PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO

1. PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO

2. scopi Ottimizzare il rapporto rischio-beneficio derivante dall’intervento

3. Quali rischi “abbatte” una PPO corretta ? • rischio infettivo (infezione del sito chirurgico)… certezza • rischio di complicanze in anestesia ...buona probabilità • rischio di disfunzione respiratoria post-op. ..possibilità • rischio di sequele legali ….certezza

4. Preparazione PreOperatoria Preparazione intestinale Doccia preoperatoria Misure di igiene personale Tricotomia Gestione degli effetti personali Richiesta emocomponenti Digiuno preoperatorio Premedicazione Antibioticoprofilassi

5. dieta • La dieta del giorno precedente l’intervento consiste in una dieta leggera per il pranzo e il digiuno, la sera

6. Preparazione Intestinale L’indicazione allo svuotamento dell’intestino nel preoperatorio è diversa a seconda del tipo di chirurgia che deve essere eseguito.

7. Preparazione Intestinale nella chirurgia maggiore dell’addome (retto-colon incluso), della pelvi, dei vasi a decorrenza endoaddominale Lo svuotamento meccanico dell’intestino in preoperatorio non sembra ridurre l’incidenza di deiscenze a livello anastomotico nella chirurgia del colon-retto. Tuttavia, il minore contenuto in feci a livello delle anse è un fattore di sicurezza per limitare la contaminazione del campo operatorio nel caso di/nella necessità di una resezione d’ansa. Questo è il motivo per cui oggi la PI viene ritenuta necessaria nella preparazione all’intervento dei pazienti candidati a percorsi elettivi.

8. Preparazione Intestinale per gli esami endoscopici, angiografici e per la chirurgia endoprotesica Il minore contenuto in feci a livello delle anse è un fattore che aumenta l’accuratezza diagnostica. Questo è il motivo per cui oggi la PI viene proposta e ritenuta una misura necessaria per la preparazione dei pazienti candidati a percorsi elettivi.

9. Preparazione Intestinale / no • Controindicata: • vomito recidivo, stato occlusivo / ileo meccanico • dolori addominali a genesi non chiara • emorragia del tratto gastroenterico • aborto imminente • gravidanza in fase iniziale • angina instabile L’angina, se non è realmente instabile, non rappresenta controindicazione assoluta alla preparazione intestinale

10. Preparazione Intestinale / si • Necessaria, generalmente con catartici per os *: • chirurgia protesica(possibile contaminazione del campo operatorio) • esami diagnostici critici(angiografici, endoscopici) • chirurgia del colon-retto • chirurgia con prevedibile/probabile contaminazione del campo operatorio • ginecologica maggiore • urologica maggiore • neoplastica esofagea, gastrica, epatopancreatica e della via biliare, del piccolo intestino * orientamento prevalenete nella letteratura

11. Nelle chirurgie restanti, valutare l’opportunità di procedere a svuotamento intestinale in relazione con la probabilità di ileo postoperatorio • caratteristiche individuali dell’alvo (stipsi cronica) • età (alterata funzione mm liscia nell’anziano) • varianti anatomiche (dolicocolon, megacolon) • terapia cronica (calcio-antagonisti) • disfunzione diaframmatica postop (ch. addominale alta e toracica) • uso prolungato di oppiacei nel postoperatorio • comorbidità • disfunzione autonomica nel diabete • insufficienza respiratoria medio-severa

12. Quali rischi abbatte la preparazione intestinale praticata per atti chirurgici in cui essa non è ritenuta strettamente necessaria ? 1. Minimizza la disfunzione respiratoria postoperatoria (< contenuto fecale < meteorismo < minore impedimento all’escursione diaframmatica) 2. Minimizza il rischio di complicanze infettive perioperatorie(attraverso una minore probabilità di traslocazione batterica, cioè di batteriemie transitorie secondarie e delle loro conseguenze)

13. Preparazione Intestinale • Dove:bagno dedicato a una manovra sporca * al letto, se paziente non deambulante • Quando: possibilmente il giorno dell’intervento ** • Come: lassativi sodio fosfato e/o + enteroclismi/clisteri: H2O + glicerina * se possibile logisticamente; ** secondo la tipologia dell’intervento

