaluation téléphonique de la douleur à J+1 • 56% EVA < 2 • 83% EVA < 5 • Mais 17% de patients EVA > 5

20. Conclusions • Validée recommandations grade A (SFCD, ACHBT) • 2/3 patients éligibles à l’ambulatoire • Intervention à faire avant 12H00 • Échec de 4% à 18% selon les séries • Anesthésie ambulatoire+++ • prévention douleurs et NVPO • GOLD STANDARD

21. Conclusions • Patient acteur de son parcours de soins • Informations dès consultations de chirurgie et anesthésie • Service dédié à ambulatoire avec organisation spécifique • Organisation du bloc • Coopération entre chirurgien, anesthésiste, personnels bloc et service ambulatoire • Protocoles simples d’anesthésie et d’analgésie • Permet en quelques années de passer de 20 % (Vandenbroucke 2007, Bona 2007) à 5 % d’échec (Vons 2011