De tintelende voet Diabetische neuropathie

1. De tintelende voetDiabetische neuropathie Frederik Vanhee Neuroloog AZ Groeninge

2. Overzicht • Wat is neuropathie? • Hoe presenteert zich dit bij mensen met diabetes • Diagnose • Behandeling

3. Neuropathie = Aantasting van het « perifeer zenuwstelsel » • Centraal zenuwstelsel: • Hersenen • Ruggemerg • Perifeer zenuwstelsel: • Zenuwwortels • Zenuwbanen in arm, been, romp,gelaat…: • Motore zenuwen • Sensore zenuwen • Autonome zenuwen

6. Neuropathie • Zenuwwortel: • Is rechtstreekse aftakking van het ruggemerg en splitst zich verder op in andere aparte zenuwen die de doelorganen bezenuwen (spieren, gevoelslichaampjes, bloedvaten…) • Zo aangetast geeft hij typische pijn (uitstraling) al dan niet gepaard gaand met verlamming (voorbeeld: Hernia) • Zenuwbanen in arm, been, romp, gelaat… • Motore zenuwen: vervoeren commando’s vanuit hersenen en ruggemerg naar de spieren • Sensore zenuwen: vervoeren gevoelsinformatie (pijn, temperatuur, trillingen, aanraking…) vanuit de huid, gewrichten, spieren… naar ruggemerg en hersenen toe • Autonome zenuwen: vervoeren informatie van hersenen en ruggemerg naar verschillende organen om hun normale functie mogelijk te maken. • Vb: regeling van hartslag, bloeddruk, pols, zweten…

7. Neuropathie bij diabetes • Is wellicht de meest frequente complicatie van diabetes • Ergens in het verloop van de ziekte zullen 50% van de patiënten neuropathie ontwikkelen • Brengt aanzienlijke problemen met zich mee: • Infecties aan de onderste ledematen • Ulcera • Gewrichtsproblemen • Verlies aan kracht in de voetspiertjes • Pijn, tintelingen, rusteloze benen… • Soms evenwichtsproblemen en valpartijen

8. Neuropathie bij diabetes Voornaamste types zenuwontsteking: • Symmetrische polyneuropathie • Autonome neuropathie • Polyradiculopathie • Mononeuropathie • Small fiber neuropathie

11. Neuropathie bij diabetes • Symmetrische polyneuropathie • Meest voorkomende vorm • Geeft vooral sensibele stoornissen zoals tintelingen, slapend gevoel, pijn, verlies van temperatuursgevoeligheid… • Bij ernstige aantasting van de gevoelsbanen kunnen er evenwichtsproblemen ontstaan, worden kleine wondjes minder goed gevoeld, ontstaan gewrichtsafwijkingen • Meestal enkel in de benen • Verdeeld volgens kousenband patroon

13. Neuropathie bij diabetes • Autonome neuropathie • Tast de autonome zenuwbanen aan • Vrij frequent maar niet steeds herkend Meest voorkomende symptomen: • Tachycardie in rust • Orthostatische hypotensie en flauwvallen zonder duidelijke reden • Hoger risico thrombose en nierproblemen • Oedemen, droge huid, weinig of overmatig zweten • …

14. Neuropathie bij diabetes • Polyradiculopathie • Komt minder voor • Geeft pijn en wegsmelten van bepaalde spiergroepen, meestal in het bovenbeen of schouder

15. Neuropathie bij diabetes • Mononeuropathie • = Aantasting van één bepaalde zenuw • Door compressie of zuurstoftekort • Typische symptomen in het gebied van de aangetaste zenuw: • Pijn • Tintelingen • Voosheid/slapend gevoel • Zwelling • Verlies aan functie in de spiertjes die door die bepaalde zenuw bezenuwd worden

16. Neuropathie bij diabetes Carpal tunnel syndroom = voorbeeld mononeuropathie • Compressie van de N Medianus • Pijn, tintelingen en gevoelsstoornissen in het gebied van de zenuw

17. Neuropathie bij diabetes Oculomotorius = voorbeeld mononeuropathie • Ischemie of zuurstoftekort van de Oculomotorius zenuw • Pijn aan het aangetaste oog • Dichtklappen van het oog • Dubbelzicht door verlamming van bepaalde oogspieren

19. Neuropathie bij diabetes • Small fiber neuropathie: • Pijn, droge huid en verminderd zweten op de voorgrond • In tegenstelling tot de andere vormen niet met EMG te meten • Kan zeer weerspannig zijn aan behandeling

20. Neuropathie bij diabetes Oorzaken zenuwaantasting bij diabetes patiënten? • Bij slechte regeling van de glycemie stapelen bepaalde stoffen zich op in de zenuw waardoor de normale functie verstoord wordt en de zenuw mogelijks beschadigd wordt • Bloedvoorziening van de zenuw komt in het gedrang • De normale herstelmechanismen van de zenuw functioneren niet meer optimaal • Resulteert op de eerste plaats in aantasting van de myelinelaag rond de zenuw, meestal slechts in tweede tijd aantasting van het aantal zenuwbaantjes per zenuwbundel

22. Neuropathie bij diabetesDiagnose • Gekend zijn met diabetes • Vermoeden aan de hand van anamnese: • Pijn • Tintelingen • Evenwichtsproblemen • Op kussentjes lopen • Onverklaard flauwvallen • … • Het Neurologisch onderzoek • Uitmeten van de zenuw met behulp van het EMG en Geëvokeerde potentialen (vooral de SSEP)

