PARENTERAL BESLENME

1. PARENTERAL BESLENME Dilek MemişTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım BD

3. 1628 yılında William Harvey Son 30 yıldır kullanılmakta

4. Cerrahi ve kritik 2211 hasta TPB mortalite üzerine etkili değil Özellikle malnutrisyonlu hastalarda komplikasyon oranı daha düşük

5. Parenteral beslenme ile mortalite daha düşük, infeksiyon komplikasyonları daha yüksek

6. Hastanın beslenme gereksinimi EB ile sağlanmalı, eğer EB yapılamıyorsa PB kullanılmalı.

7. İlk 24 saat içinde EB başlanamayacak olan hastalara PB başlanabilir. Düzey B

8. Parenteral Beslenme Oral yada enteral beslenmenin mümkün olmadığı • Enteral beslenmenin tolere edilmediği • Enteral beslenmede yeterli enerjinin sağlanamadığı durumlarda parenteral beslenme gereklidir. Parenteral beslenmenin morbidite ve mortaliteyi düşürdüğü gösterilmiştir ve önemli sayıdki hasta uzun yıllardır PB ile hayatlarını devam ettirmişlerdir. Müller JM,et al. Lancet 1982;:68-71. Jensen S, et al. Med Oncol Tumor Pharmacother 1985; 2: 225-9. Grimes CJC,et al. J Am Diet Assoc 1987 N Engl J Med 1991;325:525-32. Messing B. Clin Nutr 1989;8:3-9

9. Parenteral Beslenme Hastanın malnütrisyona düşmeden yaşamını sürdürebilmesi veya malnütrisyonda ise bu durumdan kurtarılması amacıyla hasta için gerekli besin maddelerinin yeterli ölçüde ve dengeli olarak kısmen veya tamamen parenteral yolla verilmesidir

10. Parenteral Beslenme Endikasyonları • Şiddetli diyare • İnce barsak rezeksiyonu • İnce barsak motilite ve absorbsiyon bozuklukları • Radyasyon enteriti • İntestinal fistüller (Enterokolik, Enterokütan) • İnatçı öğürme ve kusmalar • Yüksek doz kemoterapi veya radyoterapi • Transplantasyon hastaları (Karaciğer, Kemik İliği) • Orta derecede veya şiddetli pankreatitler • 5-7 gün süreyle oral alamayacak katabolik hastalar • Ağır yanıklar, sepsis, travma • İltihabi barsak hastalıkları (Özellikle Crohn) • Enteral beslenme kontrendikasyonunda sayılan durumlar

11. PB Kontrendikasyonları • Enteral beslenmenin başlayacağı tahmin edilen durumlar • Enteral beslenme ile ihtiyacın >%75’nin karşılanabilmesi • Agresif nütrisyonel desteğin gerekli olmadığı prognozun kötü olduğu hastalıklar

12. TPB Tipleri 1-Periferik TPB. 800-900 mmol/L’ye kadar ozmolaritesi olan infüzyon çözeltilerinde ve 10-14 günden kısa süreyle beslenme gereksiniminde 2-Santral TPB. 10-14 günden fazla süreyle beslenme gereksiniminde

13. Santral venöz kateterler; • Subklaviyan • Juguler • Femoral • Sefalik • Bazilik • Perkütan tünelsiz • Perkütan tünelli • İmplante

14. Total Parenteral Beslenme Su Yağ Elektrolit TPB Glukoz Vitamin Eser element Protein

15. TPB BASAMAKLARI Toplam sıvı hacmini belirle Kalori gereksinimini belirle Non-protein kalori gereksinimini belirle Yağ ve karbonhidrat miktarlarını belirle Protein gereksinimini belirle Elektrolit, eser element ve vitamin gereksinimlerini belirle

16. Hiperkalorik beslenmede, hipokalorik beslenmeye göre pnömoni, infeksiyon, hiperglisemi,yoğun bakım ve hastanede kalış daha fazla

17. Parenteral Beslenmede ESPEN Klavuz-YB Hipokalorik beslenme, aşırı beslenmeye göre daha az zarar verir Kritik hastanın akut veya ilk dönemlerinde 20-25 kcal/kgVA/gün Düzey C

18. Parenteral Beslenmede ESPEN Klavuz-YB Glukoz 2- 6 g/kg/gün Derece B Hiperglisemiden kaçın Derece A Lipid 0.7-1.5 g/kg/gün Derece B Aminoasit 1.3-1.5 g/kg ideal VA/gün Derece A Günlük mikronütrientler ve eser elementler Derece C