14. Misure rettali(clisteri, enteroclismi) 750 ±250 ml H2O + 200 ml/l glicerina effetto meccanico pulizia del colon e ampolla efficacia in 1-2 h intervento programmabile dall’OS lavoro diretto dell’OS accettazione non sempre buona possibile incontinenza (anziano) prudenza nel cardiopatico instabile preferibile in cardiopatici, nefropatici, grandi anziani, distonici, disidratati Catartici per via orale (lassativi) sodio fosfato o PEG + 2-3 l di H2O effetto chimico pulizia di tutto l’intestino efficacia buona e valutabile (feci chiare e liquide) minore carico di lavoro per OS latenza e entità dell’effetto non totalmente prevedibili possibile disidratazione e disionie iatrogene valutare l’opportunità dei C. in pazienti cardiopatici scompensati, nefropatici, disidratati, disionici COME?….. Opzioni per la preparazione intestinale

15. Preparazione Intestinale Gli errori frequenti: 1. Pensare che ilmicroclisma sia una opzione valida per la preparazione intestinale preoperatoria 2. Pensare che la preparazione intestinale vada messa in atto in modo routinario e arbitrario, in tutti i pazienti e per ogni tipologia di intervento 3. Pensare, in un paziente in lista per intervento CCH, che: - se ha avuto una fase di instabilità dell’angina poi regredita - se ha una patologia del tronco comune ma è asintomatico sia comunque a rischio elevato e non vada preparato

16. Preparazione della cute

17. Dopo aver controllato l’efficacia del clistere evacuativo effettuato da parte dell’infermiere, si invita il paziente ad effettuare una doccia preoperatoria • Si effettua tricotomia che va fatta il più vicino possibile al momento dell’intervento, se l’intervento è di urgenza si effettua immediatamente prima di scendere in sala operatoria

18. Doccia preoperatoria Obiettivo della doccia preoperatoria: abbattere il rischio di infezioni del sito chirugico (attraverso la riduzione della carica microbica cutanea) Mangram AJ et al. Guidelines for prevention of surgical site infection Inf Control Hosp Epidemiol 1999; 20:247-78

19. Doccia preoperatoria • Dove bagno dedicato a una manovra pulita * al letto, spugnatura (se pz non deambulante) • Quando la sera precedente l’intervento ± la mattina del g. dell’intervento (dopo la trico) • Con cosa: prodotti antisettici Clorexidina Iodopovidone Racc.I B * se possibile logisticamente

20. A base di clorexidina di prima scelta per una serie di vantaggi: la buona tolleranza cutanea lo scarso potere allergogeno la non interferenza con patologie in atto l’efficacia durevole svantaggio: la diminuzione della carica microbica è ottimale dopo almeno 2 applicazioni (sera del g-1; mattina del g 0) Opzioni per la doccia preoperatoria (confezioni monouso)

21. A base di iodopovidone • di seconda scelta • per una serie di svantaggi: • reazioni allergiche nei pz con allergia a prodotti iodati • possibile assorbimento di iodio su cute non integra • teorica interferenza con patologie in atto (tireotossicosi) • tempo necessario per l’antisepsi più lungo (contatto > 2 min) • pigmentazione cutanea • a fronte di: • buona e durevole efficacia

22. Doccia preoperatoria Consigli per gli operatori: 1. Predisporre nei bagni, kit monouso per D (monodose di antisettico + applicatore + telo per asciugatura) 2. Fare indossare pigiama pulito (o camice dell’Ente) dopo la D Gli errori frequenti: 1. Non rimuovere i residui di collante sulla cute prima della D. 2. Utilizzare i comuni saponi per la D. 3. Utilizzare prodotti a base di clorexidina se la D è unica 4. Non verificare che il paziente si sia lavato in modo adeguato

23. Misure di igiene personale Obiettivo delle misure di igiene personale: 1. Minimizzare il rischio di autolesioni accidentali nella fase di risveglio dalla narcosi (attraverso il taglio delle unghie) 2. Minimizzare le complicanze in corso di narcosi (attraverso misure che rendono più efficace la ventilazione in maschera)

24. Misure di igiene personale - I • Taglio delle unghie • Detersione del cavo orale • nel pz con dentatura propria • nel paziente edentulo • Taglio della barba e dei baffi (algoritmi in relazione al rischio) Da effettuare la mattina del giorno dell’intervento

25. Il 30% degli incidenti totalmente riferibili all’anestesia è sostenuto da difficoltà di controllo della via aerea. Di questi, almeno il 40% (12% del totale, ndr) è descritto come conseguenza di una “inadeguata ventilazione”. Dovrebbe essere prevista la quasi totalitàdei casi di difficile gestione della via aerea ma, nella pratica, un terzo di essi giunge in modo inaspettato. L’aderenza della maschera facciale è negativamente influenzata …in particolare dalla presenza di barba. Parametri di previsione per la difficoltà di ventilazione con maschera facciale: presenza di barba al primo posto. Frovaet al. Intubazione difficile e difficoltà di controllo delle vie aeree. Manuale del corso ECM SIAARTI. Madeia Ed, 2002.