23. Neuropathie bij diabetesDiagnose Klinisch neurologisch onderzoek: • Verminderd oppervlakkig gevoel (lichte aanraking of watje) • Verminderde temperatuursgevoeligheid (warm/koud voorwerp) • Testen van vibratiezin met de stemvork • Pijngevoeligheid (met plastic/metalen naald) • Testen op evenwicht met ogen open en dicht • Reflexen • Huidafwijkingen, stand gewrichten…

29. Neuropathie bij diabetesDiagnose SSEP bovenste/onderste ledematen: • = Geëvokeerde potentiaal • Leert ons hoe snel een prikkel over de gevoelsbanen terug naar de hersenen wordt gevoerd • Typisch gestoord bij aantasting van de gevoelsbanen bij patiënten met diabetes • Eenvoudige test en relatief pijnvrij

30. Neuropathie bij diabetesDiagnose

33. Neuropathie bij diabetesDiagnose EMG • Testen van de mate waarin elektrische prikkels normaal over een zenuw worden voortgeleid • Meten van de grootte van de antwoorden en van de snelheid van de zenuwgeleiding • Opsporen van discrete verlammingstekenen in de spieren • Bewijst neuropathie als ze er is behalve in het geval van een small fiber neuropathie

34. Neuropathie bij diabetesDiagnose

35. Neuropathie bij diabetesDiagnose

36. Neuropathie bij diabetesDiagnose

37. Neuropathie bij diabetesDiagnose

38. Neuropathie bij diabetesDiagnose

39. Neuropathie bij diabetesBehandeling Behandeling: • Preventie door goede controle van de glycemiën • Voetzorg • Behandeling van de neuropathe pijn

40. Neuropathie bij diabetesBehandeling Preventie • Bewezen dat intensievere insulinetherapie betere protectie geeft tegen ontwikkeling van diabetische neuropathie bij diabetes type 1 patiënten (wellicht ook bij type 2 patiënten) • Per percent stijging van de HbA1c waarden in het bloed daalt de geleidingssnelheid over de zenuw met 1.3 m/sec na acht jaar (normale waarden rond de 45m/s in de benen) • Vasculaire risicofactoren controleren (vetten, cholesterol, roken, bloeddruk…) • Beperken alcohol consumptie

41. Neuropathie bij diabetesBehandeling Neuropathe pijn – spontaan verdwijnen • Bij gedeelte van de patiënten met zenuwpijn verdwijnt dit spontaan binnen het jaar • Meer kans hierop als er een significante gewichtsschommeling bestond voordien • Meer kans als er een uitgesproken metabole schommeling bestond voordien • Bij patiënten bij wie diabetes nog maar pas werd vastgesteld

42. Neuropathie bij diabetesBehandeling Neuropathe pijn – medicamenteuze behandeling: • Eerste lijn preparaten • Tweede lijn preparaten • Locale behandelingen

43. Neuropathie bij diabetesBehandelingEerste lijn preparaten Tricyclische antidepressiva: • Efficiënt en goedkoop • Kan aan lagere dosis worden gegeven dan voor depressie • 3 tot 6 weken wachten op effect • Desondanks lagere dosis dan voor depressie toch nog vrij vaak bijwerkingen: • Droge mond • Sufheid • Gewichtstoename • Patiënt per patiënt dosis af te wegen en te bepalen

44. Neuropathie bij diabetesBehandelingEerste lijn preparaten Tricyclische antidepressiva: • Amitryptilline (Redomex): • Wij geven meestal niet meer dan 75mg per dag • Oppassen bij ouderen met hartlijden • Nortriptyllin (Anafranil)

45. Neuropathie bij diabetesBehandelingEerste lijn preparaten Duloxetine: • = Cymbalta • Ook uit klasse van antidepressiva • Voorzichtig opstarten wegens misselijkheid • Niet meer dan 60mg per dag

46. Neuropathie bij diabetesBehandelingEerste lijn preparaten Antiëpileptica • Gabapentine: • = Neurontin • Duur maar terugbetaald • Slaperigheid • Tot 3x600mg per dag

47. Neuropathie bij diabetesBehandelingEerste lijn preparaten Antiëpileptica • Pregabaline • = Lyrica • Duur maar terugbetaald • Slaperigheid, duizeligheid • Tot 2x150mg per dag

48. Neuropathie bij diabetesBehandelingTweede lijn preparaten • Carbamazepine (=Tegretol) • Lamotrigine (=Lamictal) • Minder efficiënt dan eerste keuze preparaten • Vrij veel bijwerkingen aan hogere dosissen • Venlafaxine (=Efexor) • Tramadol (=Tradonal)

49. Neuropathie bij diabetesBehandelingTopische preparaten Capsaïcine crème: • Werkt goed (bij 2/3 van de patiënten) in combinatie met tricyclissche antidepressiva • Wordt in een crème aangebracht • Wel moeilijk te gebruiken indien de aangetaste zone te groot is of indien er irritatie optreedt Mexilitine Lidocaïne pleisters Morfine + Gabapentine

50. Neuropathie bij diabetesBehandelingTopische preparaten TENS • = Transcute elektrische zenuwstimulatie • Bewezen efficiënt maar vaak ook slechts voorbijgaand effect • Best in combinatie met tricyclische middelen zoals Redomex