19. Günlük total kalorinin % 30-70’ i glukoz 1g KH = 4 kcal %5-50konsantrasyonlarda glukoz Dekstroza tolerans sepsis, diabet, steroid kullanımı, vb kritik hastalarda düşüktür. 80-150 mg/dL kan glukoz düzeyi Dekstroz infüzyonu 5-6 g/kg/gün aşmamalıdır. Karbonhidrat Lyman B. J Infusion Nursing 2004;27:36-44

21. Yağ • 1gr yağ=9 kcal/g. • Günlük toplam kalorinin %30-40’ı yağ • Düşük oranda karbonhidrat alımına izin verdikleri için daha iyi glukoz kontrolu sağlarlar. • Enerji için lipidlerin oksidasyonu daha az CO2 oluşturur. • Yağda eriyen vitaminleri sağlarlar. • Soya fasulyesi, uzun zincirli trigliseritler (LCT), orta zincirli trigliseritler (MCT) karışımını içeren solusyonlar • %10-20 konsantrasyonlarda • Osmolarite: 260-380 mOsm/

22. Lipitin fazla verilmesi veya bozulmuş lipit atılımı PB ile ilişkili hiperlipideminin nedenidir. PB’yle ilişkili hiperlipidemide risk faktörleri; böbrek ve karaciğer yetmezliği, pankreatit, sepsis,hiperglisemi vb Eğer serum trigliserit düzeyleri yükselirse lipit infüzyonu kesilmeli

23. Heyland DK. TPB faydalı TPB zararlı

24. Hem cerrahi hem de YB hastalarında lipid solusyonlarının kullanımının daha yüksek komplikasyon oranına neden olduğunu savunmuştur.

25. Düşük oranda karbonhidrat alımına izin verdikleri için daha iyi glukoz kontrolu sağlarlar • Daha az hiperglisemi riski • PB başlandıktan 7 gün içinde mutlaka lipit başlanmalı • Esansiyel yağ asidi eksikliğinden kaçınılmalı

26. Protein katabolizması azaltılmalı ve protein sentezi PB ile sağlanmalıdır. Günlük enerji gereksiniminin yaklaşık %20 si AA metabolizma (fenilketonüri, vb), ve ciddi AA atılım bozukluklarında kullanılmamalı Protein gereksinimi 1,3-1,5 g/kg/gün 1 gr protein = 4 kcal Konsantrasyon: % 3,5-10 Protein gereksinimi azot bilançosunun takibi ile belirlenebilir. Protein

27. AA’ler özellikle nitrojen dengesini sağlamada kullanılır • Glutamin kullanılabilinir. • Arginin yetişkinlerde PB’de kullanılmamalı • Asetil sistein, asetil tirozin gibi N-asetil AA ‘ler alternatif olabilir. • Artmış glisin içeren AA solusyonları, DZAA ve ornitin-alfa-ketoglutaratın bütün PB alan hastalarda verilmesi gerektiğini gösteren veri yok • DZAA’ler özellikle hepatik ensefalopatide kullanılabilir.

28. TPB alan hastalarda uygun vitamin desteği sağlamak, normal hücre fonksiyon ve yenilenmesinin devamlılığı için ve doku tamiri için gereklidir. Hastalıklar sırasında hücre içi mikronütrient konsantrasyonu ciddi şekilde değişir. Mikronütrientler

29. Mikronütrient eksikliğinin sonuçları Metabolik/membranda oksidatif zarar/DNA İmmünolojik kognitif çalışma kapasitesi ÖLÜM

30. Vitamin,Elektrolit ve Eser Element Gereksinimleri Yağda Çözünen Vitaminler A 2500 U D 200-400 U E 8-15 U K 0,15-1 mg Eser Elementler Fe 1-2 g Zn 2,5-5 mg Cu 0,2-0,5 g Cr 1-10 mcg I 100-200 mcg F 1-2 mg Mn 1-3 mg Se 50-150 mcg Co 1-3 mcg Mo 01-0,2 mg Elektrolitler Na 100-200 nmol K 80-120 mmol Ca 20-30 mmol Mg 10-16 mmol P 15-40 mmol Suda Çözünen Vitaminler B1 3-50 mg B2 3-10 mg B3 40-100 mg B5 15-40 mg B6 4-100 mg B8 60-300 mcg B12 5-60 mcg C Vit 300-500 mg Folik asit 400 mcg

31. Vitamin ve eser element sağlanmasının farmasötik yönleri Elektrolitler • Klinikte en önemli sorun kalsiyum-fosfat presipitasyonudur. Bugün için bu konuda en umut verici yaklaşım, karışıma organik fosfat enjeksiyonu yapmaktır.   Vitaminler  • Vitaminler PB karışımlarının en az stabil üyesi olduklarından genel olarak karışıma en son ve hastaya uygulamadan hemen önce eklenmeleri önerilmektedir.