26. Esecuzione della tricotomia Obiettivo della tricotomia: abbattere il rischio di infezione del sito chirurgico (di ferita) Mangram AJ et al.Guidelines for prevention of surgical site infection Inf Control Hosp Epidemiol 1999; 20:247-78

27. Esecuzione della tricotomia • Depilazione della cute tramite rasoi, clipper e creme depilatorie • Su indicazione infermieristica per ridurre il rischio di infezione della ferita

28. strumenti • Rasoio: valido come strumento, ma provoca microlesioni cutanee nelle quali colonizzano i batteri • Clipper: riducono il rischio di lesioni cutanee, ma possono non consentire un’adeguata rasatura della zona • Creme: riducono il rischio di lesioni cutanee, ma possono provocare allergie

29. “Evitare la depilazione preoperatoria, a meno che i peli siano vicini o addirittura nella zona di incisione e pertanto possano interferire con l’operazione stessa.” Ripensare alla indispensabilità della tricotomia Ripensare alla estensione dell’area da tricotomizzare Racc. I A “Se i peli vengono tagliati, bisogna procedere immediatamente prima dell’intervento, preferibilmente con un rasoio elettrico” Elemento centrale è la tempistica corretta della tricotomia rispetto all’incisione chirurgica Pure rilevante è il rispetto dell’integrità cutanea

30. Effettuare il lavaggio delle mani e indossare i guanti • Esporre la zona da radere ed ispezionare lo stato della cute, accertandosi che sia integra, facendo attenzione a non lasciare il paziente troppo scoperto • La zona da radere varia in relazione al tipo di intervento, quindi va indicata dall’infermiere

31. materiale • Guanti monouso • Clipper, rasoio monouso o a lama libera con lametta monouso (o crema) • Forbice • Schiuma da barba • Sapone liquido • Bacinella reniforme • Telino o asciugamani puliti • Garze sterili ed antisettico

32. tecnica • Preparare l’ambiente ed il materiale necessario • Spiegare al pz la procedura e le motivazioni, fargli assumere una posizione comoda, in punto ben illuminato • Predisporre il materiale vicino al paziente

33. Inumidire ed insaponare l’area da radere • Eseguire la tricotomia con movimenti rapidi e decisi con passaggi sovrapposti • Detergere e sciacquare bene la zona • Asciugare • Disinfettare la zona con garze ed antisettico • Pulire e riordinare il materiale usato eliminando il rasoio nel contenitore per gli aghi

34. Tricotomia - I • Dove bagno dedicato a una manovra pulita (se possibile) al letto, prima della spugnatura (se pz non deambulante) • Quando: la mattina del giorno dell’intervento, entro 2 h dal momento dell’incisione • Come:senza lesionare la cute

35. Tricotomia Consigli per gli operatori: Protocollare l’area da tricotomizzare nei diversi tipi di intervento per evitare di estendere gratuitamente l’area che viene trattata: Ricadute: - Per l’OS: * tempo-operatore per eseguire la T. inferiore * nello stesso tempo si tricotomizzano più pazienti * possibilità di fare la T. nella tempistica corretta - Per il paziente: migliore “cura”

36. Tricotomia - II Gli errori frequenti: * Nel pazienti con ipetricosi, effettuare la tricotomia in due tempi (una parte la sera del giorno precedente l’intervento ed una parte la mattina) * Pensare che sia impossibile ripensare il proprio lavoro tenendo conto di quanto ribadito dal documento del CDC

37. Trasmissione all’infermiere • Presenza di alterazioni cutanee tipo lesioni, erosioni, arrossamenti • Difficoltà o impossibilità ad effettuare la procedura (es. paziente non collaborante o con lesioni cutanee) • Stato di cura ed igiene del paziente

38. Gestione degli effetti personali

39. Effetti personali - I • Gioielli • Protesi: • dentarie mobili • oculari e lenti a contatto • di arto • acustiche (migliore collaborazione; segnalare in SO se non rimosse) • Biancheria (se il pz non torna allo stesso letto dopo l’intervento) Rimozione sempre Rischi potenziali

40. Effetti personali - II • Quando rimuoverli: • al momento della premedicazione, al più tardi • A chi consegnarli: • direttamente ai parenti, da parte del paziente stesso • all’OS che segue la PPO, che li consegnerà ai familiari designati dal paziente Scheda Custodia Valori e Documenti Cartella Infermieristica