570 likes | 1.34k Views
De tintelende voet Diabetische neuropathie. Frederik Vanhee Neuroloog AZ Groeninge. Overzicht. Wat is neuropathie? Hoe presenteert zich dit bij mensen met diabetes Diagnose Behandeling. Neuropathie. = Aantasting van het « perifeer zenuwstelsel » Centraal zenuwstelsel: Hersenen
E N D
De tintelende voetDiabetische neuropathie Frederik Vanhee Neuroloog AZ Groeninge
Overzicht • Wat is neuropathie? • Hoe presenteert zich dit bij mensen met diabetes • Diagnose • Behandeling
Neuropathie = Aantasting van het « perifeer zenuwstelsel » • Centraal zenuwstelsel: • Hersenen • Ruggemerg • Perifeer zenuwstelsel: • Zenuwwortels • Zenuwbanen in arm, been, romp,gelaat…: • Motore zenuwen • Sensore zenuwen • Autonome zenuwen
Neuropathie • Zenuwwortel: • Is rechtstreekse aftakking van het ruggemerg en splitst zich verder op in andere aparte zenuwen die de doelorganen bezenuwen (spieren, gevoelslichaampjes, bloedvaten…) • Zo aangetast geeft hij typische pijn (uitstraling) al dan niet gepaard gaand met verlamming (voorbeeld: Hernia) • Zenuwbanen in arm, been, romp, gelaat… • Motore zenuwen: vervoeren commando’s vanuit hersenen en ruggemerg naar de spieren • Sensore zenuwen: vervoeren gevoelsinformatie (pijn, temperatuur, trillingen, aanraking…) vanuit de huid, gewrichten, spieren… naar ruggemerg en hersenen toe • Autonome zenuwen: vervoeren informatie van hersenen en ruggemerg naar verschillende organen om hun normale functie mogelijk te maken. • Vb: regeling van hartslag, bloeddruk, pols, zweten…
Neuropathie bij diabetes • Is wellicht de meest frequente complicatie van diabetes • Ergens in het verloop van de ziekte zullen 50% van de patiënten neuropathie ontwikkelen • Brengt aanzienlijke problemen met zich mee: • Infecties aan de onderste ledematen • Ulcera • Gewrichtsproblemen • Verlies aan kracht in de voetspiertjes • Pijn, tintelingen, rusteloze benen… • Soms evenwichtsproblemen en valpartijen
Neuropathie bij diabetes Voornaamste types zenuwontsteking: • Symmetrische polyneuropathie • Autonome neuropathie • Polyradiculopathie • Mononeuropathie • Small fiber neuropathie
Neuropathie bij diabetes • Symmetrische polyneuropathie • Meest voorkomende vorm • Geeft vooral sensibele stoornissen zoals tintelingen, slapend gevoel, pijn, verlies van temperatuursgevoeligheid… • Bij ernstige aantasting van de gevoelsbanen kunnen er evenwichtsproblemen ontstaan, worden kleine wondjes minder goed gevoeld, ontstaan gewrichtsafwijkingen • Meestal enkel in de benen • Verdeeld volgens kousenband patroon
Neuropathie bij diabetes • Autonome neuropathie • Tast de autonome zenuwbanen aan • Vrij frequent maar niet steeds herkend Meest voorkomende symptomen: • Tachycardie in rust • Orthostatische hypotensie en flauwvallen zonder duidelijke reden • Hoger risico thrombose en nierproblemen • Oedemen, droge huid, weinig of overmatig zweten • …
Neuropathie bij diabetes • Polyradiculopathie • Komt minder voor • Geeft pijn en wegsmelten van bepaalde spiergroepen, meestal in het bovenbeen of schouder
Neuropathie bij diabetes • Mononeuropathie • = Aantasting van één bepaalde zenuw • Door compressie of zuurstoftekort • Typische symptomen in het gebied van de aangetaste zenuw: • Pijn • Tintelingen • Voosheid/slapend gevoel • Zwelling • Verlies aan functie in de spiertjes die door die bepaalde zenuw bezenuwd worden
Neuropathie bij diabetes Carpal tunnel syndroom = voorbeeld mononeuropathie • Compressie van de N Medianus • Pijn, tintelingen en gevoelsstoornissen in het gebied van de zenuw
Neuropathie bij diabetes Oculomotorius = voorbeeld mononeuropathie • Ischemie of zuurstoftekort van de Oculomotorius zenuw • Pijn aan het aangetaste oog • Dichtklappen van het oog • Dubbelzicht door verlamming van bepaalde oogspieren
Neuropathie bij diabetes • Small fiber neuropathie: • Pijn, droge huid en verminderd zweten op de voorgrond • In tegenstelling tot de andere vormen niet met EMG te meten • Kan zeer weerspannig zijn aan behandeling
Neuropathie bij diabetes Oorzaken zenuwaantasting bij diabetes patiënten? • Bij slechte regeling van de glycemie stapelen bepaalde stoffen zich op in de zenuw waardoor de normale functie verstoord wordt en de zenuw mogelijks beschadigd wordt • Bloedvoorziening van de zenuw komt in het gedrang • De normale herstelmechanismen van de zenuw functioneren niet meer optimaal • Resulteert op de eerste plaats in aantasting van de myelinelaag rond de zenuw, meestal slechts in tweede tijd aantasting van het aantal zenuwbaantjes per zenuwbundel