32. PARENTERAL BESLENMEYE BAŞLAMA ve SONLANDIRMA Hedef doza çıkarken; İlk gün: 1/4 doz 2. gün: 2/4 doz 3. gün: 3/4 doz 4. gün: tam doz EB’ye geçilip, PB kesilirken de aynı şekilde kademeli olarak azaltılır.

33. NASIL VERELİM? 1-Tek bileşenden oluşan infüzyon çözeltileri 2-Yağsız besin çözeltileri (2 odalı torba) 3-Tüm besin çözeltileri (hepsi bir arada, 3 odalı torba)

34. Karışım torbaları Xxxxxxx Eser elementler Xxxxxxx Xxxxxxx Vitaminler 3 odalı 2 odalı Aminosteril Lipid Aminoasit Glukoz Aminoasit + glukoz Lipid Hepsi bir arada Parenteral Beslenmenin Gelişimi 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

35. Tüm besin çözeltileri (hepsi bir arada) • Çoklu şişelerin kullanılması • Compounding • Üçü bir arada solüsyonlar

36. Çoklu Şişelerin Kullanımı • Karbonhidrat, amino asit ve lipit solüsyonları içeren 3-4 şişedeki solüsyonun aynı anda kullanılması • İnfüzyon yollarının, infüzyon setlerinin artmasıyla birlikte kontaminasyon riski artar. • İnfüzyon hızlarının kontrolü zorlaşmaktadır

37. Compounding Sistemi • Bu sistemde hasta için planlanmış günlük rejimde bulunması gereken tüm besinler compounding yani karıştırıcı cihaz yardımıyla tek torbada önceden karıştırılarak hazırlanmaktadır.

38. Üçü bir arada solüsyonlar • Karbonhidrat, amino asit ve lipid bileşenleri separatörlerle ayrılmış odacıklar içeren tek bir torbada bulunmaktadır. • Bu ürünler torbalar aktif hale getirildikten sonra kullanıma hazır hale gelerek hastaya uygulanabilmektedir.

39. İNFÜZYON SÜRESİ • Hastanın bir günlük gereksinimini içeren torbanın 24 saatte ve sabit hızda tüketilmesi substratların maksimum kullanılmasını sağlar.

40. Parenteral solüsyon seçimi Sıvı kısıtlanması/renal yetmezlik EVET Düşük nitrojen Yüksek kalorili solusyon HAYIR Hastanın durumu Barsak atrofisi Kemik iliği alıcısı Lökopeni Yanık Stres? Santral yol var mı? v Hayır Osmolaritesi düşük solusyonlar Evet Hayır Evet Standart 3’lü solüsyon Standart 3’lü solüsyon+glutamin

41. TPB ve OPERASYON • Operasyon sabahı TPB kesilmeli ve dekstrozlu sıvı (tercihen %10 dekstrozlu) takılmalı • Postoperatif hemodinami sağlanır sağlanmaz tekrar TPB başlanmalıdır

42. YOĞUN BAKIMDA ÖZEL SUBSTRATLARIN KULLANILMASI

43. GLUTAMİN

44. GLUTAMİN • Proliferatif hücrelerin birincil yakıtıdır • Indirek antioksidan özelliği vardır. • Birçok substratın sentezinin prekürsörüdür • Dokular arası nitrojen transportu yapar • Hücre hidrasyonunu düzenlemesinde rol alır. • Böbrekler tarafından asit –baz dengesinin düzenlenmesini sağlar • Isı şok protein ekspresyonunu artırır

45. Kaslar Akciğer Karaciğer Makrofajlar Lenfositler Enterositler Barsaklar Böbrekler Emilim Sonrası Glutamin Akışı Serbest Glutamin Havuzu

46. Glutaminin spesifik etkileri Enterositlerin enerji kaynağı, Nükleotid sentezi, ısı şok proteini artırıyor,Endotoksine karşı koruma Asit/baz dengesi, NH3 metabolizması Endotelyal hücrelerin enerji kaynağı, Endotoksine karşı koruma, Isı şok proteini artırıyor Hepatositlerde glutatyon biosentezi,amonyak metabolizması Proliferatik hücrelerin enerji kaynağı, sitokin salınımını önler, ısı şok proteini artırır, makrofaj fonksiyonunu sağlar

48. Kritik hastalarda PB başlandığında, parenteral glutamin verilmesi düşünülmeli Düzey C

49. LİPİTLER

50. Lipid solusyonlarının tarihsel gelişimi Balans profil n-6 PUFA’nın azaltılması Artırılmış metabolik destek Temel nutrisyon LCT MCT Balık yağı (+/-)Zeytinyağı 2005 Zeytinyağı Balıkyağı ilavesi 1996-1998 LCT/MCT 1984 LCT 1961, soya