Neuropathie bij diabetesDiagnose • Gekend zijn met diabetes • Vermoeden aan de hand van anamnese: • Pijn • Tintelingen • Evenwichtsproblemen • Op kussentjes lopen • Onverklaard flauwvallen • … • Het Neurologisch onderzoek • Uitmeten van de zenuw met behulp van het EMG en Geëvokeerde potentialen (vooral de SSEP)
Neuropathie bij diabetesDiagnose Klinisch neurologisch onderzoek: • Verminderd oppervlakkig gevoel (lichte aanraking of watje) • Verminderde temperatuursgevoeligheid (warm/koud voorwerp) • Testen van vibratiezin met de stemvork • Pijngevoeligheid (met plastic/metalen naald) • Testen op evenwicht met ogen open en dicht • Reflexen • Huidafwijkingen, stand gewrichten…
Neuropathie bij diabetesDiagnose SSEP bovenste/onderste ledematen: • = Geëvokeerde potentiaal • Leert ons hoe snel een prikkel over de gevoelsbanen terug naar de hersenen wordt gevoerd • Typisch gestoord bij aantasting van de gevoelsbanen bij patiënten met diabetes • Eenvoudige test en relatief pijnvrij
Neuropathie bij diabetesDiagnose EMG • Testen van de mate waarin elektrische prikkels normaal over een zenuw worden voortgeleid • Meten van de grootte van de antwoorden en van de snelheid van de zenuwgeleiding • Opsporen van discrete verlammingstekenen in de spieren • Bewijst neuropathie als ze er is behalve in het geval van een small fiber neuropathie
Neuropathie bij diabetesBehandeling Behandeling: • Preventie door goede controle van de glycemiën • Voetzorg • Behandeling van de neuropathe pijn
Neuropathie bij diabetesBehandeling Preventie • Bewezen dat intensievere insulinetherapie betere protectie geeft tegen ontwikkeling van diabetische neuropathie bij diabetes type 1 patiënten (wellicht ook bij type 2 patiënten) • Per percent stijging van de HbA1c waarden in het bloed daalt de geleidingssnelheid over de zenuw met 1.3 m/sec na acht jaar (normale waarden rond de 45m/s in de benen) • Vasculaire risicofactoren controleren (vetten, cholesterol, roken, bloeddruk…) • Beperken alcohol consumptie
Neuropathie bij diabetesBehandeling Neuropathe pijn – spontaan verdwijnen • Bij gedeelte van de patiënten met zenuwpijn verdwijnt dit spontaan binnen het jaar • Meer kans hierop als er een significante gewichtsschommeling bestond voordien • Meer kans als er een uitgesproken metabole schommeling bestond voordien • Bij patiënten bij wie diabetes nog maar pas werd vastgesteld
Neuropathie bij diabetesBehandeling Neuropathe pijn – medicamenteuze behandeling: • Eerste lijn preparaten • Tweede lijn preparaten • Locale behandelingen
Neuropathie bij diabetesBehandelingEerste lijn preparaten Tricyclische antidepressiva: • Efficiënt en goedkoop • Kan aan lagere dosis worden gegeven dan voor depressie • 3 tot 6 weken wachten op effect • Desondanks lagere dosis dan voor depressie toch nog vrij vaak bijwerkingen: • Droge mond • Sufheid • Gewichtstoename • Patiënt per patiënt dosis af te wegen en te bepalen
Neuropathie bij diabetesBehandelingEerste lijn preparaten Tricyclische antidepressiva: • Amitryptilline (Redomex): • Wij geven meestal niet meer dan 75mg per dag • Oppassen bij ouderen met hartlijden • Nortriptyllin (Anafranil)
Neuropathie bij diabetesBehandelingEerste lijn preparaten Duloxetine: • = Cymbalta • Ook uit klasse van antidepressiva • Voorzichtig opstarten wegens misselijkheid • Niet meer dan 60mg per dag
Neuropathie bij diabetesBehandelingEerste lijn preparaten Antiëpileptica • Gabapentine: • = Neurontin • Duur maar terugbetaald • Slaperigheid • Tot 3x600mg per dag
Neuropathie bij diabetesBehandelingEerste lijn preparaten Antiëpileptica • Pregabaline • = Lyrica • Duur maar terugbetaald • Slaperigheid, duizeligheid • Tot 2x150mg per dag
Neuropathie bij diabetesBehandelingTweede lijn preparaten • Carbamazepine (=Tegretol) • Lamotrigine (=Lamictal) • Minder efficiënt dan eerste keuze preparaten • Vrij veel bijwerkingen aan hogere dosissen • Venlafaxine (=Efexor) • Tramadol (=Tradonal)
Neuropathie bij diabetesBehandelingTopische preparaten Capsaïcine crème: • Werkt goed (bij 2/3 van de patiënten) in combinatie met tricyclissche antidepressiva • Wordt in een crème aangebracht • Wel moeilijk te gebruiken indien de aangetaste zone te groot is of indien er irritatie optreedt Mexilitine Lidocaïne pleisters Morfine + Gabapentine
Neuropathie bij diabetesBehandelingTopische preparaten TENS • = Transcute elektrische zenuwstimulatie • Bewezen efficiënt maar vaak ook slechts voorbijgaand effect • Best in combinatie met tricyclische middelen zoals Redomex